企業(yè)補充醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀及實踐創(chuàng)新研究

李海峰

摘 要 為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，推進構建以人民為中心的社會保障體系，更好地滿足企業(yè)職工對美好生活的需要，本文分析了企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性、建立形式和管理現(xiàn)狀，有針對性地提出了健全制度體系、利用大數(shù)據(jù)分析建立保險動態(tài)優(yōu)化機制等方面的實踐創(chuàng)新思考，通過吸收和運用前沿的醫(yī)療保障研究、管理成果，進一步促進企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的健全。

關鍵詞 補充醫(yī)療保險 醫(yī)療保險 對策

1998年，國務院頒布《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），標志著我國醫(yī)療保險改革啟動。醫(yī)保改革堅持了“低水平，廣覆蓋”的原則，[1]建立了以社會醫(yī)療保險為主，醫(yī)療救助、補充醫(yī)療和商業(yè)健康保險為輔的制度架構。截至2018年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，[2]人民群眾基本上參加了一種乃至多種配合的醫(yī)療保障產品，全面醫(yī)保體系建設不斷完善。

黨的十九大開啟了新時代國家發(fā)展的新征程，確立了以人民為中心的發(fā)展思想，對社會保障體系建設和健康中國戰(zhàn)略實施做出了明確的部署。深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)療保險事業(yè)的完善、改革，不斷健全企業(yè)補充醫(yī)療保險體系，是企業(yè)踐行習近平新時代中國特色社會主義思想的具體實踐之一。

一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性

我國醫(yī)療保險制度改革的目標是實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險體系。[3]在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度，保障職工醫(yī)療待遇水平。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，有效保障職工醫(yī)療水平。從經濟發(fā)展水平考慮，我國的醫(yī)療保障體系屬于普惠式體系，基本醫(yī)療保險保障層次較低。對于超過統(tǒng)籌基金支付最高限額的大病風險，企業(yè)補充醫(yī)療保險有助于減輕職工醫(yī)療費用負擔，為員工提供額外保障。

第二，滿足職工醫(yī)療多樣性的需要。從醫(yī)療發(fā)展階段來看，參保單位和個人對醫(yī)療需求呈現(xiàn)多樣化差異，而基本醫(yī)療保險保障水平單一，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險可以滿足不同行業(yè)、企業(yè)、人群多樣化的醫(yī)療需求。

第三，促進企業(yè)與職工的良性互動。補充醫(yī)療保險屬于企業(yè)福利性質保障，體現(xiàn)了以人為本的理念，有助于增強職工歸屬感，達到吸引人才、穩(wěn)定隊伍、激發(fā)活力的作用。

第四，國家鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險。財政部國家稅務總局《關于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知》（財稅〔2009〕27號）規(guī)定，為企業(yè)提供稅收優(yōu)惠的政策支持，減輕了企業(yè)負擔。

第五，補充醫(yī)療保險有助于建立多層次的醫(yī)療保險體系，增強了基本醫(yī)療保險“低水平”的可能性。在一定層面上也促進了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，對社會穩(wěn)定起到了積極作用。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立和形式

在參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的基礎上，具備一定經濟能力的企業(yè)可以建立補充醫(yī)療保險。常見的2種形式包括：

第一，企業(yè)內部自主建立。有實力的企業(yè)，可自主建立或行業(yè)統(tǒng)籌建立相應的經辦、管理機構，在規(guī)定費用范圍內開展醫(yī)療費用報銷。

第二，與商業(yè)保險機構合作。常見形式有：一是參加商業(yè)保險公司運營的補充醫(yī)療保險項目，以企業(yè)為投保人，職工為被保險人，以企業(yè)向商業(yè)保險公司投保的方式建立補充醫(yī)療保險。二是依托保險公司、社保經辦機構建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，充分利用保險公司、醫(yī)保經辦機構的業(yè)務優(yōu)勢，通過簽訂業(yè)務經辦委托協(xié)議，建立、實施補充醫(yī)療保險制度。

三、補充醫(yī)療保險的管理現(xiàn)狀

第一，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展相對緩慢。一是補充醫(yī)療保險尚未有政策約束，導致補充醫(yī)療保險管理發(fā)展緩慢。二是企業(yè)自身發(fā)展過程中，沒有建立成熟的基金管理方案。

第二，費用使用的公平性問題嚴峻。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，出現(xiàn)了大病醫(yī)療費用負擔比高、超前醫(yī)療消費和過度醫(yī)療消費等問題。2007—2017年京津冀地區(qū)次均門診費用和人均住院費用年均增速分別達到了3.56%、3.23%、3.90%和2.90%、4.27%、5.86%，[4]費用公平性、道德風險等問題凸顯。

第三，多層次醫(yī)療保險體系協(xié)調性不強?；踞t(yī)療保險是一個相對范疇，保險政策具有階段性、地域性和動態(tài)性。我國尚未建立涉及投保人群、職業(yè)類別、年齡構成、免賠額、給付比等因素影響的、完善完備的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，未建立統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保險的綜合管理體系。

第四，企業(yè)補充醫(yī)療保險管理能力水平各異。企業(yè)補充醫(yī)療保險經辦機構應實時、準確地掌握相關政策標準，嚴格履行審批程序。補充醫(yī)療保險日常業(yè)務涉及工作量大、政策性強，給日常管理帶來了挑戰(zhàn)。

第五，商業(yè)健康保險市場還沒有獲得充分開拓。在承保人方面，企業(yè)補充醫(yī)療保險賠付率和實際投資收益率的巨大逆差，造成商業(yè)保險公司承保積極性不高。在被保險人方面，職工健康投資的意識不強，沒有自主配置醫(yī)療保險的主觀性，尚未實現(xiàn)對社會基本醫(yī)療保險保障范圍的全面補充。

四、完善企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的建議

第一，深化基本醫(yī)療保險制度改革，不斷提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障水平，減輕企業(yè)負擔。同時繼續(xù)出臺企業(yè)補充醫(yī)療保險的相關優(yōu)惠政策，適時建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的政策約束機制等關鍵制度，構建高效率的運行機制。

第二，建立醫(yī)保經辦機構、企業(yè)和商業(yè)保險等協(xié)調機制，共享政策法規(guī)和保險運營數(shù)據(jù)、待遇等的指導和干預。補充醫(yī)療保險經辦機構應主動接受當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓芾聿块T的政策指導與監(jiān)督，做好與屬地醫(yī)保政策的銜接。

第三，堅持補充醫(yī)療保險的公平性原則，提高基金使用效率。一是符合保險補償?shù)墓δ芏ㄎ?，參保人員得到的補充以其損失額為限，做到合理補償、適度補償，不能獲利，如建立個人賬戶、預分配醫(yī)療資金等形式。二是體現(xiàn)保險的穩(wěn)定功能，重點保障超過個人承受能力的重大疾病風險，同時兼顧一般疾病風險。