體外和非體外循環(huán)下心臟搭橋手術(shù)的臨床效果對(duì)比

秦 營(yíng)

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心胸外科 473000

冠心病是心血管疾病中常見(jiàn)病之一，隨著人們生活水平的提升和飲食習(xí)慣的改變，近年冠心病的發(fā)病率和死亡率都呈上升趨勢(shì)，有研究數(shù)據(jù)指出，冠心病的發(fā)病人群正向年輕化發(fā)展。1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為隱匿型或無(wú)癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型5種，近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和原則不同將其分為兩大類(lèi)：慢性冠脈病(也稱(chēng)慢性心肌缺血綜合征)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年因冠心病死亡人數(shù)高達(dá)700萬(wàn)，位于單病種死因首位，我國(guó)冠心病發(fā)病率和死亡率也不容樂(lè)觀，數(shù)據(jù)顯示，患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，如不加控制，到2030年，冠心病發(fā)病率將是2000年的3.7倍[2]。心臟搭橋手術(shù)是指取患者本身血管或血管替代品，把狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈相連，使血液能夠繞過(guò)狹窄部位，為缺血的心肌繼續(xù)供血的手術(shù)方式，傳統(tǒng)心臟搭橋手術(shù)多采取體外循環(huán)方式實(shí)施[3]，本文筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，OPCAB術(shù)中患者機(jī)體損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，且遠(yuǎn)期隨訪示患者術(shù)后生活質(zhì)量較好，并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年1月于我院進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)治療的73例患者為觀察對(duì)象，按照手術(shù)方式將其分為CCABG組和OPCAB組。CCABG組17例患者中男11例，女6例，年齡46～67歲，平均年齡(51.63±2.09)歲；OPCAB組56例患者中男29例，女27例，年齡45～68歲，平均年齡(52.91±1.04)歲，兩組患者一般資料如性別、年齡等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[4]；(2)意識(shí)清晰，能夠配合調(diào)研；(3)具有一定自理能力；(4)患者病歷資料、檢查結(jié)果明確；(5)納入對(duì)象及其家屬對(duì)本調(diào)研過(guò)程方法清楚了解并簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器質(zhì)類(lèi)疾病如心肌病、腎衰竭等；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)合并其他全身性慢性疾?。?4)合并精神疾患者。

1.2 方法 兩組患者入院后均實(shí)施相同的護(hù)理干預(yù)方式，同時(shí)行常規(guī)造影檢查，確定梗阻范圍、位置、大小等信息，制訂詳細(xì)的搭橋方手術(shù)方案，CCABG組患者實(shí)施體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)前常規(guī)麻醉，主動(dòng)脈插供血管，右心房置腔房引流管，主動(dòng)脈根部灌注停搏液，實(shí)施體外循環(huán)。OPCAB組患者經(jīng)麻醉后，于胸骨正中切口，靜注肝素，切開(kāi)心包后使用紗布牽拉心臟，使用固定器固定靶血管，行血管吻合，術(shù)中使用二氧化碳暴露手術(shù)視野，選擇合適的縫合線(xiàn)縫合血管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)。由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者手術(shù)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。對(duì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)如術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療天數(shù)、住院時(shí)間及術(shù)后24h引流量進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行隨訪12個(gè)月，對(duì)隨訪期間兩組患者各類(lèi)并發(fā)癥如心絞痛復(fù)發(fā)、胸骨感染、房顫等事件的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.3.4 生活質(zhì)量。術(shù)后12個(gè)月使用SF-36對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，SF-36量表分為生理功能、活力、情感職能等8個(gè)方面，能夠?qū)颊叩纳|(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，臨床應(yīng)用較為廣泛，該量表可分為生理功能、心理功能及生活功能3大部分，得分越高代表生活質(zhì)量越高[5]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 經(jīng)評(píng)估對(duì)比，OPCAB組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量均低于CCABG組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后指標(biāo) 經(jīng)記錄對(duì)比，OPCAB組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后24h引流量均低于CCABG組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 經(jīng)記錄對(duì)比，OPCAB組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于CCABG組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

注：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=2.681，P=0.015。

2.4 生活質(zhì)量對(duì)比 經(jīng)隨訪對(duì)比，OPCAB組患者術(shù)后12個(gè)月SF-36各維度得分均高于CCABG組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量對(duì)比

3 討論

隨著近些年居民生活水平的提升和飲食結(jié)構(gòu)的改變，各類(lèi)心腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，冠心病是現(xiàn)階段常見(jiàn)心血管疾病之一，數(shù)據(jù)顯示，1990—2020年，冠心病將會(huì)是全球死亡首位原因，我國(guó)2015年的一項(xiàng)研究指出，如今冠心病已成為國(guó)內(nèi)居民死亡的第二原因，且國(guó)內(nèi)冠心病患者的數(shù)量在不斷增加[6]。冠心病患者常常會(huì)因動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈栓塞等出現(xiàn)心肌缺血癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生心肌梗死，威脅患者生命，心臟搭橋手術(shù)是挽救心肌梗死患者生命，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要手段，簡(jiǎn)單來(lái)講其原理為使用血管將冠脈遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈連接起來(lái)，繞過(guò)栓塞血管，為缺血心肌繼續(xù)供血的手術(shù)方式[7]，傳統(tǒng)心臟搭橋手術(shù)為體外循環(huán)方式，一般采取使患者心臟停搏，于體外建立血液循環(huán)的方式施術(shù)，但研究指出，該方式術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且存在再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因而現(xiàn)階段非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)逐漸發(fā)展起來(lái)，相比于CCABG，OPCAB創(chuàng)傷更小、術(shù)后患者恢復(fù)較快，因而應(yīng)用也較為廣泛。

學(xué)者李廷武[8]通過(guò)對(duì)80例行冠脈搭橋術(shù)患者進(jìn)行分組治療的方式發(fā)現(xiàn)，實(shí)施OPCAB的非體外循環(huán)組患者術(shù)后其肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌酐等指標(biāo)均低于實(shí)施CCABG的體外循環(huán)組患者，同時(shí)OPCAB組患者術(shù)后住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間及監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間也較短；學(xué)者張繼倬等[9]也通過(guò)對(duì)106例70歲以上冠心病患者實(shí)施分組治療的方式發(fā)現(xiàn)，實(shí)施OPCAB治療組患者干預(yù)后其左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張末期內(nèi)徑等指標(biāo)均優(yōu)于CCABG組的患者，同時(shí)OPCAB組患者術(shù)后住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用較低，提示OPCAB具有較好的治療效果及經(jīng)濟(jì)效益；學(xué)者雷軍榮等[10]的研究也指出，實(shí)施OPCAB治療患者術(shù)后24個(gè)月隨訪結(jié)果要優(yōu)于CCABG治療患者，其腦血栓形成、2次開(kāi)胸治療等概率較低，提示OPCAB術(shù)具有更高的安全性。

本文結(jié)果顯示，實(shí)施OPCAB治療患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后24h引流量等指標(biāo)均低于CCABG組，且OPCAB組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪并發(fā)癥事件發(fā)生率低于CCABG組，生活質(zhì)量高于CCABG組，筆者分析認(rèn)為，其原因?yàn)镃CABG術(shù)必須使患者心臟停搏，這一方面會(huì)引發(fā)全身炎性反應(yīng)，另一方面術(shù)后心臟會(huì)出現(xiàn)再灌注損傷，同時(shí)會(huì)增加氣栓、微栓等事件的發(fā)生率，因而危險(xiǎn)性較高，同時(shí)心臟停搏可能還會(huì)引發(fā)血液破壞、血液稀釋?zhuān)瑢?duì)術(shù)后患者恢復(fù)不利。而OPCAB術(shù)雖然操作難度較大，但創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，能夠減輕低溫和缺氧對(duì)心臟帶來(lái)的損傷，最大程度降低了對(duì)心功能的影響，因而術(shù)后患者恢復(fù)較快，不易發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件。