PDCA循環(huán)在急診科住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

郭 峰，王 煜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）是目前實(shí)行的比較成熟的畢業(yè)后教育體系，也是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為醫(yī)生必須經(jīng)歷的階段。為保證規(guī)培質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)院、科室都建立了自己的質(zhì)量管理體系[1]。要想使教學(xué)質(zhì)量達(dá)標(biāo)，就需要有效的管理方法，目前有多種方法被應(yīng)用在規(guī)培管理當(dāng)中，如CQI等[2]。PDCA是plan（計(jì)劃）、do（執(zhí)行）、check（檢查）和action（修正）的首字母組合，又稱(chēng)戴明循環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來(lái)并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系。自2015年8月起，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展住院醫(yī)規(guī)培工作，為盡快提高培訓(xùn)質(zhì)量，急診科引入PDCA循環(huán)進(jìn)行住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，不斷優(yōu)化教學(xué)和管理過(guò)程，實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量持續(xù)提高，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2016年1—12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診專(zhuān)業(yè)規(guī)培住院醫(yī)和規(guī)培教師為研究對(duì)象，住院醫(yī)25人，教師21人，規(guī)培時(shí)間33個(gè)月，所有參與研究者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂教學(xué)計(jì)劃（P） 首先，制定規(guī)培基地相關(guān)制度，明確人員職責(zé)（如基地主任職責(zé)、主管主任職責(zé)、管理秘書(shū)職責(zé)、規(guī)培教師職責(zé)等）。其次，設(shè)計(jì)教學(xué)方案。教師分組：急診科涉及內(nèi)、外科各類(lèi)疾病，但規(guī)培教師專(zhuān)長(zhǎng)各不相同。根據(jù)規(guī)培教師特點(diǎn)，將其分為內(nèi)科組、外科組和急診重癥組。制訂教學(xué)計(jì)劃：急診科涉及病種復(fù)雜，病情危重。針對(duì)不同年級(jí)住院醫(yī)，對(duì)教學(xué)重點(diǎn)略做調(diào)整，如一年級(jí)注重已明確診斷的危重癥的治療；二年級(jí)主要學(xué)習(xí)危重癥的識(shí)別，培養(yǎng)診斷能力，強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)有條件下對(duì)患者做出診斷和初步處理，掌握急診治療原則等；三年級(jí)學(xué)習(xí)復(fù)雜危重癥的診治，培養(yǎng)獨(dú)立接診、處理患者的能力，提升疾病處理方案選擇能力。再次，設(shè)計(jì)規(guī)培教學(xué)活動(dòng)方案。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定[3]，每月安排4次小講課、4次教學(xué)查房、2次疑難重癥討論，根據(jù)患者情況隨時(shí)進(jìn)行人文教育和臨床操作教學(xué)，其中最重要的是教學(xué)查房[4]。

1.2.2 執(zhí)行教學(xué)計(jì)劃（D）（1）按計(jì)劃開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。急診科患者病情復(fù)雜，流動(dòng)性大，無(wú)法制訂長(zhǎng)期教學(xué)計(jì)劃，一般根據(jù)現(xiàn)有患者或大數(shù)據(jù)制訂近期教學(xué)計(jì)劃[5]。小講課側(cè)重理論教學(xué)，教學(xué)查房側(cè)重知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用，疑難重癥討論側(cè)重復(fù)雜病情下的臨床思路培養(yǎng)。（2）定期召開(kāi)規(guī)培教學(xué)會(huì)議。每周科室例會(huì)時(shí)加入規(guī)培工作相關(guān)內(nèi)容，向教師宣講規(guī)培政策，督促執(zhí)行教學(xué)方案，反饋一周教學(xué)情況。基地每季度召開(kāi)規(guī)培工作會(huì)議，對(duì)上季度工作進(jìn)行總結(jié)，制訂下季度工作計(jì)劃。（3）結(jié)合住院醫(yī)具體情況，如年級(jí)、專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷等，選擇適宜的培訓(xùn)方法和劃分教學(xué)層次，因材施教。

1.2.3 教學(xué)情況檢查（C）教學(xué)情況檢查包括對(duì)住院醫(yī)的考評(píng)和對(duì)教師的考核。對(duì)住院醫(yī)的考評(píng)包括病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查、臨床基本操作（如“四穿”）的掌握情況。目的是評(píng)估培訓(xùn)效果，達(dá)到以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合的目的。對(duì)教師的考核主要是從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)水平及教學(xué)效果等方面進(jìn)行的評(píng)價(jià)。通過(guò)教學(xué)反饋，不斷完善教學(xué)管理制度，實(shí)施相應(yīng)的教學(xué)激勵(lì)措施，全面調(diào)動(dòng)教師和住院醫(yī)積極性[6]。

1.2.4 總結(jié)及改進(jìn)（A）每季度舉行一次規(guī)培工作會(huì)議，以座談會(huì)形式進(jìn)行，教師自由發(fā)言，總結(jié)當(dāng)季度教學(xué)情況。教學(xué)中的成功經(jīng)驗(yàn)可寫(xiě)入教學(xué)方案，形成制度，供以后使用；失敗教訓(xùn)經(jīng)全體教師討論后，找到可能原因，在以后的工作中不斷改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 形成性評(píng)價(jià) 利用Mini-CEX考核問(wèn)診、查體等7個(gè)方面，總分68分；利用DOPS考核技能操作方面，主要包括適應(yīng)證掌握情況、操作過(guò)程等11項(xiàng)，共66分。兩者總分為形成性評(píng)價(jià)成績(jī)[7]。比較首次和末次形成性評(píng)價(jià)成績(jī)，分析成績(jī)與教學(xué)工作改進(jìn)的相關(guān)性。

1.3.2 出科住院醫(yī)對(duì)教師的評(píng)價(jià) 包括耐心回答問(wèn)題、指出住院醫(yī)工作的中錯(cuò)誤給予獨(dú)立處理患者機(jī)會(huì)、及時(shí)審核工作量、帶領(lǐng)參與科研課題工作、根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化教學(xué)、對(duì)指導(dǎo)教師的醫(yī)術(shù)評(píng)價(jià)、教師能做到為人師表、帶教過(guò)程中與你相處的時(shí)間、教師對(duì)規(guī)培相關(guān)制度的了解情況，共10項(xiàng)，滿(mǎn)分50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，連續(xù)性數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。對(duì)量表成績(jī)和PDCA實(shí)施時(shí)間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。采用Graph pad 7.0繪制圖表。

2 結(jié)果

2.1 首次及末次住院醫(yī)Mini-CEX和DOPS成績(jī)比較

25名住院醫(yī)均按計(jì)劃完成急診科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。Mini-CEX末次成績(jī)?yōu)椋?8.84±5.60）分，與首次考核成績(jī)相比差異有顯著性（P＜0.05）。DOPS末次考核成績(jī)?yōu)椋?6.32±6.65）分，與首次考核成績(jī)相比差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 住院醫(yī)首次及末次Mini-CEX、DOPS成績(jī)比較（±s，分）

表1 住院醫(yī)首次及末次Mini-CEX、DOPS成績(jī)比較（±s，分）

首次考核t值P Mini-CEX DOPS 38.76±3.05 40.08±4.55末次考核58.84±5.60 56.32±6.65-19.5-9.3＜0.05＜0.05

2.2 住院醫(yī)形成性評(píng)價(jià)成績(jī)與教學(xué)改進(jìn)的相關(guān)性分析

Mini-CEX成績(jī)與住院醫(yī)參加培訓(xùn)時(shí)間和PDCA循環(huán)次數(shù)呈正相關(guān)（r=0.99，r2=0.98，P＜0.01），DOPS 成績(jī)與參加培訓(xùn)時(shí)間和 PDCA循環(huán)次數(shù)呈正相關(guān)（r=0.96，r2=0.93，P＜0.01），見(jiàn)圖 1。

圖1 住院醫(yī)形成性評(píng)價(jià)成績(jī)與教學(xué)改進(jìn)的相關(guān)性

2.3 住院醫(yī)對(duì)教師的評(píng)價(jià)

隨著PDCA循環(huán)次數(shù)的增加，住院醫(yī)對(duì)教師的評(píng)價(jià)呈上升趨勢(shì)，具體見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 將PDCA循環(huán)引入規(guī)培工作可提高教學(xué)效果

研究結(jié)果顯示，將PDCA循環(huán)引入規(guī)培工作可明顯提高住院醫(yī)學(xué)習(xí)效果。自規(guī)培工作開(kāi)展以來(lái)，各項(xiàng)制度、計(jì)劃紛紛出臺(tái)，但由于工作繁多，教師對(duì)規(guī)培工作并不了解。通過(guò)每月出科考試和每季度一次的規(guī)培工作會(huì)議，許多問(wèn)題逐漸得到重視，如教學(xué)方法是否恰當(dāng)、住院醫(yī)在工作中是否能實(shí)際應(yīng)用所學(xué)知識(shí)等[8]。教師針對(duì)存在的問(wèn)題，逐步改進(jìn)，故首次和末次住院醫(yī)出科考試成績(jī)出現(xiàn)明顯差異，但這種差異也可能因住院醫(yī)規(guī)培時(shí)間的增加而形成。因規(guī)培工作的特殊性，本研究未設(shè)置對(duì)照組。

圖2 住院醫(yī)對(duì)教師評(píng)價(jià)的變化

3.2 PDCA循環(huán)需持續(xù)進(jìn)行

PDCA循環(huán)不是一次性運(yùn)動(dòng)，而是周而復(fù)始的運(yùn)動(dòng)。在一個(gè)周期中解決問(wèn)題，提高工作質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將遺留問(wèn)題放在下一個(gè)循環(huán)，循環(huán)連續(xù)不斷，使質(zhì)量持續(xù)提升。PDCA不是一種簡(jiǎn)單的反復(fù)循環(huán)，也不是同一水平的循環(huán)，每次循環(huán)都有新的目標(biāo)，這種螺旋式上升，使管理工作質(zhì)量上升到更高水平[9]。從本研究結(jié)果來(lái)看，規(guī)培工作開(kāi)展早期，住院醫(yī)考核成績(jī)提高較快，隨著時(shí)間的推移，考核成績(jī)雖有提升，但速度變慢，考慮與規(guī)培工作剛剛開(kāi)展，很多教師對(duì)具體細(xì)節(jié)還不理解有關(guān)。

3.3 PDCA循環(huán)是提高急診科規(guī)培教學(xué)質(zhì)量的有效工具

較強(qiáng)的師資力量和科學(xué)的管理方法，是教學(xué)質(zhì)量的保證。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教學(xué)就是教師對(duì)學(xué)生的單方面輸出。住院醫(yī)規(guī)培屬于畢業(yè)后教育，每名教師帶教的住院醫(yī)不超過(guò)3名，因此有充足的時(shí)間交流、互動(dòng)[10]。此外，以往教師帶教住院醫(yī)全靠感覺(jué)，沒(méi)有具體教學(xué)計(jì)劃，結(jié)合病例隨機(jī)教學(xué)，教學(xué)質(zhì)量難以保證，更談不尚“標(biāo)準(zhǔn)化”。引入PDCA循環(huán)后，教師制訂了具體的教學(xué)計(jì)劃，根據(jù)急診科特點(diǎn)有目的地選擇教學(xué)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化。如此往復(fù)循環(huán)，使教學(xué)質(zhì)量一步步提升。從住院醫(yī)對(duì)教師的評(píng)價(jià)結(jié)果變化可以看出，教師的成長(zhǎng)也是緩慢的。這也提示，PDCA循環(huán)是沒(méi)有明確時(shí)間區(qū)間的，每一階段、每一周、甚至每一次教學(xué)活動(dòng)都可以引入PDCA循環(huán)。

3.4 不足

急診科住院醫(yī)流動(dòng)性較大，每月出科住院醫(yī)人數(shù)不均，且輪轉(zhuǎn)時(shí)間不等，穩(wěn)定性欠佳，數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)性不強(qiáng)，故只做簡(jiǎn)單趨勢(shì)觀察，未做時(shí)間相關(guān)分析。

4 結(jié)論

PDCA循環(huán)是一種科學(xué)的管理理念，將其引入住院醫(yī)規(guī)培工作，取得了較好效果，值得在今后教學(xué)工作中推廣。