客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用研究

魏 芳 ，鄭為華 ，羅桂霞 ，王取南

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.淮南衛(wèi)生學(xué)校，安徽 淮南 232007）

隨著“以健康為中心”護(hù)理理念的確立，社會(huì)對(duì)護(hù)理人才的需求趨于能力化、專(zhuān)業(yè)化和多元化。職業(yè)院校作為培養(yǎng)護(hù)理人才的搖籃，對(duì)專(zhuān)業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)隨之提高[1]。為提高護(hù)生綜合能力，幫助護(hù)生實(shí)現(xiàn)從校內(nèi)學(xué)習(xí)到臨床實(shí)習(xí)零距離對(duì)接，我校在中職護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前開(kāi)設(shè)護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程，目的是使護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序指導(dǎo)實(shí)踐，規(guī)范、熟練地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技能操作，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力、溝通能力，培養(yǎng)愛(ài)傷觀念。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和病史，穩(wěn)定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情景的正常人或病人，發(fā)揮病人、評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能[2]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是1975年由英國(guó)Dundee大學(xué)的M.R.Harden首先提出的通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床能力的一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力考核評(píng)估方法[3]。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)置一系列模擬臨床情境的考站，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站，對(duì)站內(nèi)SP進(jìn)行檢查，接受站內(nèi)主考教師提問(wèn)，提出診斷結(jié)果和處理方法[3]。目前已有大量研究[4-7]證明，作為一種評(píng)價(jià)考核工具，OSCE具有全面、客觀和有效的優(yōu)勢(shì)，已成為評(píng)價(jià)護(hù)生臨床執(zhí)業(yè)能力的首選方式[8]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中將OSCE應(yīng)用于教學(xué)的報(bào)道較少。本文以O(shè)SCE為切入點(diǎn)，在發(fā)揮SP優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上將OSCE應(yīng)用于護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)，并與傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式進(jìn)行比較，探討其對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我校中職護(hù)理專(zhuān)業(yè)三年級(jí)兩個(gè)班作為研究對(duì)象，采用摸球法將1班52名護(hù)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，2班48名護(hù)生設(shè)為對(duì)照組。兩組護(hù)生人數(shù)、年齡、性別構(gòu)成等差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生基本情況比較

1.2 研究方法

由基礎(chǔ)護(hù)理教研組教師和實(shí)驗(yàn)員擔(dān)任實(shí)訓(xùn)課教師。任課教師具有本科以上學(xué)歷，實(shí)驗(yàn)員具有本科學(xué)歷。教材采用李曉松主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)實(shí)踐指導(dǎo)及習(xí)題集》，選取臨床操作頻率較高的項(xiàng)目：生命體征測(cè)量技術(shù)、胃腸減壓技術(shù)、大量不保留灌腸技術(shù)、口服給藥法、吸氧法、霧化吸入技術(shù)、靜脈輸液技術(shù)等作為教學(xué)內(nèi)容。根據(jù)授課計(jì)劃本學(xué)期實(shí)訓(xùn)課共48學(xué)時(shí)。

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法 教師講解示教—學(xué)生操作—師生共同點(diǎn)評(píng)—以小組為單位利用模擬人操作練習(xí)—教師指導(dǎo)糾正。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法（1）教學(xué)準(zhǔn)備。包括站點(diǎn)設(shè)計(jì)、病例編寫(xiě)、SP招募和培訓(xùn)、成立學(xué)習(xí)小組。①站點(diǎn)設(shè)計(jì)：以護(hù)理程序?yàn)橹骶€，包括護(hù)理評(píng)估、提出護(hù)理診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施實(shí)施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)、健康宣教6個(gè)環(huán)節(jié)。②病例編寫(xiě)：參考《護(hù)理專(zhuān)業(yè)OSCE考核指南》，編寫(xiě)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例（Nursing Standardized Cases，NSC）。內(nèi)容包括教學(xué)目標(biāo)、病例簡(jiǎn)況、SP培訓(xùn)資料、站點(diǎn)背景與任務(wù)簽、評(píng)價(jià)表、用物準(zhǔn)備6部分[4]。③SP招募：為節(jié)約經(jīng)費(fèi)、充分利用我校資源優(yōu)勢(shì)，我們面向?qū)W校退休教師招聘8～10名SP。④SP培訓(xùn)：分為兩個(gè)階段。第一階段包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和問(wèn)診、查體能力培訓(xùn)與考核。第二階段對(duì)SP進(jìn)行具體病例培訓(xùn)。⑤成立學(xué)習(xí)小組：將實(shí)驗(yàn)組52名護(hù)生分成9個(gè)學(xué)習(xí)小組。課前一周將NSC病例中的站點(diǎn)背景與任務(wù)簽發(fā)放給護(hù)生。護(hù)生查閱相關(guān)資料，通過(guò)自學(xué)和討論確定任務(wù)完成方案，組長(zhǎng)分配角色，組員練習(xí)。

（2）教學(xué)實(shí)施。OSCE分以下5個(gè)步驟：①?gòu)?fù)習(xí)：課上教師檢查護(hù)生相關(guān)理論知識(shí)掌握情況，了解學(xué)情。②講解：以護(hù)理程序?yàn)榫€索，按順序講解站點(diǎn)內(nèi)容。③情景模擬練習(xí)：結(jié)合站點(diǎn)背景布置臨床場(chǎng)景。④反饋與評(píng)價(jià)：教學(xué)結(jié)束后組織反饋。SP從人文關(guān)懷和溝通角度反饋，教師從專(zhuān)業(yè)角度評(píng)價(jià)，使錯(cuò)誤得到糾正的同時(shí)總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)。⑤反思與改進(jìn)：本站點(diǎn)教學(xué)結(jié)束后，要求護(hù)生對(duì)自身體驗(yàn)和任務(wù)完成情況進(jìn)行總結(jié)，書(shū)寫(xiě)反思日記，培養(yǎng)評(píng)判性思維能力。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）教學(xué)效果評(píng)價(jià)。教學(xué)結(jié)束后，課題組教師集體備課，結(jié)合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目組織理論考試和操作技能考核。兩組使用相同理論考試試卷，內(nèi)容緊跟全國(guó)護(hù)士資格考試熱點(diǎn)，結(jié)合2017年全國(guó)護(hù)士職業(yè)資格考試模擬試卷設(shè)置100道選擇題，滿分100分。操作技能考核在模擬人上進(jìn)行。由臨床護(hù)理專(zhuān)家擔(dān)任評(píng)委，兩位專(zhuān)家為一組負(fù)責(zé)一項(xiàng)操作評(píng)分，以保證考試結(jié)果客觀公正。（2）實(shí)驗(yàn)組實(shí)施 OSCE，包括護(hù)理評(píng)估（20 min）、病例分析（30 min）、實(shí)施護(hù)理措施（20min）、健康教育（15 min）4個(gè)考站，除病例分析外其余考站均設(shè)置SP，每個(gè)考站滿分為100分。（3）實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)OSCE的評(píng)價(jià)。實(shí)訓(xùn)課程結(jié)束后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行OSCE認(rèn)可度調(diào)查。為保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性采用匿名方式。共發(fā)放問(wèn)卷100份，回收100份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組成績(jī)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)OSCE的評(píng)價(jià)采用率描述。

2 結(jié)果

2.1 兩組成績(jī)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組理論考試和技能操作考核成績(jī)比較

兩組理論考試成績(jī)和技能操作考核成績(jī)比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組OSCE成績(jī)（見(jiàn)表3）

表3 實(shí)驗(yàn)組OSCE各站點(diǎn)成績(jī)

在OSCE各站點(diǎn)成績(jī)中，護(hù)理評(píng)估和健康教育得分相對(duì)較低，病例分析和實(shí)施護(hù)理措施得分較高。

2.3 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)OSCE的評(píng)價(jià)

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷100份，有效回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)OSCE的評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

3.1 OSCE能有效提高護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果

良好的護(hù)理實(shí)踐能力是護(hù)生勝任繁雜臨床工作的根本保證[10]。將OSCE應(yīng)用于實(shí)訓(xùn)教學(xué)，以護(hù)理程序?yàn)橹骶€，以任務(wù)為引領(lǐng)，以任務(wù)分析為導(dǎo)向，以SP為載體，以技能訓(xùn)練為目標(biāo)，構(gòu)建護(hù)理實(shí)踐教學(xué)新模式[11]。課前小組討論、角色預(yù)演，課上對(duì)SP的評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃的制訂和護(hù)理措施的執(zhí)行以及健康教育，課后小結(jié)反思，能夠最大限度開(kāi)發(fā)學(xué)習(xí)潛能，將護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與其他護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)融會(huì)貫通，進(jìn)而應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題。在應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程中強(qiáng)化了對(duì)理論的理解[12]，改變了傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)中護(hù)生處于被動(dòng)地位的尷尬局面。雖然教師一直強(qiáng)調(diào)某知識(shí)點(diǎn)的重要性，但因缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)往往不能引起學(xué)生重視[13]。表3顯示，實(shí)驗(yàn)組理論考試和技能操作考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，與穆彤[1]的研究結(jié)果一致。

3.2 OCSE能客觀反映護(hù)生臨床護(hù)理能力，幫助教師發(fā)現(xiàn)教學(xué)難點(diǎn)

在OSCE中，每個(gè)護(hù)生面對(duì)的問(wèn)題情境是相同的，SP表演忠于案例且一致，SP與教師共同評(píng)分，使評(píng)價(jià)更加公正、客觀[14]。通過(guò)匯總每個(gè)考站的得分可以發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而有針對(duì)性地突破教學(xué)難點(diǎn)，提高教學(xué)效果。從表4可以看出，護(hù)生護(hù)理技能操作和病例分析環(huán)節(jié)得分較高，而護(hù)理評(píng)估與健康教育環(huán)節(jié)得分偏低。反映出護(hù)生知識(shí)應(yīng)用能力和操作技能較強(qiáng)，而病史采集與健康教育能力較弱。說(shuō)明護(hù)生理論知識(shí)掌握不扎實(shí)，對(duì)相關(guān)疾病的健康教育內(nèi)容不熟悉，健康教育時(shí)不擅長(zhǎng)運(yùn)用溝通技巧準(zhǔn)確表達(dá)自己的意思未取得患者的理解。提示我們?cè)诮虒W(xué)中應(yīng)注重對(duì)護(hù)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，除了學(xué)習(xí)理論知識(shí)和操作技能外，還要關(guān)注溝通能力、人文關(guān)懷能力培養(yǎng)。SP作為護(hù)理操作的直接體驗(yàn)者，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)生在溝通交流和人文素養(yǎng)方面存在的問(wèn)題[15]，引起教師重視，根據(jù)護(hù)生實(shí)際情況重新劃定教學(xué)難點(diǎn)，調(diào)整教學(xué)計(jì)劃。

3.3 OSCE有助于學(xué)校教育與臨床工作對(duì)接

護(hù)理教學(xué)的最終目的是為臨床培養(yǎng)一線工作人員。隨著中職學(xué)校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，病人法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者不愿意配合臨床教學(xué)工作，造成臨床教學(xué)資源相對(duì)短缺[16]。OSCE利用臨床護(hù)理病例，通過(guò)SP的逼真表演，使教學(xué)貼近臨床實(shí)際，并且避免了在病人身上操作的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)生通過(guò)與SP接觸，在鍛煉護(hù)理技能的同時(shí)也克服了與病人交流的恐懼心理，增強(qiáng)了職業(yè)使命感和自信心[17]。這種以護(hù)理程序?yàn)橹骶€的護(hù)理活動(dòng)將理論與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，貼近臨床護(hù)理崗位，縮短了學(xué)校教育與臨床護(hù)理的距離[18]。

隨著醫(yī)學(xué)模式和護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，護(hù)理教育不再局限于教師單向傳遞理論知識(shí)和示教操作，還應(yīng)重視護(hù)生綜合能力培養(yǎng)[19]。OSCE作為一種教學(xué)手段，在培養(yǎng)護(hù)生臨床綜合能力、促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)、幫助護(hù)生盡早適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)生活等方面發(fā)揮重要作用。但是其在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定的局限性，如與臨床實(shí)際仍有一定差距。SP雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但也只能模擬疾病的主觀部分，難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)，且能模仿的疾病種類(lèi)和癥狀十分有限[20]。OSCE從設(shè)計(jì)、準(zhǔn)備到實(shí)施，過(guò)程復(fù)雜、站點(diǎn)較多，對(duì)師資要求較高。教師對(duì)OSCE了解不夠深入，還需要學(xué)校進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。在以后的教學(xué)中，我們會(huì)繼續(xù)探索如何簡(jiǎn)化OSCE過(guò)程，揚(yáng)長(zhǎng)避短。