某大型綜合三甲醫(yī)院降低藥占比的做法與成效

王 妍

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 528000

藥占比是指藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，通俗來(lái)說(shuō)，就是病人看病的過(guò)程中，買藥的花費(fèi)占總花費(fèi)的比例。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))中要求：采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。此外，廣東省公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中對(duì)藥占比指標(biāo)有明確要求。

本院作為珠三角地區(qū)乃至廣東省的大型綜合性三甲醫(yī)院，收治的危重癥病人比例較高，此外醫(yī)院還有較大規(guī)模的腫瘤治療中心，故降低藥占比指標(biāo)的難度相對(duì)較大。為進(jìn)一步遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提高臨床合理用藥水平，參考國(guó)內(nèi)兄弟單位的思路和做法[1-3]，本院將降低藥占比指標(biāo)作為醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，以信息化建設(shè)為支撐、以科室設(shè)立藥占比考核體系為抓手、形成了一套相對(duì)較完善的監(jiān)管體系。全院上下齊努力，藥占比指標(biāo)呈現(xiàn)逐漸下降的態(tài)勢(shì)，目前已降至國(guó)家要求的30%以下。

1 主要做法

1.1 設(shè)立可量化的合理用藥考核指標(biāo) 醫(yī)院對(duì)藥事相關(guān)指標(biāo)如門診/住院藥占比、門診/住院抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用率設(shè)定了6個(gè)考核指標(biāo)，每季度進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與績(jī)效、職稱評(píng)聘等掛鉤。同時(shí)，根據(jù)臨床科室的業(yè)務(wù)指標(biāo)(門診量、出院人次、CD率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等)每半年定期調(diào)整臨床科室的藥占比指標(biāo)和抗菌藥物使用指標(biāo)。

1.2 監(jiān)控用藥情況 設(shè)立“陽(yáng)光用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，對(duì)用藥情況進(jìn)行監(jiān)控，并定期發(fā)布在我院的“陽(yáng)光用藥”專欄進(jìn)行公示。以信息化手段為支撐，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“藥事會(huì)”)聯(lián)合紀(jì)檢監(jiān)察科每月對(duì)全院合理用藥情況進(jìn)行分析匯總，得到科室門診/住院藥占比情況排序、科室門診/住院抗菌藥物使用率情況、科室住院抗菌藥物使用強(qiáng)度情況、科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況、前10位輔助用藥/抗菌藥物及前10位醫(yī)生、使用量10萬(wàn)元以上輔助用藥中使用比例超10%的醫(yī)生等16張合理用藥情況分析表，方便臨床科室和醫(yī)生掌握藥品使用情況，并對(duì)不合理用藥起到很好的警示作用。

1.3 醫(yī)院藥事會(huì)加大對(duì)全院藥品采購(gòu)、供應(yīng)和使用情況的調(diào)整和監(jiān)控 (1)根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于建立全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》(粵衛(wèi)辦〔2017〕74號(hào))、《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品控費(fèi)工作的通知》(粵衛(wèi)辦函〔2017〕552號(hào))等文件精神設(shè)立重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，對(duì)其采購(gòu)、使用情況進(jìn)行跟蹤調(diào)控；(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)控全院藥品使用情況，對(duì)使用情況異常的藥品及時(shí)進(jìn)行停用處理；(3)完善醫(yī)院藥事管理工作相關(guān)制度，優(yōu)化藥品管理和使用的流程；(4)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度和臨床使用需求等多方面因素出發(fā)，科學(xué)調(diào)整醫(yī)院基本用藥目錄。

1.4 加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)力度 除季度檢查的處方點(diǎn)評(píng)外，臨床藥師加強(qiáng)與臨床科室的溝通交流，加大專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)力度，完成“2018年第1季度住院靜脈輸液合理性專項(xiàng)分析報(bào)告”“2018年第1季度門診輸液合理性分析報(bào)告”等專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，并通過(guò)藥事會(huì)反饋至臨床科室，提高臨床科室的合理用藥水平。

1.5 開(kāi)設(shè)藥學(xué)門診，促進(jìn)精準(zhǔn)用藥 藥學(xué)門診是指藥師在門診對(duì)慢性病病人、特殊人群及使用多種藥物的病人進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，包括調(diào)整藥物治療方案，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，對(duì)病人進(jìn)行用藥教育、生活方式教育等。2018年1月我院開(kāi)設(shè)慢性病用藥管理藥學(xué)門診，直接面向病人開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。目前藥學(xué)門診的接診病人主要為高血壓病、糖尿病等慢性病病人，通過(guò)對(duì)這些病人進(jìn)行用藥教育，調(diào)整其藥物治療方案等舉措，可顯著提高藥物治療水平，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)降低藥物治療費(fèi)用。

1.6 推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，方便慢性病人復(fù)診 利用醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)推進(jìn)分級(jí)診療，使專家資源下沉，緩解慢性病人復(fù)診開(kāi)藥對(duì)藥占比指標(biāo)造成的壓力。根據(jù)國(guó)家分級(jí)診療體系建設(shè)的相關(guān)文件精神，我院積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，近幾年來(lái)逐步擴(kuò)大醫(yī)聯(lián)體規(guī)模，真正做到便民惠民，方便慢性病人復(fù)診開(kāi)藥，同時(shí)也減輕了上級(jí)醫(yī)院藥占比、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)達(dá)標(biāo)的壓力。

1.7 調(diào)整輸液用藥情況 停止門診靜脈輸液，只保留急診科、兒科的門診靜脈輸液權(quán)限，其他科室如需門診靜脈輸液，須由科主任在其門診工作站開(kāi)具靜脈輸液處方。同時(shí)，醫(yī)務(wù)部、紀(jì)檢監(jiān)察科和藥學(xué)部嚴(yán)密監(jiān)控急診科和兒科的門診靜脈輸液的用藥情況，對(duì)不合理輸液處方醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話、扣罰績(jī)效等處理。

2 主要成效

2.1 資料 數(shù)據(jù)資料來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)，匯總本院2017年7月1日—2018年8月的醫(yī)療總收入、藥品收入等數(shù)據(jù)信息，進(jìn)行比對(duì)分析。

2.2 藥占比結(jié)果及分析 本院嘗試綜合運(yùn)用多種干預(yù)措施進(jìn)行合理用藥監(jiān)管，2017年7月1日我院按照醫(yī)改要求實(shí)行藥品零加成以來(lái)，至2018年4月全院藥占比降低至29.79%，此后一直維持在30%以下，詳見(jiàn)圖1。

圖1 2017年7月—2018年8月全院藥占比趨勢(shì)圖

3 體會(huì)

3.1 建立長(zhǎng)效的監(jiān)管機(jī)制必不可少 醫(yī)院的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)切實(shí)發(fā)揮干預(yù)監(jiān)管作用，制定并嚴(yán)格執(zhí)行新藥準(zhǔn)入制度，監(jiān)管招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)，督導(dǎo)臨床合理用藥。此外，長(zhǎng)效、切實(shí)可行的考核辦法是合理用藥監(jiān)管的核心和指揮棒，應(yīng)將合理用藥、控制藥占比與科室和個(gè)人的業(yè)績(jī)考評(píng)、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

3.2 利用信息化技術(shù)作為支撐 醫(yī)療管理工作離不開(kāi)信息化技術(shù)的支持，我院一直以來(lái)重視醫(yī)療工作的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和信息化，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)合理用藥監(jiān)控和醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的提取、處理等，可作為管理工作的有力抓手。

3.3 臨床藥師在合理用藥監(jiān)管中的作用不可或缺 臨床藥師可通過(guò)以下途徑促進(jìn)臨床合理用藥，降低藥占比：(1)收集、整理藥學(xué)情報(bào)信息，為臨床和病人提供藥學(xué)咨詢服務(wù)；(2)參與臨床查房和會(huì)診并提出專業(yè)意見(jiàn)；(3)處方點(diǎn)評(píng)并與臨床科室及時(shí)溝通；(4)進(jìn)行藥物不良反應(yīng)(ADR)的監(jiān)測(cè)

并提供數(shù)據(jù)分析；(5)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門診進(jìn)行合理用藥宣教；(6)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物基因組學(xué)檢測(cè)等藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)精準(zhǔn)用藥。

雖然我院降低藥占比相關(guān)工作取得明顯的成效，但仍存在一些不足之處，如部分科室和醫(yī)生對(duì)控費(fèi)和降低藥占比相關(guān)工作的理解和重視程度不夠，藥占比指標(biāo)超標(biāo)嚴(yán)重；醫(yī)院對(duì)于不合理用藥的處罰力度不夠等，這些問(wèn)題將在以后的工作中持續(xù)改進(jìn)。