3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響*

汪志華 范永毅

廣西柳州市工人醫(yī)院 545005

隱睪是小兒泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的先天性疾病,嬰幼兒發(fā)病率較高，尤其是早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)30%，新生兒為4%，1歲時(shí)為0.7%，成年時(shí)約為0.3%[1]。隱睪對(duì)患兒成年后的生育能力產(chǎn)生明顯影響，手術(shù)是其常見(jiàn)治療手段。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患兒痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)大。本文對(duì)我院收治的62例隱睪患兒采用3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)治療，觀(guān)察患兒術(shù)前術(shù)后血清炎癥因子及手術(shù)情況，并與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以探討3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)在手術(shù)治療小兒隱睪中的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年7月—2017年7月在我院住院治療的隱睪患兒124例，患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均無(wú)其他系統(tǒng)器官疾病；(2)符合高位隱睪診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)患兒及其家長(zhǎng)術(shù)前均簽署知情同意書(shū)；(4)無(wú)嚴(yán)重先天性疾??；(5)可耐受麻醉且無(wú)明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過(guò)抗凝治療患者；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患兒；(3)有嚴(yán)重先天性疾病者；(4)對(duì)本研究手術(shù)方式不配合者；(5)無(wú)法配合隨訪(fǎng)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組62例，觀(guān)察組年齡1～13歲，平均年齡(2.4±0.9)歲；腹股溝管型30例，腹腔型隱睪24，睪丸下降不全型隱睪8例。對(duì)照組年齡1～13歲，平均年齡(2.5±0.8)歲；腹股溝管型31例，腹腔型隱睪22，睪丸下降不全型隱睪9例。兩組年齡、隱睪類(lèi)型等基本情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，術(shù)前向患兒及家長(zhǎng)講解手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2.1 對(duì)照組：于患兒腹股溝處做一斜切口，撥開(kāi)腹外斜肌腱膜和腹股溝管，找到睪丸，高位結(jié)扎未閉合的鞘狀突。離斷睪丸引帶和部分腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，找到腹膜后精索并游離之。分離后腹膜與精索粘連，離斷精索外筋膜及周?chē)w維索帶，使患睪無(wú)張力降至陰囊下部，并將其固定于陰囊皮膚與肉膜間的腔隙中，縫合陰囊及腹股溝切口。

1.2.2 觀(guān)察組：前常規(guī)排空膀胱，術(shù)中麻醉常規(guī)后，于臍上緣以Veress針刺入腹中，注入適量CO2，使腹腔壓力維持1.06～1.33kPa，形成人工氣腹，拔出穿刺針，從穿刺孔置入3.5mm Trocar腹腔鏡，在腹腔鏡下于下腹正中偏左及右下腹處分別置入3.5mm Trocar和抓鉗，尋找患睪。

(1)如果患睪在腹股溝管中，內(nèi)環(huán)口閉合者可先打開(kāi)內(nèi)環(huán)口再把睪丸提拉到腹腔內(nèi)；對(duì)內(nèi)環(huán)口未閉合者，可從內(nèi)環(huán)口把睪丸提拉到腹腔內(nèi)，游離精索、輸精管。(2)如果患睪在腹腔中，完全游離輸精管至膀胱底部、精索至腎下極，松解精索血管周?chē)w維組織，將睪丸引帶從遠(yuǎn)端離斷，若睪丸可牽拉至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口表明睪丸可下降至陰囊。若精索發(fā)育不良，即便精索血管及輸精管周?chē)w維組織能完全松解，也無(wú)法將患睪降至陰囊底，活口結(jié)扎精索5～10min，腹腔鏡下觀(guān)察患睪外觀(guān)顏色改變，將患睪拉至切口處，切開(kāi)睪丸白膜若出血鮮紅持續(xù)5min提示睪丸血運(yùn)好，可保留睪丸引帶，離斷精索。(3)如果睪丸缺如或發(fā)育不良而無(wú)功能則行睪丸切除術(shù)[2]。以抓鉗作一抵達(dá)陰囊底的通道，并引導(dǎo)止血鉗從陰囊進(jìn)入腹腔，牽拉睪丸進(jìn)入陰囊，將睪丸固定在陰囊皮膚和肉膜間，縫合陰囊；若游離精索長(zhǎng)度不足則不結(jié)扎，若足夠長(zhǎng)則在內(nèi)環(huán)口處高位結(jié)扎。對(duì)睪丸下降不全型隱睪，在患側(cè)陰囊皮膚做一切口，游離精索、輸精管，固定睪丸，于內(nèi)環(huán)口處高位結(jié)扎精索。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后4d時(shí)血清C反應(yīng)蛋白、白介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α；同時(shí)比較兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。采集患兒各時(shí)間點(diǎn)的外周靜脈血5ml，離心獲得血清后進(jìn)行CRP、IL-6、TNF-α水平的測(cè)定。CRP采用散射免疫比濁法檢測(cè)，用西門(mén)子BNⅡ型儀及其配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。IL-6、TNF-α水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化情況對(duì)比 兩組患兒術(shù)前1d時(shí)血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1d、術(shù)后4d時(shí)較術(shù)前1d時(shí)明顯升高(P<0.05)。觀(guān)察組患兒術(shù)后1d、術(shù)后4d時(shí)血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間比較 兩組患兒術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組(2例睪丸萎縮，2例睪丸回縮)明顯降低，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化情況對(duì)比

注：與術(shù)前1d比較，aP<0.05，與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表2 兩組患兒術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間比較情況

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3 討論

對(duì)隱睪的治療，傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法明確患睪位置，因此手術(shù)切口、探查操作均有較大的盲目性，手術(shù)創(chuàng)傷較大。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于臨床各科，因其具有創(chuàng)傷小，病灶定位準(zhǔn)確率高，可直視下完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切等優(yōu)點(diǎn)而逐漸被用于隱睪的定位診斷和手術(shù)治療。

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，生理狀態(tài)下，人血清CRP含量極低，而創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，其含量明顯升高，故它能準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷后急性期反應(yīng)狀態(tài)，其水平高低與創(chuàng)傷程度有關(guān)[3]。IL-6是一種多效應(yīng)的細(xì)胞因子，它對(duì)多種細(xì)胞增殖、分化具有調(diào)節(jié)作用，還可影響單核細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞的分泌功能，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)[4]。IL-6是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)而釋放的重要炎癥因子，可在早期敏感的反映組織創(chuàng)傷程度[5]。TNF-α也是一種重要的炎性因子，主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分泌，它具有多種生物學(xué)活性，在機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，生理情況下，TNF-α對(duì)機(jī)體免疫防護(hù)發(fā)揮著介導(dǎo)作用，而大量釋放TNF-α?xí)斐擅?xì)血管損傷[6]。有研究證實(shí)，在各種手術(shù)和創(chuàng)傷后患者血清中含有大量的CRP、IL-6和TNF-α等炎癥介質(zhì)[7]。隨著創(chuàng)傷程度的加重，炎癥介質(zhì)含量也明顯升高[8]，故可用CRP、IL-6和TNF-α對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)估。

本文結(jié)果顯示，觀(guān)察組和對(duì)照組術(shù)后1d時(shí)CRP、IL-6和TNF-α水平均出現(xiàn)不同程度的升高，但觀(guān)察組升高程度低于對(duì)照組；術(shù)后4d時(shí)均較術(shù)后1d時(shí)下降，但仍然高于術(shù)前1d，而觀(guān)察組CRP、IL-6和TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，提示采用3.5mm微型腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)治療均會(huì)導(dǎo)致患兒機(jī)體出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)，但由于3.5mm微型腹腔鏡下手術(shù)是在高倍視野下進(jìn)行，能較準(zhǔn)確地對(duì)精索、輸精管進(jìn)行游離，因此能有效降低精索、輸精管損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

本文發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組和對(duì)照組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間并無(wú)明顯差異，但觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，其原因可能是：在3.5mm微型腹腔鏡直視下進(jìn)行睪丸下降固定術(shù)能有效減少手術(shù)操作對(duì)腸管的干擾，并不會(huì)影響患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，也不會(huì)引起腸粘連或粘連性腸梗阻；腔鏡下能較清晰準(zhǔn)確了解患睪位置、發(fā)育等情況，同時(shí)能較充分地游離精索至腎下極、輸精管至膀胱底部，極大減少了睪丸下降回縮的可能性[9]；腔鏡具有放大功能，因此觀(guān)察視野清晰能盡可能保留精索血管及側(cè)支循環(huán)，減少不必要的損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因大多數(shù)隱睪患兒存在內(nèi)環(huán)口未閉情況，易致腹股溝斜疝，在腹腔鏡下可在高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，從而有效避免斜疝的發(fā)生。觀(guān)察組采用3.5mm微型腹腔鏡手術(shù)，因其切口小，術(shù)后切口愈合瘢痕不明顯能獲得較好的美容效果，不會(huì)影響患兒的心理，而對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)治療后切口形成永久性瘢痕，這會(huì)一定程度增加患兒的心理負(fù)擔(dān)。

總之，3.5mm微型腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)能將診斷和治療結(jié)合起來(lái)，能有效減輕患兒機(jī)體術(shù)后炎癥狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，其安全性好于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，是值得臨床推廣的一種手術(shù)術(shù)式。