從社會學(xué)視角看 “醫(yī)療回扣”現(xiàn)象

韋文煥

【摘 要】 “醫(yī)藥回扣”通常指醫(yī)藥公司和醫(yī)院進(jìn)行的一種賄賂式交易，它直接導(dǎo)致醫(yī)院藥費虛高、醫(yī)療服務(wù)費用昂貴等醫(yī)療問題，多年來嚴(yán)重影響著老百姓的生活，這種“潛規(guī)則”為何屢禁不止呢，從體制現(xiàn)狀看，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有政策主導(dǎo)和管理的失誤，從社會學(xué)角度看，博弈心理以及追求利益最大化是主要原因。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)藥回扣 理性選擇 博弈論

當(dāng)下，醫(yī)療服務(wù)的“門檻”日益增高，人們紛紛抱怨著藥費虛高、醫(yī)療服務(wù)費用昂貴，雖然我們看到全國醫(yī)療改革在如火如荼地進(jìn)行，然而近年來，老百姓的抱怨卻持續(xù)， 醫(yī)療的“高門檻”依舊，是什么原因造成的此類現(xiàn)象？對此，筆者認(rèn)為政府主導(dǎo)、醫(yī)院管理的問題自然包括，但有一個重要的原因我們不能忽略，那就是人們多年來口誅筆伐“醫(yī)藥回扣”。

一、“醫(yī)療回扣”現(xiàn)狀及其原因

“醫(yī)療回扣”指的是隨著醫(yī)藥市場進(jìn)一步對外開放，市場上競爭加劇，醫(yī)療領(lǐng)域中出現(xiàn)了形形色色的“回扣”、“紅包”等互惠交換行為并演變?yōu)橐环N醫(yī)藥單位和醫(yī)院的“潛規(guī)則”。近年來“醫(yī)療回扣”曝光的事件頻頻爆發(fā)，引起人們的大量關(guān)注，國家更是將之明確定為商業(yè)賄賂，嚴(yán)重者將處以刑罰。2016年12月26日中央電視臺《新聞直播間》欄目報道了中央電視臺記者歷經(jīng)8個月在上海、湖南6個醫(yī)院秘密調(diào)查的“醫(yī)療回扣”情況，內(nèi)容讓人咋舌，根據(jù)視頻內(nèi)容，我們得知普通的一些藥物經(jīng)過制藥公司利用關(guān)系打進(jìn)醫(yī)院之后，醫(yī)院所售出的價格竟然是市場價的2到4倍，而在此過程，用藥醫(yī)生通?？梢缘玫皆撍巸r的30%以上的回扣，此類“回扣”的延續(xù)不難看出目前我國很多醫(yī)院藥費虛高、醫(yī)療服務(wù)費用昂貴的現(xiàn)象成為普遍。值得注意的是中央電視臺的報道關(guān)于“藥品回扣”的新聞已是屢見不鮮了，2005年12月的焦點訪談報道廣東江門市某醫(yī)院醫(yī)生公然接受藥物公司藥物回扣的新聞專訪。2010年5月焦點訪談報道湖南“天價蘆筍片”事件等。那么數(shù)十年來“醫(yī)療回扣”現(xiàn)象屢禁不止的原因是什么呢？

（一）醫(yī)療體制的改變

眾所周知，醫(yī)院的收入主要有三：政府財政補貼、診療收入、藥品收入。改革開放的數(shù)十年，在國有企業(yè)改革的推動下，以單位作為基本單元的城市社會結(jié)構(gòu)逐漸趨于消解，人們逐漸從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?。醫(yī)療服務(wù)也由體制內(nèi)服務(wù)轉(zhuǎn)向體制外服務(wù)，計劃經(jīng)濟(jì)下的平均被市場經(jīng)濟(jì)打破，國家不再全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫使其不得不自謀利益。與此同時，醫(yī)療服務(wù)的雙方，即提供服務(wù)者和被提供服務(wù)者的關(guān)系出現(xiàn)了變化。而單位制解體之后的雙方已經(jīng)由相對同質(zhì)轉(zhuǎn)向具有較強的異質(zhì)性。[1]從單位制到后單位制的轉(zhuǎn)變反映著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變。在計劃經(jīng)濟(jì)下，資源由國家統(tǒng)一配置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用的藥品、器械都由上級統(tǒng)一采購發(fā)放，其收入開支也由國家統(tǒng)一支配。而市場經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以各級醫(yī)院為主，獨立于以前的單位制，醫(yī)院雖仍屬于公共事業(yè)，但自負(fù)盈虧。這樣的條件下，雖有一定公益性的公立醫(yī)院，但其診療費用的定價等等仍受政府調(diào)控的，但利益已經(jīng)變得微薄了，一所醫(yī)院龐大的支出，部分只能靠藥品收入來補貼。也正是在這樣的市場調(diào)控下，醫(yī)藥市場變得發(fā)達(dá)，無數(shù)的醫(yī)藥公司如雨后春筍出現(xiàn)。各醫(yī)藥公司為了獲得醫(yī)院的資源供應(yīng)權(quán)紛紛展開競爭，為了使得自身利益的最大化，“醫(yī)藥回扣”作為不正當(dāng)競爭的一種方式在醫(yī)院中應(yīng)運而生。而此時，在從單位制到后單位制的社會轉(zhuǎn)軌中，醫(yī)療服務(wù)由單位內(nèi)轉(zhuǎn)向單位外，醫(yī)療服務(wù)的雙方由熟人轉(zhuǎn)向陌生人，越軌的社會壓力由觸手可及轉(zhuǎn)向遙不可及微乎其微，從而，提供醫(yī)療服務(wù)者有了追求利益的動機(jī)和合法途徑。于是，“醫(yī)藥回扣”開始在醫(yī)療領(lǐng)域中立足且不斷滋長，最終成為造成當(dāng)下醫(yī)療服務(wù)的“高門檻”的禍因之一。

（二）醫(yī)藥市場擴(kuò)大化的結(jié)果

近年來，我國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展迅速，大量的醫(yī)藥公司出現(xiàn)雖然擴(kuò)大了供藥方，而需方畢竟是有限的，市場長期處于供大于求的狀態(tài)。中國醫(yī)藥行業(yè)的現(xiàn)實是低水平重復(fù)嚴(yán)重，眾多廠家產(chǎn)品雷同，據(jù)不完全統(tǒng)計，生產(chǎn)“安乃近”的有 306 家，生產(chǎn)“諾氟沙星”的達(dá) 800 多家。大家爭一碗飯吃，造成惡性競爭?；乜鄣亩嗌?，回扣率的高低成為雙方關(guān)注的焦點。雖然是潛規(guī)則，但是供方與供方之間存在競爭，彼此所開出的回扣率并不會向?qū)Ψ焦_，這時候，需方就成為了供方與供方之間的橋梁。

另一方面，出于地方保護(hù)主義或地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，各地政府對于醫(yī)藥企業(yè)的建立大開綠燈，醫(yī)藥企業(yè)如雨后春筍般萌芽，但大多數(shù)卻是生產(chǎn)力與科研能力地下的小企業(yè)，只能低水平重復(fù)制藥。據(jù)行內(nèi)人稱，有時候幾乎是完全相同的配方，只是將其中一兩味材料換成可替代的材料，便制成了一種“新藥”。這些大量的所謂的新藥在市場上并沒有多大的競爭力只能采取不正當(dāng)競爭手段，其中的主要手段便是回扣。而這恰恰契合了醫(yī)院與醫(yī)生提高收入的愿想。這樣，醫(yī)院與企業(yè)之間結(jié)成了同盟。而當(dāng)某一些醫(yī)藥企業(yè)的醫(yī)藥代表率先給予回扣后，為了競爭，后來者紛紛加入到回扣大軍之中，這樣，整個供需方交織在一起的網(wǎng)絡(luò)就逐漸形成了。雖然國家采取了相關(guān)措施意圖限制和制裁醫(yī)藥回扣，但就像中央電視臺視頻中一位院長不以為然地說的“上頭有上頭的（政策），地方有地方的（考慮）”。除了醫(yī)院銷售藥品的收入因為醫(yī)院的公益性無需向政府納稅，一種藥品從出廠到各級醫(yī)藥公司再到賣給醫(yī)院中間的任何一筆交易，都是需要納稅的。在利益的驅(qū)使下，地方政府往往不愿意看到本地的制藥企業(yè)愁銷、醫(yī)藥公司經(jīng)營慘淡，而對市場上這種長期存在的不正當(dāng)行為睜一只眼閉一只眼，不愿意斬斷這根搖錢樹。長期以往，這種回扣的“潛規(guī)則”就趨于合理化、平?；恕?/p>

二、“醫(yī)療回扣”的社會學(xué)理論分析

（一）理性選擇理論

在社會科學(xué)中，幾乎所有的理論都隱含著對社會行動者是理性的還是非理性的預(yù)設(shè)，經(jīng)濟(jì)學(xué)假定每個人會根據(jù)具體情況來理性行事，科爾曼就借助經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“合理性”概念來分析理性行動者的行動，他認(rèn)為“行動者僅僅通過兩種關(guān)系與資源（間接地與其他人）建立聯(lián)系，即控制資源和獲利于資源，行動者只有一個行動原則：最大限度地實現(xiàn)個人利益”。[2]在上述的“回扣”現(xiàn)象中，醫(yī)藥公司作為經(jīng)濟(jì)行動主體在市場領(lǐng)域中必然遵循效益最大化原則，要想在與其他醫(yī)藥公司的競爭去生存，他們就必須利用各種途徑打通關(guān)系，在與醫(yī)生（主要是科室負(fù)責(zé)人）的談判中，他們甚至可以犧牲更多的利益（在中央電視臺新聞視頻中我們看到不少醫(yī)藥代表和醫(yī)生討價還價到妥協(xié)的畫面）達(dá)到最終目的，所以，從行動上說，給予更大限度的“醫(yī)藥回扣”給醫(yī)院醫(yī)生從而換取他們的最大利益，這是他們的生存之道。另一方面，作為受事主體的醫(yī)生們，他們同樣遵循經(jīng)濟(jì)利益最大化的原則。根據(jù)以上關(guān)于醫(yī)藥市場擴(kuò)大化以及醫(yī)院創(chuàng)收自理的分析，我們可以認(rèn)為外在的政策和內(nèi)在的管理造就了處方醫(yī)生們擁有收“回扣”的巨大權(quán)利，這些醫(yī)生們政策以及監(jiān)督的環(huán)境下便可以自由選擇性接受來自“回扣”的誘惑。關(guān)于這種選擇權(quán)利的相互性，科爾曼認(rèn)為，“在大多數(shù)情況下，行動者并不能控制能滿足自己利益的所有資源，許多資源是由其他人控制著;同樣，行動者也控制著其他人所需要的某些資源。[3]正是基于以上的原因，醫(yī)療體系中“醫(yī)療回扣”便逐漸演變成為業(yè)界公開的、無法禁止的現(xiàn)象。

（二）博弈論

不管是政策主導(dǎo)還是醫(yī)院本身的因素，“醫(yī)療回扣”始終是一種通過“腐敗賄賂”達(dá)成的交易，它是市場經(jīng)濟(jì)中不公平競爭的表現(xiàn)。拋開市場的自由化競爭，這種通過利益關(guān)系達(dá)成的交易為何能長盛不衰、屢禁不止呢。筆者認(rèn)為，醫(yī)藥公司和醫(yī)院雙方敢于冒著巨大的風(fēng)險完成這種長期性的交易實際上是交易雙方經(jīng)過多次博弈之后的協(xié)調(diào)，屬于合作型的博弈，具有穩(wěn)定性的特點。

博弈論可以分為兩個最基本的博弈，即合作博弈和非合作博弈。區(qū)分合作博弈還是非合作博弈有兩個重要的評判標(biāo)準(zhǔn)，一是局中人在相互作用過程中能否達(dá)成一個具有約束力的協(xié)議;二是博弈是以個人理性還是以集體理性為基礎(chǔ)。在上述的理性選擇闡述中，我們看到醫(yī)藥公司和處方醫(yī)生雖然在追求利益最大化，但是他們在接觸、談判、交易、保持長期交易的一系列過程中始終能保持一種平衡和默契，這屬于典型的合作博弈過程。我們知道，任何博弈過程都是在特定的背景和框架中進(jìn)行的。這個具有約束力的協(xié)議就是我們所說的基礎(chǔ)秩序，即文化規(guī)范。[4]長期以來，“醫(yī)療回扣”正是在一種文化規(guī)范的框架下默契地存在著，在這種文化規(guī)范的影響下，博弈產(chǎn)生了兩種必然的博弈結(jié)果。

1、潛規(guī)則的盛行。在現(xiàn)實生活中存在兩種社會規(guī)范，第一種規(guī)范是正式規(guī)范，具有公開的、成文的、合法的特點，是集體理性的產(chǎn)物，其價值取向是集體利益;第二種規(guī)范（也是人們常說的潛規(guī)則）是隱蔽的、不成文的、不合法的。但卻是人們在心理上默認(rèn)并在現(xiàn)實生活中遵循的規(guī)范，是個人理性的產(chǎn)物，其價值取向是個人利益。在動態(tài)博弈過程中的局中人的博弈行為并不只是發(fā)生一次的而是多次的，由此形成“共同知識”，即每個當(dāng)事人都知道在以前博弈過程中發(fā)生了怎樣的事實。但在現(xiàn)實生活中，共同知識的范圍可以擴(kuò)展到基于歷史、文化的延續(xù)。[4]在前文分析中，我們看到醫(yī)藥公司和處方醫(yī)生在選擇合作之前必然經(jīng)過一個假設(shè)，那就是認(rèn)定參與者可以通過“回扣”就能夠達(dá)到自己目的，參與者之所以有這種共同的價值理念，是因為他們都有通過博弈而形成的“共同知識”。因此。這種共同知識也就成為了交易雙方長期盛行的潛規(guī)則心理認(rèn)同，而這種對于潛規(guī)則的共識，又反過來強化了互動雙方在下次博弈過程中對彼此行為預(yù)期的穩(wěn)定性。正是有了這種潛規(guī)則的盛行，所以醫(yī)藥公司一旦利用關(guān)系走到醫(yī)院便仿佛如魚得水，不會擔(dān)心自己的賄賂行為會給自己和醫(yī)生造成必然影響，同樣的心理在處方醫(yī)生的心中也必然一致。

2、信任關(guān)系形成。工具型關(guān)系發(fā)展到一定階段滿足一定條件后就可能向混合型關(guān)系發(fā)展，即表現(xiàn)為情感性關(guān)系與工具型關(guān)系的兼而有之。[5]在醫(yī)療系統(tǒng)多年形成的文化規(guī)范的影響下，醫(yī)藥代表往往與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或主治醫(yī)師有著長期穩(wěn)定的“業(yè)務(wù)”關(guān)系，并將關(guān)系的觸角伸及其它方面，例如生活等。就像視頻中一名醫(yī)藥代表的經(jīng)驗所顯示的，“要讓他們覺得你們已經(jīng)是‘朋友了”。關(guān)系的特殊性決定了互動雙方一旦建立起熟悉、親熱和信任的關(guān)系，原則也就失去了存在的意義。在這種情況下，行賄者與受賄者一旦形成了一種穩(wěn)定的、熟稔的、信任的關(guān)系也即從弱關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閺婈P(guān)系，他們之間也就達(dá)成了一種默契。例如，醫(yī)師可能固定地只為與他形成強關(guān)系的醫(yī)藥代表所銷售的藥品開處方而拒絕其它同類藥品;院領(lǐng)導(dǎo)可能與某醫(yī)藥代表關(guān)系特別“鐵”而限制其它同類產(chǎn)品的銷售方進(jìn)入醫(yī)院。但人在經(jīng)濟(jì)決策中也會有非理性的時候，人際關(guān)系所帶來的信任與情感因素往往也會左右個人的經(jīng)濟(jì)行動。醫(yī)藥代表一般是根據(jù)醫(yī)生自己報上來的銷量給提成的，有時候到藥房查數(shù)據(jù)的時候發(fā)現(xiàn)有出入一般也不會跟醫(yī)生核實，就按醫(yī)生報的給回扣。按照行規(guī)，回扣的結(jié)算期也很固定很及時，“上頭有規(guī)定，怎么著臨床費不能拖”。由此，雙方之間已經(jīng)形成了某種程度的信任，而通過無數(shù)次的“交流感情”，有了一定的情感機(jī)制，“投我以木瓜，報之以瓊瑤，匪報也，永以為好也”，已經(jīng)由最初的弱關(guān)系變成了強的業(yè)務(wù)關(guān)系甚至有時候有可能成為朋友。這也說明了上述現(xiàn)象的產(chǎn)生原因：長期的合作關(guān)系具有穩(wěn)定性，能夠培養(yǎng)出信任關(guān)系和情感機(jī)制，使交易順利進(jìn)行并可能不斷擴(kuò)大交易內(nèi)容和規(guī)模。

三、“醫(yī)療回扣”思考

“醫(yī)療回扣”不僅是一個醫(yī)療現(xiàn)象也是一個敏感的社會問題，多年來，其產(chǎn)生的影響是惡劣的，對于此，學(xué)術(shù)界多從法律、道德等角度進(jìn)行分析，提出了一系列基于法律法規(guī)及道德建設(shè)的措施。但筆者認(rèn)為，“醫(yī)藥回扣”作為一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象是嵌入于社會之中的，有其內(nèi)在邏輯和運行機(jī)制，僅依靠行政打壓是無法消除的。醫(yī)療領(lǐng)域回扣的根源一方面是醫(yī)院籌資機(jī)制欠缺和政府投入不足，另一方面是監(jiān)管機(jī)制的問題。可以說醫(yī)藥回扣是計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的產(chǎn)物?，F(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中無論是醫(yī)院的管理、決策還是人事、資源分配等都沒有體現(xiàn)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，醫(yī)院之間沒有真正意義上的競爭，藥品和醫(yī)療器械行業(yè)卻早已經(jīng)被市場化了。醫(yī)藥行業(yè)中部分采用商業(yè)化運作，卻又缺少相應(yīng)的法律法規(guī)的規(guī)制，使得“商業(yè)化機(jī)制中最壞的東西泛濫于最不成熟的商業(yè)化行業(yè)中，兩種不同經(jīng)濟(jì)體制的碰撞，醫(yī)療腐敗在所難免”[6]，要真正解決“醫(yī)療回扣”問題任重道遠(yuǎn)。本文只是運用社會學(xué)理論對“醫(yī)療回扣”現(xiàn)象進(jìn)行一次描述和分析，并不試圖提出任何解決措施，但期待著醫(yī)療領(lǐng)域回歸凈土、人們可以輕松享受醫(yī)療服務(wù)的一天。

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