選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床療效對比

丁冠群

福建省南平市建陽區(qū)第一醫(yī)院肛腸科 354200

痔瘡為肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個或多個柔嫩的靜脈團。以齒狀線為界分為內(nèi)痔(齒狀線以上)、外痔(齒狀線以下)及混合痔(跨越齒狀線)?；旌现虨榕R床常見痔瘡，此種疾病有發(fā)病率高的特點?；颊叱霈F(xiàn)脫垂、便血、疼痛、黏液分泌等癥狀。出現(xiàn)此種情況和人們生活方式改變、辛辣食物攝入過多、久坐、運動少、夜間休息少等有重要關(guān)系。隨著發(fā)病概率的提升，已經(jīng)嚴重影響人們的正常生活?，F(xiàn)階段主要治療方式為手術(shù)，TST和外剝內(nèi)扎術(shù)均有廣泛應用，但臨床療效以及并發(fā)癥情況卻存在爭議，為降低患者痛苦，提升生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)選取我院96例患者為觀察對象，主要分析各種治療方式效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年9月我院收治的96例混合痔患者，以隨機摸球法分為兩組：對照組48例，男38例，女10例，年齡28～66歲，平均年齡(45.18±2.81)歲,混合痔Ⅱ期16例，Ⅲ期19例，Ⅳ期13例；觀察組48例，男37例，女11例，年齡29～65歲，平均年齡(45.23±2.73)歲,混合痔Ⅱ期17例，Ⅲ期18例，Ⅳ期13例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2 選擇標準 排除高位特異性肛瘺患者、妊娠期婦女、認知功能異常患者；所有患者均符合混合痔臨床診斷標準、患者均無肛腸科手術(shù)史、患者肛門形態(tài)完整且功能正常，所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 方法 患者入院之后均進行血、尿、血糖、生化全套等檢查，以及心電圖和肝膽彩超檢查。術(shù)前患者禁水8h，術(shù)前清晨采用溫肥皂水進行灌腸，至少2次。

對照組患者為外剝內(nèi)扎術(shù)。首先患者取俯臥位，鋪墊好常規(guī)消毒巾做局部麻醉。擴肛后保證痔核有充分暴露，分析痔核分段、保留肛管皮橋數(shù)目和位置。將較大痔核、外痔采用彎血管鉗提夾，并用剪刀沿外痔行V形切口，剝離皮下曲張靜脈叢、靜脈血栓直至齒狀線0.2cm位置，采用彎血管鉗提升剝離外痔組織。于內(nèi)痔基底采用彎血管鉗沿直腸夾取內(nèi)痔核2/3位置，取7號線做8字縫合結(jié)扎，剪除結(jié)扎線遠端組織，留線保持3cm，采用相同方式處理其他痔核。在治療過程中各個痔核結(jié)扎點要保持在各個平面之內(nèi)，兩痔核間要保留寬約0.5cm黏膜橋、皮橋。處理時一次最多可處理4個痔核，同時要盡可能減少括約肌造成損傷。肛管9點位置、側(cè)方松解部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下位置，降低肛管張力，降低患者排便過程中的創(chuàng)傷疼痛。

觀察組患者實施TST手術(shù)。患者取截石位進行腰硬聯(lián)合麻醉，成功之后鋪墊常規(guī)消毒巾。采用我院采購的TST器械以及所屬附件。首先觀察痔核數(shù)量、黏膜松弛狀況，之后選擇合適的肛門鏡進行擴肛，采用組織鉗夾好肛緣皮膚，向外牽拉后進行固定。選取合適的肛門鏡放入肛門，拔出內(nèi)芯之后旋轉(zhuǎn)肛門鏡，保證需切除痔核完全處于暴露位置，使用肛周縫合技術(shù)固定肛門鏡。在齒狀線上3～4cm，痔上黏膜及直腸黏膜交界處進針，采用可吸收線荷包縫合凸出黏膜；置入開窗式微創(chuàng)吻合器，將貫穿線牽引至中心桿位置，做好結(jié)扎固定，貫穿線采用帶線器于吻合器側(cè)孔牽出，緊吻合器到指示刻度至安全區(qū)底部，觸發(fā)吻合器后保持閉合狀1min,打開吻合器之后取出。觀察吻合口、“貓耳”黏膜處，發(fā)生出血、脫釘后要立即縫扎。觀察后會發(fā)現(xiàn)，外痔會隨黏膜上升而還納入肛，對肛緣依然出現(xiàn)外痔情況的，可自行進行剝離切除。術(shù)后攝入流質(zhì)飲食約2d,同時控制好排便。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組圍術(shù)期指標，主要包括：手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復工作時間。(2)對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，主要并發(fā)癥為肛門疼痛、便中帶血、尿潴留、創(chuàng)口滲血、肛門脹痛。(3)對比患者臨床療效。痊愈：患者臨床療效和體征完全消失。顯效：局部出現(xiàn)異物脫出和肛門墜脹等均有顯著減輕。有效：患者異物脫出和局部出血等癥狀均有顯著緩解。無效：患者臨床癥狀并未顯著改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標變化對比 觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后恢復時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各指標對比

2.2 兩組并發(fā)癥情況對比 觀察組并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.3 兩組患者臨床療效對比 兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.210,P=0.645>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療效果對比[n(%)]

3 討論

混合痔主要為直腸上下靜脈曲張所造成，屬靜脈團塊，臨床癥狀主要為瘙癢、疼痛、便血、痔塊脫出，有反復發(fā)作、不易愈合的特點，為患者生活質(zhì)量造成較大困擾。現(xiàn)階段在治療此種疾病時主要方式為TST、外剝內(nèi)扎、PPH等各種手術(shù)方式，均有較好效果，但術(shù)后并發(fā)癥以及治療安全性卻有一定爭議。

肛墊下移于1975年被提出，主要認為肛墊為肛管血管、內(nèi)壁黏膜、纖維結(jié)構(gòu)所組成的正常組織，且對維持肛門自制功能存在無法代替效果，出現(xiàn)病理改變之后可稱之為痔病。在醫(yī)學發(fā)展中之后又有學者提出采用PPH治療，此種治療方式也得到臨床應用和推廣，但卻會出現(xiàn)各種不必要損傷，增加并發(fā)癥，因此發(fā)展出TST手術(shù)[2-4]。此種手術(shù)方式結(jié)合以往治療經(jīng)驗和“減積”“懸吊”等各種理論，可保留患者正常黏膜減少術(shù)后并發(fā)癥。

TST手術(shù)主要為依據(jù)痔瘡出現(xiàn)的機制以及病理特征而設計的治療方式，主要為糾正痔瘡出現(xiàn)的病理性改變。選擇性切除脫垂直腸黏膜和肛墊，保留正常肛墊、黏膜橋，減少手術(shù)創(chuàng)傷。此種治療方式可最大限度上維護肛門精細感、收縮功能， 同時最大限度減少肛門不適、減少治療時間。本文中分析外剝內(nèi)扎和TST手術(shù)的治療效果時發(fā)現(xiàn)。因此可知兩種治療方式在治療效果上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析住院時間和手術(shù)時間以及術(shù)后恢復時間時發(fā)現(xiàn)觀察組用時更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，采用TST治療時由于恢復時間更短因此術(shù)中和術(shù)后痛苦更小。對比各種治療方式下患者術(shù)后并發(fā)癥情況可知，觀察組患者更優(yōu)?？芍^察組治療方式術(shù)后風險更低，預后效果好。出現(xiàn)此種情況和TST手術(shù)方式的自身優(yōu)勢有重要關(guān)系。

采用TST治療時，主要采用選擇性痔上黏膜切除，因此在極大程度上可保留并未出現(xiàn)病理轉(zhuǎn)移的肛墊組織，且不會出現(xiàn)肛管狹窄，使得整個肛管可更為符合生理結(jié)構(gòu)[5-7]。極大程度上避免發(fā)生二次手術(shù)，可減少術(shù)后肛門墜脹，因此患者術(shù)后水腫、尿潴留等各種并發(fā)癥少，同時此種治療方式治療時依據(jù)痔核數(shù)量的不同選擇各種開窗數(shù)肛門鏡，可進行精確定位，對待數(shù)量和大小不同的痔核均可采用此種方式進行治療，因此也極大地擴大了手術(shù)適應證。分析TST和外剝內(nèi)扎術(shù)時可知，兩種治療方式下治愈率十分相近，但TST由于創(chuàng)口更小，因此對皮膚黏膜的損傷也更少。TST不但擁有上提肛墊以及截斷痔區(qū)血運的效果，還保留了傳統(tǒng)手術(shù)中的分段鋸齒結(jié)扎中保留黏膜橋和防止肛管狹窄的多種優(yōu)點[8-10]。在采用外剝內(nèi)扎治療時一定要把握好治療原則，盡最大可能保留肛管黏膜組織，同時在外剝、內(nèi)扎時盡可能減少對肛管黏膜、皮膚造成損傷。采用傳統(tǒng)方式進行治療時，會由于肛管皮膚受損出現(xiàn)強烈疼痛，為降低疼痛，本次治療中進行聯(lián)合側(cè)方皮下內(nèi)括約肌斷術(shù)，雖然有一定臨床療效，但整體效果并不理想。

綜上所述，為混合痔患者進行TST手術(shù)治療時臨床療效好，并發(fā)癥少，術(shù)中各觀察指標更優(yōu)，有應用價值。