超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌后鞘阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

黎羅三 銀含素 覃雪芳 盧廣德

(廣西河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，河池市 546300)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，婦科腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐步成為臨床主流手術(shù)，而麻醉成為影響其效果的重要因素[1]。鎮(zhèn)靜充分、麻醉徹底、肌松良好、術(shù)后蘇醒快、患者不適少的麻醉效果直接影響手術(shù)恢復(fù)程度和患者滿(mǎn)意度。以往常采用的靜脈自控鎮(zhèn)痛效果較好，但容易產(chǎn)生呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用[2]。有研究指出[3]，腹橫肌平面阻滯的阻滯平面在T10以下，而聯(lián)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可以阻滯腹壁雙側(cè)感覺(jué)傳入，對(duì)腹中線(xiàn)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)有較好的麻醉效果。本研究嘗試將超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌后鞘阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者126例，年齡18～65(46.32±12.88)歲，其中輸卵管妊娠56例，附件包塊32例，盆腔粘連38例；按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為阻滯組和對(duì)照組各63例，兩組患者疾病分布、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，符合倫理學(xué)規(guī)范。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合婦科腹腔鏡手術(shù)指征；(2)年齡18～65歲；(3)對(duì)本研究所涉及的治療藥物無(wú)過(guò)敏史，涉及方法及藥物無(wú)禁忌證；(4)對(duì)本研究所涉及治療方案的獲益及損失完全知情，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟器等嚴(yán)重疾病如腫瘤、血液病、嚴(yán)重肝腎功能不全等；(2)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療，包括其他可能影響痛閾的手術(shù)麻醉、封閉等；(3)有飲酒史；(4)合并精神類(lèi)疾病。

1.2 方法 兩組患者均行術(shù)前常規(guī)檢查，無(wú)術(shù)前用藥，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁飲清液。入手術(shù)室后均建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射芬太尼、丙泊酚、羅庫(kù)溴銨，2 min后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～45 mmHg，CO2氣腹壓控制在15 mmHg以下。麻醉維持采用TCI模式輸注丙泊酚、瑞芬太尼，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS：40～60)調(diào)整麻醉藥的輸注速度，維持麻醉深度，按需給予順阿曲庫(kù)銨維持肌松。對(duì)照組僅行腹直肌后鞘阻滯。阻滯組在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌后鞘阻滯[4]。超聲儀為索諾聲公司生產(chǎn)，型號(hào)M-Turbo，采用高頻線(xiàn)陣探頭。腹橫肌平面阻滯采用肋緣下與腋中線(xiàn)交點(diǎn)為阻滯點(diǎn)，用1%利多卡因局部麻醉后以絕緣阻滯針平面進(jìn)針并達(dá)到腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間的間隙，回抽無(wú)血、無(wú)氣以保證未刺穿血管后注入1 mL生理鹽水以分離組織，再推注15 mL 0.25%羅哌卡因，超聲下觀察藥物的擴(kuò)散情況，對(duì)側(cè)采用相同方式進(jìn)行阻滯[5]。腹直肌后鞘阻滯方法大致類(lèi)似，阻滯點(diǎn)以腹直肌外側(cè)緣進(jìn)針，到達(dá)腹直肌后鞘，確認(rèn)未刺破血管后以生理鹽水行分離后注射羅哌卡因，麻醉后確認(rèn)有無(wú)不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處置[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者芬太尼使用量、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(蘇醒時(shí)間)、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間；同時(shí)記錄兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)：在紙上畫(huà)一條橫線(xiàn)，一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；按疼痛輕重在線(xiàn)上標(biāo)記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以Excel錄入后導(dǎo)入SPSS 20.0分析結(jié)果，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 阻滯組患者的芬太尼用量少于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的芬太尼使用量、蘇醒時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較 (x±s)

2.3 VAS評(píng)分比較 術(shù)后1 h，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；阻滯組術(shù)后1 h、6 h、12 h及24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)的逐步開(kāi)展，其在婦科臨床手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，腹腔鏡婦科手術(shù)主要應(yīng)用于切除子宮、附件、卵巢等，具有高效、安全等特點(diǎn)[7]。但這一技術(shù)對(duì)麻醉和鎮(zhèn)痛效果有較高要求，需要更加完全的鎮(zhèn)痛效果、更少的術(shù)后蘇醒時(shí)間，以及平穩(wěn)的術(shù)中麻醉[8]。近年來(lái)，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸更新，超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)定位麻醉等不斷在臨床開(kāi)展，尤其將超聲與麻醉相結(jié)合是近年來(lái)的新興技術(shù)手段，這種技術(shù)具有阻滯成功率高、副作用小等特點(diǎn)[9]。其中，腹橫肌平面阻滯應(yīng)用較廣，該技術(shù)通過(guò)腹橫肌平面麻醉給藥，直接阻滯前腹壁神經(jīng)，在以前腹壁神經(jīng)區(qū)作為術(shù)區(qū)的各種手術(shù)中具有較好的應(yīng)用效果[6]。傳統(tǒng)腹橫肌平面阻滯并無(wú)可視定位，僅憑穿刺者手感，以感覺(jué)到突破感來(lái)定位為成功，其操作的單次成功率較低，可能需要多次穿刺，因此加重了患者的痛苦[10]。

而超聲引導(dǎo)穿刺針進(jìn)行阻滯時(shí)，穿刺針可隨時(shí)調(diào)整，可精準(zhǔn)到達(dá)給藥部位，有效阻滯T9～T12脊神經(jīng)，并且?guī)缀鯁未渭纯沙晒?，不僅使局部麻醉藥能準(zhǔn)確注入，且可避免絕大部分的解剖損傷。由于穿刺部位準(zhǔn)確，該方法甚至可能減少麻醉藥物的劑量[11]。復(fù)合腹直肌鞘阻滯給藥部位在腹直肌后鞘，麻醉藥物在腹直肌鞘內(nèi)擴(kuò)散，可充分阻斷T6～T8脊神經(jīng)前支，減輕內(nèi)臟神經(jīng)痛；二者聯(lián)合可加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)手術(shù)切口痛和內(nèi)臟牽拉痛的鎮(zhèn)痛效果[12]。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺的腹橫肌平面阻滯可直接使麻醉藥物作用于痛覺(jué)初級(jí)傳入纖維，同時(shí)降低交感神經(jīng)興奮性，減輕疼痛的敏感程度；麻醉藥物可通過(guò)抑制炎性因子及中性粒細(xì)胞等參與炎癥反應(yīng)，并能通過(guò)抑制炎性因子的釋放，在一定程度上發(fā)揮抗炎作用，從而緩解其對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)的刺激，減緩疼痛及不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，阻滯組芬太尼用量少于對(duì)照組(P<0.05)，阻滯組蘇醒時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，阻滯組術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌后鞘阻滯具有較強(qiáng)的靶向性及針對(duì)性，這兩種作用的加強(qiáng)可明顯提高麻醉效果，具體表現(xiàn)在降低麻醉藥物使用劑量、降低患者蘇醒時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間等方面，從而減輕麻醉藥物的副作用，減輕患者痛苦。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌后鞘阻滯可使婦科腹腔鏡手術(shù)中所使用的麻醉藥物的劑量降低，同時(shí)縮短其蘇醒時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，減輕患者痛苦。