麻醉深度對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響

鐘聲宏，陳永沛

（九江市第一人民醫(yī)院 麻醉科，江西 九江 332000）

手術(shù)后疼痛不僅使患者感覺不適，還會引起機(jī)體過度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致一系列系統(tǒng)功能失衡，影響術(shù)后身體恢復(fù)[1-2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者至關(guān)重要，不僅可以緩解疼痛，還能減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，防止術(shù)后免疫抑制，降低術(shù)后并發(fā)癥[3]。研究顯示[4]通過腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）可監(jiān)測麻醉深度，對術(shù)后疼痛有影響。BIS 監(jiān)測是最有效的麻醉深度監(jiān)測手段，多項(xiàng)研究表明BIS 監(jiān)測的應(yīng)用可以合理地調(diào)節(jié)術(shù)中麻醉深度，減少麻醉藥物的用量，避免麻醉過深或過淺，避免術(shù)中知曉的發(fā)生，并加速患者蘇醒[5-7]。手術(shù)期間維持BIS 40～45 可以減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥物額外需要量[8]。然而，BALDINI 等[9]的研究得出相反的結(jié)論。本研究旨在探討術(shù)中不同BIS 對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月九江市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者60 例。其中，男性14 例，女性46 例；年齡22～60 歲；體重50～80 kg；身高155～175 cm；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級。排除合并癌癥及癲癇、BMI＞35 kg/m2、嚴(yán)重心、肝、腎及凝血功能障礙、麻醉藥物過敏、精神疾病或認(rèn)知功能障礙、控制不佳的全身性疾?。ㄈ绮环€(wěn)定的糖尿病）、吸毒成癮或酗酒、慢性疼痛、任何類型的鎮(zhèn)痛治療、長時(shí)間手術(shù)＞3 h，以及腹腔鏡中轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)者。將60 例患者隨機(jī)分為兩組：低腦電雙頻指數(shù)（L-BIS=35～44）組30 例和高腦電雙頻指數(shù)（H-BIS=45～55）組30 例。所有患者知情并簽署麻醉知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，入室后開放輸液通路，常規(guī)監(jiān)測體溫、BIS、無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、二氧化 碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬 太 尼2 μg/kg，異 丙 酚2 mg/kg，順 式 阿 曲 庫 銨0.15 mg/kg，將呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg。麻醉維持：異丙酚2～3 mg/（kg·h） 和瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），間斷給予順式阿曲庫銨，兩組患者的BIS 通過異丙酚及瑞芬太尼的輸注速度控制。當(dāng)收縮壓（SBP）＞140 mmHg 時(shí)，使用硝酸甘油5～15 μg/min 靜脈泵注，若HR＞85 次/min，靜脈給予艾司洛爾5 mg?？p皮時(shí)終止麻醉。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛治療，配方為5 μg/ml 芬太尼+50 μg/ml 托烷司瓊共100 ml，輸注速度2 ml/h，追加1 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及處理

①記錄患者誘導(dǎo)前（T0）、插管時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、膽囊完全剝離時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的BIS；②記錄術(shù)中異丙酚、瑞芬太尼的用量及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的總量和例數(shù)。③記錄患者術(shù)后0、8、16 和24 h 時(shí)的VAS 評分（靜息和咳嗽時(shí)），若患者VAS＞3 分，靜脈給予地佐辛5 mg；④記錄患者術(shù)后0、8、16 和24 h 時(shí)的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）管理指南評分，按WHO 標(biāo)準(zhǔn)（0 分：無惡心嘔吐；1 分：輕度惡心嘔吐；2 分：明顯惡心嘔吐；3 分：嚴(yán)重惡心嘔吐），若PONV 評分＞1，靜脈給予托烷司瓊5 mg 進(jìn)行治療；⑤評價(jià)患者的總體滿意度（0～10 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（n =30）

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS 比較

①兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的BIS 有差異（F= 9 628.086，P=0.000）；②兩組間BIS有差異（F= 519.404，P=0.000）；③兩組BIS 變化趨勢有差異（F= 159.589，P=0.000）。見表2和圖1。

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較

2.3.1 兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分比較 ①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分有差異（F=299.009，P=0.000）；②兩組間VAS 評分有差異（F=87.145，P=0.000）；L-BIS組的VAS 評分較低，疼痛強(qiáng)度低于H-BIS組；③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=4.794，P= 0.005）。見表3和圖2。

2.3.2 兩組患者咳嗽時(shí)VAS 評分比較 ①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分有差異（F=509.309，P=0.000）；②兩組間VAS 評分有差異（F=70.366，P=0.000），L-BIS組的VAS 評分較低，疼痛強(qiáng)度低于H-BIS組；③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=10.164，P=0.000）。見表4和圖3。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS 比較（n =30，±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS 比較（n =30，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 L-BIS組 97.67±1.67 38.73±1.63 38.23±2.69 39.10±2.01 39.30±1.91 H-BIS組 96.70±1.53 51.57±2.25 50.83±1.80 51.40±2.37 50.30±2.63

圖1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS 的變化趨勢

2.4 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥物用量比較

L-BIS組中需要地佐辛藥物的患者例數(shù)（12 例）低于H-BIS組（18 例）（P＜0.05），H-BIS組患者的額外鎮(zhèn)痛需求高于L-BIS組（P＜0.05）。兩組術(shù)中異丙酚與瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表3 兩組患者靜息時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（n =30，±s）

表3 兩組患者靜息時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（n =30，±s）

組別 0 h 8 h 16 h 24 h L-BIS組 4.08±0.7 2.54±0.6 1.46±0.5 1.12±0.3 H-BIS組 5.17±0.8 3.81±0.7 2.40±0.5 1.71±0.4

圖2 兩組患者靜息時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分變化趨勢

表4 兩組患者咳嗽時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（n =30，±s）

表4 兩組患者咳嗽時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較（n =30，±s）

組別 0 h 8 h 16 h 24 h L-BIS組 5.61±0.9 3.72±0.7 2.23±0.6 1.72±0.5 H-BIS組 7.44±0.9 5.11±0.7 3.20±0.7 2.38±0.6

圖3 兩組患者咳嗽時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分變化趨勢

表5 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥物用量比較（n =30，mg，±s）

表5 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥物用量比較（n =30，mg，±s）

組別 地佐辛 異丙酚 瑞芬太尼 追加芬太尼L-BIS組 5.00±0.00 608.56±273.46 967.35±476.28 27.91±16.97 H-BIS組5.00±0.00 601.28±337.34 715.82±689.54 48.86±25.93 χ2/ t 值 8.148 1.656 0.435 2.549 P 值 0.004 0.103 0.665 0.013

2.5 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、惡心嘔吐發(fā)生率及滿意度情況比較

2.5.1 兩組患者PONV 評分比較 ①不同時(shí)間點(diǎn)的PONV 評分無差異（F=0.109，P=0.955）；②兩組間的PONV 評分有差異（F=6.983，P=0.011），與H-BIS組比較，L-BIS組的PONV 評分較低，并且L-BIS組的惡心嘔吐發(fā)生率H-BIS組比較，L-BIS組[2/30（6.7%）]低于H-BIS組[9/30（30.0%）]（χ2=5.455，P=0.020）；③兩組PONV 評分變化趨勢無差異（F= 0.033，P=0.992）。見表6。

2.5.2 兩組患者術(shù)后滿意度評分比較術(shù)后24 h 兩組患者的滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.331，P=0.023），L-BIS組（6.8±3.1）分高于H-BIS組（5.9±3.6）分。

表6 兩組患者不時(shí)間點(diǎn)PONV 評分比較（n =30，±s）

表6 兩組患者不時(shí)間點(diǎn)PONV 評分比較（n =30，±s）

組別 0 h 8 h 16 h 24 h L-BIS組 0.28±0.15 0.21±0.15 0.23±0.19 0.25±0.18 H-BIS組 0.35±0.19 0.32±0.21 0.30±0.13 0.36±0.12

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛主要由內(nèi)臟痛、腹壁切口痛及右肩部痛3 部分組成。疼痛的原因和機(jī)制多種多樣，可能與氣腹的建立、化學(xué)刺激、腹壁切口損傷等有關(guān)[10]。術(shù)后疼痛不僅影響患者的心理和生理，還會增加術(shù)后并發(fā)癥，影響身體恢復(fù)，對LC 的疼痛管理策略包括超前鎮(zhèn)痛、TAP 神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛手段，最新研究表明，術(shù)中足夠的麻醉深度可以緩解術(shù)后疼痛[8，11]。

增加麻醉深度能緩解術(shù)后疼痛的機(jī)制尚不清楚，有研究推測可能是較深的麻醉能部分中止有害刺激，從而影響術(shù)后疼痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛需求[4]。本研究顯示，在術(shù)中保持L-BIS 麻醉深度比H-BIS 更好地控制術(shù)后疼痛，并在休息和咳嗽時(shí)提供更好的鎮(zhèn)痛效果，惡心嘔吐發(fā)生率減少，患者術(shù)后整體滿意度提高。有研究表明[12]，兩組全麻患者分別在BIS 40～45 和BIS 45～60 下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在L-BIS組術(shù)后前8 h，疼痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛需求降低，而且FAIZ 等[11]研究顯示L-BIS組患者術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物需求降低，惡心嘔吐率降低。HENNEBERG 等[4]研究發(fā)現(xiàn)H-BIS組患者術(shù)后需要更多額外鎮(zhèn)痛，與本研究結(jié)果相似。然而，在BALDINI 等[9]研究中，術(shù)中BIS 25 和BIS 50 比較，兩組患者術(shù)后疼痛評分與阿片類藥物需求無差異，并且兩組皮質(zhì)醇，葡萄糖及乳酸水平也無差異。該研究結(jié)果的差異性可能跟樣本量、疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)種類有關(guān)。

麻醉深度的控制取決于術(shù)中所用的藥物及使用劑量，有研究表明，異丙酚與異氟醚麻醉比較，可減輕術(shù)后疼痛程度并減少嗎啡用量，異丙酚可能具有一定的鎮(zhèn)痛作用[13]。另一項(xiàng)研究也顯示，亞催眠劑量的異丙酚也能使術(shù)后疼痛緩解[14]。本研究中，兩組患者術(shù)中使用麻醉藥相同，藥物總量無差異，所以可以明確是麻醉深度的增加使術(shù)后疼痛減輕。

值得關(guān)注的是麻醉深度似乎與患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后具有相關(guān)性。近年來多篇綜述總結(jié)關(guān)于麻醉深度對手術(shù)患者臨床預(yù)后影響的報(bào)道，顯示麻醉深度監(jiān)測對患者長期預(yù)后的影響尚存在爭議，需進(jìn)一步研究[15-16]。另外，麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙也有相關(guān)性，岳芳等[17]一項(xiàng)Meta 分析顯示，麻醉深度對術(shù)后認(rèn)識功能障礙的影響也存在爭議，文中檢索的相關(guān)文獻(xiàn)顯示術(shù)中BIS 維持30～40 可降低術(shù)后認(rèn)識功能障礙的發(fā)生率，但另一部分文獻(xiàn)則提出BIS 值維持40～50 并不明顯降低術(shù)后認(rèn)識功能障礙的發(fā)生率。在另一項(xiàng)研究中，對3組患者術(shù)中的BIS 值分別設(shè)定在30～40，40～50 和50～60 評估其術(shù)后認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，用異丙酚和瑞芬太尼的全身麻醉控制BIS 值30～40對術(shù)后認(rèn)知功能影響不大[18]。

綜上所述，全身麻醉維持足夠的麻醉深度可以減少術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥的需求，降低惡心嘔吐，提高整體滿意度。