部分國(guó)家及地區(qū)社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入現(xiàn)狀及啟示

陳珉惺，許鐵峰，宋 捷，彭 穎，王月強(qiáng)，謝春艷，王常穎，陳 多，何 達(dá)，金春林

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200031;2.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318)

隨著我國(guó)一系列社會(huì)辦醫(yī)政策的出臺(tái)，彰顯政府對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)營(yíng)商環(huán)境、準(zhǔn)入運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展方面的重視，為與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同一起跑線競(jìng)爭(zhēng)提供了公平的政策保障。然而我國(guó)整體社會(huì)辦醫(yī)呈“小微型”的發(fā)展特點(diǎn)，規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以進(jìn)入市場(chǎng)，可見在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)仍有較多瓶頸。本文通過(guò)對(duì)英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展現(xiàn)狀和準(zhǔn)入制度進(jìn)行梳理，為完善社會(huì)辦醫(yī)政策提供借鑒。

1 我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 非公立醫(yī)院發(fā)展快，但以“小微型”為主

截至2016年底，全國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)44.1萬(wàn)所，占全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的44.8%;其中非公立醫(yī)院1.6萬(wàn)所，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的56.4% (2008年占比為27.4%);非公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)42.2萬(wàn)所，占全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的45.8% (2008年占比為51.5%)。社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的類型中，56.5%為非公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部，39.7%為非公立診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站，其余僅3.7%為非公立醫(yī)院，雖然非公立醫(yī)院發(fā)展加快，但總體發(fā)展格局仍呈現(xiàn)出“小微型”的設(shè)置特點(diǎn)。從辦醫(yī)領(lǐng)域分析，仍主要集中于美容、整形外科、婦產(chǎn) (科)、口腔等技術(shù)含量相對(duì)較低或營(yíng)利空間相對(duì)較大領(lǐng)域，醫(yī)療水平較高、床位規(guī)模較大的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍較缺乏［1］。

非公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)除了機(jī)構(gòu)總量的增加，其服務(wù)能力也在提高。2016年非公立醫(yī)院床位數(shù)達(dá)123.4萬(wàn)張，占所有醫(yī)院床位數(shù)的21.7%(2010年占比為11.0%)，非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為3.8萬(wàn)張，占所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的2.7% (2010年占比為3.2%)。非公立醫(yī)院診療人次數(shù)為4.2億人次，占所有醫(yī)院診療人次的12.9%，比2010年提高了4個(gè)百分點(diǎn);非公立醫(yī)院入院人數(shù)為0.2億人次，占所有醫(yī)院的15.8%，2010年僅占比8.4%［2］，見圖1、圖2。

圖1 2010-2016年非公立醫(yī)院診療人次占比情況

圖2 2010-2016年非公立醫(yī)院入院人數(shù)占比情況

1.2 社會(huì)辦醫(yī)影響因素

我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)在各類政策利好驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院數(shù)量和服務(wù)能力都得到了提升，然而卻呈現(xiàn)出“小微型”的發(fā)展模式，以小規(guī)模的診所、門診部為主，醫(yī)療水平較高和床位規(guī)模較大的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)仍難以進(jìn)入市場(chǎng)。既往文獻(xiàn)研究顯示，社會(huì)辦醫(yī)在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)存在較多障礙，主要集中于：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的設(shè)立地點(diǎn)、數(shù)量、規(guī)模等過(guò)度限制或缺乏明確引導(dǎo)，大型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員等醫(yī)療資源的配置和引入限制，準(zhǔn)入門檻設(shè)立過(guò)高及相關(guān)審批環(huán)節(jié)不完善，具體審批流程復(fù)雜，以及監(jiān)管不力等［3-5］。

2 部分國(guó)家和地區(qū)社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入現(xiàn)狀

社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系中廣泛存在，并與其他類型機(jī)構(gòu)共同組成多層次的服務(wù)體系，以此來(lái)滿足居民的醫(yī)療服務(wù)多樣化需求。

2.1 英國(guó)

英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)由獨(dú)立開業(yè)的全科醫(yī)生提供。全科醫(yī)生或自辦診所，或合伙辦診所，主導(dǎo)診所的收入分配和招工用人的權(quán)限。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系 (National Health Service，NHS)通過(guò)合同簽約方式購(gòu)買其初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。英國(guó)全科醫(yī)生是享譽(yù)全球保障健康的“守門人”，承擔(dān)著英國(guó)90%的基本醫(yī)療服務(wù)和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)［6］。而NHS醫(yī)院服務(wù)體系還是以公立醫(yī)院服務(wù)為主，公立醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，私立醫(yī)院數(shù)量非常少，近年來(lái)才開始引入非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。英國(guó)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括私立醫(yī)療機(jī)構(gòu) (包括營(yíng)利與非營(yíng)利)、社會(huì)慈善及志愿者服務(wù)組織等。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是NHS的合作對(duì)象，《英格蘭NHS憲章》中提出，需以廣大民眾的健康利益為首位，NHS主導(dǎo)或與其他機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行跨組織的提供服務(wù)。NHS是一個(gè)包含多個(gè)組織和服務(wù)的綜合體系，NHS致力與各地方當(dāng)局和其它私人、公共和第三方組織合作，以促進(jìn)人們身心健康的改善［7］。

英國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的準(zhǔn)入與監(jiān)管的兩大負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)是服務(wù)質(zhì)量委員會(huì) (Care Quality Commission，CQC)和獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu) (Monitor)。CQC負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，對(duì)所有衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，目的是保障醫(yī)療安全，改善服務(wù)質(zhì)量;高效利用衛(wèi)生資源，提高服務(wù)效率;鼓勵(lì)病人參與，改善病人體驗(yàn)，維護(hù)服務(wù)利用者的利益，促進(jìn)健康。Monitor主要負(fù)責(zé)資金和財(cái)務(wù)監(jiān)管，其職責(zé)包括：NHS基金信托、社會(huì)及私立機(jī)構(gòu)的審批、準(zhǔn)入和監(jiān)管，制定醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)則，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的充分、公平競(jìng)爭(zhēng)，制定和調(diào)節(jié)醫(yī)療價(jià)格 (tariff)，管理NHS醫(yī)院基金信托的兼并重組，確保NHS基金信托機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)行、財(cái)務(wù)收支平衡及可持續(xù)發(fā)展。合法的NHS醫(yī)療服務(wù)提供者必須同時(shí)在CQC和Monitor進(jìn)行注冊(cè)，若不能提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)或財(cái)務(wù)狀況不能保證機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)，CQC或Monitor均有權(quán)予以警告或經(jīng)濟(jì)處罰［8］。此外，行業(yè)協(xié)會(huì)也積極參與幫助、監(jiān)督NHS的績(jī)效運(yùn)行和臨床質(zhì)量，如全科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、護(hù)理及助產(chǎn)師協(xié)會(huì)、健康與保健專業(yè)委員會(huì)等。

2.2 日本

日本全國(guó)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保障體系，因此政府在國(guó)家衛(wèi)生體系建設(shè)中起著主導(dǎo)作用，其職能涵蓋了從宏觀層面的國(guó)家衛(wèi)生制度建立到微觀層面的具體醫(yī)療保險(xiǎn)以及衛(wèi)生服務(wù)提供等管理監(jiān)督工作。日本醫(yī)療服務(wù)提供體系以公私并存為主，且私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中居于主體地位［9］。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)歸屬可將日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致分為國(guó)立、公立和私立三類，而社會(huì)辦醫(yī)即是指其中的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)又可進(jìn)一步分為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)［10］。根據(jù)厚生勞動(dòng)省最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，2014年日本私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)到17.1萬(wàn)家，占日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的96.32%，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)占日本床位總數(shù)的70.67%，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次數(shù)占到日本總就診人次數(shù)的89.47%［11］。

根據(jù)日本《醫(yī)療法》第六章醫(yī)療法人第一節(jié)通則中的定義，為經(jīng)營(yíng)醫(yī)院、配備有專職醫(yī)生或牙醫(yī)等的診所或老年人照護(hù)保健設(shè)施而活動(dòng)的社團(tuán)或財(cái)團(tuán)(基金會(huì))，按照此法律規(guī)定，可將其認(rèn)定為法人機(jī)構(gòu)，被稱為醫(yī)療法人。其后第44條中規(guī)定醫(yī)療法人在經(jīng)過(guò)都道府縣知事認(rèn)可后，方能設(shè)立［12］。第45條明確了都道府縣知事在審批認(rèn)可申請(qǐng)時(shí)，需要知事對(duì)該醫(yī)療法人資產(chǎn)及相關(guān)法律要求條件進(jìn)行審查后，再?zèng)Q定是否認(rèn)可，同時(shí)還需要聽取都道府縣醫(yī)療審議會(huì)的相關(guān)意見。在經(jīng)過(guò)醫(yī)療法人主要機(jī)構(gòu)所在地知事認(rèn)可、依照政令進(jìn)行登記后，醫(yī)療法人即正式成立。成立時(shí)需要按照法律要求制作財(cái)產(chǎn)目錄，并須備案于主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中［13］。

此外，根據(jù)《醫(yī)療法》43條內(nèi)容，醫(yī)療法人在進(jìn)行設(shè)立、新開設(shè)附屬機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)、變更其他登記事項(xiàng)、解散、合并、清算人就任以及變更和終結(jié)等各種情況下，必須按照政令規(guī)定進(jìn)行登記。

2.3 德國(guó)

德國(guó)的醫(yī)院分為公立醫(yī)院和私營(yíng)醫(yī)院。其中私營(yíng)醫(yī)院分為私立非營(yíng)利醫(yī)院和私立營(yíng)利醫(yī)院。公立醫(yī)院由政府投資直接管理或由大學(xué)代管;非營(yíng)利醫(yī)院通常由教會(huì)或慈善機(jī)構(gòu)設(shè)立并管理;德國(guó)私立醫(yī)院也有政府投資建立的情況，然后委托給私人機(jī)構(gòu)(如私人股東、私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)經(jīng)營(yíng)［14］。德國(guó)已經(jīng)形成完善的政府與市場(chǎng)結(jié)合型醫(yī)療管制模式，即是一方面適當(dāng)鼓勵(lì)私立醫(yī)院的發(fā)展，一方面對(duì)其進(jìn)行一定程度的管制，采取靈活的管理政策。目前，私立醫(yī)院在德國(guó)占到所有醫(yī)院的七成，公立醫(yī)院數(shù)占38.9%(其病床數(shù)占全國(guó)總病床數(shù)的54%);私立醫(yī)院中非營(yíng)利性醫(yī)院占40.4% (其病床數(shù)占總床位數(shù)的38%);營(yíng)利性醫(yī)院占20.7% (其病床數(shù)占總床位數(shù)的 8%)［10］。

德國(guó)雖鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，任何人都可以在德國(guó)開辦醫(yī)院，但審批嚴(yán)格。根據(jù)德國(guó)《行業(yè)條例》第30條規(guī)定，在德國(guó)任何人包括外國(guó)人士均可開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，前提是必須獲得官方許可，市場(chǎng)準(zhǔn)入事務(wù)由各聯(lián)邦州主管部門審批。德國(guó)社會(huì)辦醫(yī)主要需要兩方面考慮：

(1)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。德國(guó)各聯(lián)邦根據(jù)自身的醫(yī)療服務(wù)需求制定相應(yīng)的“醫(yī)院計(jì)劃”，凡進(jìn)入該計(jì)劃的醫(yī)院可申請(qǐng)一定量的投資促進(jìn)資金用于購(gòu)置必要的設(shè)備和裝備;若與醫(yī)院計(jì)劃相抵觸，則投資方案不會(huì)被州主管機(jī)構(gòu)接受。此外，只有進(jìn)入“計(jì)劃醫(yī)院”的范圍，才可以接受參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的患者就醫(yī)。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)政法》規(guī)定，投資商提交的投資方案必須為相關(guān)聯(lián)邦州所接受。地方政府負(fù)責(zé)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)聯(lián)邦《醫(yī)院籌資法》規(guī)定，全國(guó)每個(gè)地區(qū)都要制定本地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，明確醫(yī)院服務(wù)發(fā)展的優(yōu)先順序。因此，各地根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求狀況和政治意愿將本地區(qū)所有的醫(yī)院納入到地區(qū)發(fā)展規(guī)劃中。而且根據(jù)需求狀況規(guī)劃，還列出專科發(fā)展計(jì)劃，甚至包括了不同專科的具體床位數(shù)量。因?yàn)檎文繕?biāo)的不同，各地的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的要求、對(duì)醫(yī)院發(fā)展的投資都不盡相同。

(2)符合相關(guān)法律要求。德國(guó)對(duì)私營(yíng)醫(yī)院的定義來(lái)源于《營(yíng)業(yè)法》第三十條，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)包括：創(chuàng)辦人作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者，是否對(duì)醫(yī)院的指導(dǎo)及運(yùn)行具有充分的能力;建筑物作為醫(yī)院是否符合標(biāo)準(zhǔn);其他方面是否完善等。與國(guó)內(nèi)對(duì)私營(yíng)醫(yī)院的理解不同，德國(guó)政府也對(duì)私營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行投資。根據(jù)《德國(guó)醫(yī)院融資法》規(guī)定，投資商提交的投資方案必須為相關(guān)州所接受。根據(jù)《德國(guó)工商業(yè)管理?xiàng)l例》，私營(yíng)醫(yī)院必須持有官方許可才能營(yíng)業(yè)。

2.4 美國(guó)

美國(guó)各州政府有相對(duì)獨(dú)立的立法、執(zhí)法和司法體系，其中包括對(duì)州內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生體系的管理作出規(guī)范，聯(lián)邦政府只提供政策和技術(shù)指導(dǎo)，以及對(duì)部分衛(wèi)生項(xiàng)目提供一定的經(jīng)費(fèi)支持。各州之間在衛(wèi)生服務(wù)管理、提供和保障方面存在著一定的差異。

美國(guó)醫(yī)院主要包括公立醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院和私立非營(yíng)利性醫(yī)院。其中私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供方面占主導(dǎo)地位，具有市場(chǎng)化和自由競(jìng)爭(zhēng)的特點(diǎn)。部分人群的衛(wèi)生保健和特殊疾病的預(yù)防治療是由政府提供，但其中主要服務(wù)者為私人醫(yī)生［15］。根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) (American Hospital Association，AHA)的調(diào)查，截至2015年全美共有醫(yī)院5187家，其中私立醫(yī)院3964家，占69.7%;公立醫(yī)院1223家，1010家為州和當(dāng)?shù)卣鶎伲?13家為聯(lián)邦政府所屬 (其中包括所有軍隊(duì)醫(yī)院)。私立醫(yī)院中，非營(yíng)利性醫(yī)院2904家，營(yíng)利性醫(yī)院1060家。此外，還包括少量精神病醫(yī)院、長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)院，以及監(jiān)獄醫(yī)院和校醫(yī)務(wù)室等不面向全體公眾開放的醫(yī)療機(jī)構(gòu)［16］。

美國(guó)聯(lián)邦政府授權(quán)州政府制定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制和審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可執(zhí)照的發(fā)放。作為一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，美國(guó)憲法保護(hù)州社會(huì)事務(wù)方面的自主權(quán)，州必須制定一個(gè)關(guān)于醫(yī)院開業(yè)執(zhí)照的法律，但在具體規(guī)定上可有較大的自主權(quán)限。州政府可依據(jù)設(shè)備、人力、場(chǎng)地、安全性等方面的有關(guān)規(guī)定來(lái)審查每一家申請(qǐng)開業(yè)的醫(yī)院，并決定是否對(duì)其頒發(fā)執(zhí)照;除此之外，還有權(quán)關(guān)閉不合格的醫(yī)院。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)都參與負(fù)責(zé)長(zhǎng)期監(jiān)控和定期檢查醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。以北卡羅來(lái)納州和伊利諾伊州為例。

(1)北卡羅來(lái)納州 (North Carolina)制定了州醫(yī)院許可法案 (Hospital Licensure Act)，其目的在于制定醫(yī)院許可要求，以促進(jìn)公共健康、安全和福利，以及為醫(yī)院的患者提供發(fā)展、建設(shè)和執(zhí)行服務(wù)及治療的基本標(biāo)準(zhǔn)［17］。根據(jù)醫(yī)院許可法案的規(guī)定，許可申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照北卡羅來(lái)納州健康與人類服務(wù)部的要求(North Carolina Department of Health and Human Services)，以表格形式提交相關(guān)信息。在收到申請(qǐng)后，符合該法案和北卡羅來(lái)納州醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)(North Carolina Medical Care Commission)規(guī)定的，由州健康與人類服務(wù)部頒發(fā)許可執(zhí)照。州醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院、濟(jì)貧院、獨(dú)立的門診手術(shù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、家庭健康機(jī)構(gòu)、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理院及成人護(hù)理機(jī)構(gòu)等的許可和運(yùn)營(yíng)進(jìn)行規(guī)定;制定救護(hù)和急診醫(yī)療服務(wù)人員的規(guī)范。除由州健康與人類服務(wù)部出具的書面批準(zhǔn)外，醫(yī)院執(zhí)照不得轉(zhuǎn)移或分配。許可執(zhí)照必須指明住院床位數(shù)量及種類、手術(shù)室數(shù)量和胃腸內(nèi)窺鏡檢查室的數(shù)量。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將執(zhí)照在公眾可及的持牌場(chǎng)所進(jìn)行張貼。若任意個(gè)人在無(wú)許可的情況下建立、開展、管理或運(yùn)營(yíng)任何醫(yī)院的話，即視為違法。

(2)伊利諾伊州 (Illinois)根據(jù)伊利諾伊州醫(yī)院許可法案 (Hospital Licensure Act)，在頒發(fā)許可執(zhí)照之前，州健康與人類服務(wù)部應(yīng)當(dāng)對(duì)設(shè)施進(jìn)行檢查，并要求設(shè)施符合所有醫(yī)院建立的相關(guān)規(guī)定［18］。州健康與人類服務(wù)部頒發(fā)許可的醫(yī)院建筑應(yīng)當(dāng)屬于已取得執(zhí)照的醫(yī)院或由該家醫(yī)院使用;并按照醫(yī)療服務(wù)法案 (Alternative Health Care Delivery Act)、流動(dòng)外科病房治療中心法案 (Ambulatory Surgical Treatment Center Act)、急診醫(yī)療服務(wù)體系法案 (Emergency Medical Services)等具體要求，設(shè)置術(shù)后恢復(fù)照護(hù)中心、流動(dòng)外科治療中心、獨(dú)立式急救中心等不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向州健康與人類服務(wù)部提交一份整體規(guī)劃，對(duì)每幢建筑或每項(xiàng)設(shè)施的操作、及其提供的服務(wù)進(jìn)行描述，以及共同服務(wù)及操作如何在不同的地點(diǎn)協(xié)同使用。州健康與人類服務(wù)部應(yīng)當(dāng)審閱規(guī)劃，以及授權(quán)免除特殊建筑或設(shè)施遵守醫(yī)院許可要求的權(quán)利，包括急救服務(wù)的要求，以及提供此建筑或設(shè)施在提供服務(wù)和操作時(shí)不會(huì)危及公共健康、安全與福利的證明文件。

2.5 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)

按照權(quán)屬劃分，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要可分為公立、私立兩類。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括“衛(wèi)生福利部”“教育部”“國(guó)防部”和“國(guó)軍退除役官兵輔導(dǎo)委員會(huì)”等所屬醫(yī)院，以及直轄市、縣政府所屬醫(yī)院等。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括財(cái)團(tuán)法人和社團(tuán)法人舉辦的醫(yī)療法人，醫(yī)師設(shè)立的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，私立醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院、農(nóng)會(huì)和漁會(huì)附設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、事業(yè)單位所設(shè)醫(yī)務(wù)室等法人附設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中前三者占私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕大多數(shù)。2013年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)共有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)21,713家，其中醫(yī)院495家，包括公立醫(yī)院81家 (占16.4%)、私立醫(yī)院414家 (占83.6%);診所21,218家，其中公立444家 (占2.1%)、私立20,774家 (占97.9%);病床數(shù)159,422張，其中醫(yī)院床位數(shù)134,197張 (84.2%)，診所床位數(shù)25,225張 (15.8%)，每萬(wàn)人口床位數(shù)為68.2張。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2.4%，床位數(shù)占總床位數(shù)的28.7%;私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占97.6%，床位數(shù)占71.3%。

根據(jù)規(guī)定私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)師為申請(qǐng)人，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策主管機(jī)關(guān)公告的規(guī)模以上者，應(yīng)改以醫(yī)療法人型態(tài)設(shè)立。醫(yī)療法人的設(shè)立條件和設(shè)立程序包括：①依據(jù)《醫(yī)療法》的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人的設(shè)立、組織及管理;②設(shè)立社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由官方主管機(jī)關(guān)規(guī)定其布局、數(shù)量及規(guī)模;③醫(yī)療法人經(jīng)主管機(jī)關(guān)的許可后可以附設(shè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、精神復(fù)健機(jī)構(gòu)、關(guān)于醫(yī)學(xué)研究的機(jī)構(gòu)、老人福利院等機(jī)構(gòu);④私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主要委托第三方機(jī)構(gòu)基于醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)(Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS)建立的醫(yī)院評(píng)鑒制度進(jìn)行監(jiān)管［19］。

3 經(jīng)驗(yàn)與啟示

社會(huì)辦醫(yī)在部分國(guó)家及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)主要有兩種方式：①申請(qǐng)備案型：以社會(huì)辦醫(yī)申請(qǐng)人向相關(guān)主管機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并向其備案，即可成立 (如日本)。這種準(zhǔn)入以申請(qǐng)人的辦醫(yī)申請(qǐng)為主要程序，手續(xù)相對(duì)寬松，程序簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)便易行，有利于減少社會(huì)辦醫(yī)的時(shí)間成本。②法定許可型：以國(guó)內(nèi)的法律或法定審批機(jī)構(gòu)為主要依據(jù)，依據(jù)法定職權(quán)強(qiáng)化社會(huì)辦醫(yī)的準(zhǔn)入審批，法定許可成為社會(huì)辦醫(yī)的必要前提條件 (如德國(guó)、美國(guó)、英國(guó)等)?？傮w而言，部分國(guó)家及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的社會(huì)辦醫(yī)市場(chǎng)準(zhǔn)入有明晰的要求也較為靈活，在立法保障、規(guī)劃設(shè)置和審批監(jiān)管方面值得借鑒，見表1。

表1 部分國(guó)家及地區(qū)社會(huì)辦醫(yī)設(shè)立準(zhǔn)入規(guī)定比較

3.1 加快社會(huì)辦醫(yī)立法進(jìn)程

以上國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展都有一定的立法予以規(guī)范或保障。如英國(guó)出臺(tái)的《健康和社會(huì)保健法案 (2012年)》，德國(guó)的《德國(guó)稅收通則》《德國(guó)行業(yè)條例》，日本的《醫(yī)療法》，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的《醫(yī)療法》等。而且其社會(huì)辦醫(yī)立法規(guī)定不僅僅局限于衛(wèi)生立法，甚至還橫跨到其他部門的社會(huì)立法，可以說(shuō)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)辦醫(yī)的立法多元化，初步形成了嚴(yán)密的社會(huì)辦醫(yī)法律體系。但是，我國(guó)的社會(huì)辦醫(yī)普遍存在法律缺失，衛(wèi)生立法明顯滯后于社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展事實(shí)。社會(huì)辦醫(yī)的市場(chǎng)準(zhǔn)入需在現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、審批規(guī)范等基礎(chǔ)上，有選擇性地借鑒和參考相關(guān)國(guó)際立法經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生法律體系，開展社會(huì)辦醫(yī)的國(guó)內(nèi)立法。

3.2 引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)科學(xué)布局

對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)是否納入或受到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制約長(zhǎng)期以來(lái)各方均未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為社會(huì)辦醫(yī)設(shè)置規(guī)劃過(guò)于寬松甚至沒(méi)有規(guī)劃，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)入市場(chǎng)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過(guò)低，容易出現(xiàn)以短期獲益為目標(biāo)的經(jīng)營(yíng)模式，即在一個(gè)較短時(shí)間內(nèi)追求超高利潤(rùn)，然后迅速退出市場(chǎng)，造成公眾利益的損失。如德國(guó)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過(guò)州政府醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的機(jī)構(gòu)數(shù)量和類型也需得到臺(tái)灣地區(qū)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策主管機(jī)關(guān)的規(guī)定。也有學(xué)者認(rèn)為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是以規(guī)劃公立醫(yī)療資源為主，不占政府財(cái)政和基本醫(yī)療保障資源的社會(huì)辦醫(yī)不應(yīng)受限［20］。而實(shí)踐中，監(jiān)管體系的不完善、監(jiān)管能力和人力的不足也導(dǎo)致區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃成為社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入的“擋箭牌”。我國(guó)應(yīng)將社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的統(tǒng)籌考慮內(nèi)，科學(xué)規(guī)劃公私醫(yī)院總量和結(jié)構(gòu)比例［21］，并逐步將限制型規(guī)劃逐步轉(zhuǎn)化為引導(dǎo)型。根據(jù)不同社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)類型制定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的禁止進(jìn)入?yún)^(qū)、警示進(jìn)入?yún)^(qū)、一般進(jìn)入?yún)^(qū)、建議進(jìn)入?yún)^(qū)［22］，對(duì)其進(jìn)行明晰科學(xué)的引導(dǎo)。

3.3 加強(qiáng)事中事后有效監(jiān)管

以上國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)辦醫(yī)在立法階段就除衛(wèi)生系統(tǒng)外，聯(lián)合工商、稅務(wù)等其他部門形成全面的法律體系。與之對(duì)應(yīng)，社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的日常經(jīng)營(yíng)行為和醫(yī)療質(zhì)量也接受多元化監(jiān)管，如英國(guó)CQC、美國(guó)JCAHO。我國(guó)應(yīng)建立與“寬進(jìn)嚴(yán)管”相適應(yīng)，行政監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督并舉的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)事中、事后綜合監(jiān)管機(jī)制。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析等新型監(jiān)管手段，構(gòu)建社會(huì)辦醫(yī)的大數(shù)據(jù)綜合信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)人力、制度、資金、設(shè)備方面的標(biāo)準(zhǔn)化、預(yù)警、考核等方面同步強(qiáng)化的監(jiān)管系統(tǒng)，提高日常監(jiān)管的效率和有效性［3］。