80例絕經(jīng)期婦女陰道鏡診斷LSIL準(zhǔn)確性分析

陳 靜

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

宮頸癌屬于一種常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。我國三階梯”診斷步驟在宮頸病變疾病診斷中應(yīng)用較為廣泛，包括：細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查[2],陰道鏡檢查位于第二階梯，起著承上啟下的作用。對于絕經(jīng)期婦女，因其激素水平變化使其成為宮頸癌及癌前病變的高發(fā)人群，且陰道鏡檢查有一定的局限性，因此對于此類人群更應(yīng)關(guān)注。本文通過回顧分析2018年3月～2018年12月在我院宮頸?？崎T診陰道鏡診斷LSIL患者臨床資料對陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性進行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2018年12月在我院宮頸?？崎T診陰道鏡診斷LSIL并在短期內(nèi)行宮頸活檢及LEEP的80例絕經(jīng)后患者為研究對象，年齡45～76歲，平均年齡（52.5±2.5）歲，絕經(jīng)時間1.5 ～3 0 年，活檢及L E E P 時間為鏡檢后0～66天，平均為（24.4±15.8）天。

1.2 檢查方法

1.2.1 液基細(xì)胞學(xué)檢測：醫(yī)生應(yīng)因詢問病人在采集標(biāo)前24小時內(nèi)是否有性生活，陰道檢查，陰道灌洗及陰道用藥，取標(biāo)本的用具必須無菌干燥[3]。用武漢蘭丁醫(yī)學(xué)高科技有限公司提供的專用液基細(xì)胞宮頸刷置于宮頸口，采集細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的方法為刷頭在轉(zhuǎn)化區(qū)旋轉(zhuǎn)5～8周；用亞能生物公司提供的專用宮頸刷以在轉(zhuǎn)化區(qū)旋轉(zhuǎn)5～8周的方法，再次收集HPV標(biāo)本。本次研究所有采集的標(biāo)本均需置于配套的專用保存液中，每個標(biāo)本瓶均需寫好患者姓名等標(biāo)記。

1.2.2 陰道鏡檢查方法：檢查前24小時內(nèi)無性生活，陰道檢查，陰道灌洗及陰道用藥，急性炎癥者經(jīng)治療后再檢查。陰道鏡采用理邦公司的電子陰道鏡，充分暴露宮頸，低倍鏡觀察宮頸后依次規(guī)范行醋白試驗和碘試驗，觀察宮頸表面血管和上皮的變化，確定是否有病變并在可疑部位針對性的定位活檢或頸管搔刮，做好標(biāo)記送病理檢查。陰道鏡檢查及活檢由陰道鏡?？漆t(yī)生操作，由病理科專科醫(yī)生進行制片鏡檢及診斷。病理診斷分為慢性宮頸炎，CIN1,CIN2,CIN3，癌及其他。

LSIL的陰道鏡特點：

醋白上皮：薄，表面光滑；邊界清楚或邊界不規(guī)則；呈羽毛狀、指狀、角狀等；出現(xiàn)較慢，消退快。

碘部分著色，常斑點狀。

可見細(xì)小均勻點狀血管，細(xì)小均勻鑲嵌。

1.2.3 宮頸細(xì)胞及HPV檢測方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮頸脫落細(xì)胞檢查采用TBS分類法，ASCUS及以上視為異常。HPV分型檢測進行HPV分型，其中高危型17種：16.18.31.33.35.39.45.51.52.53.56.58.59.66.68.73.82

1.2.4 宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)術(shù)及病理檢查：前期準(zhǔn)備同陰道鏡檢查，取膀胱截石位，常規(guī)消毒宮頸，先行碘試驗檢查觀察病變位置及范圍，依據(jù)病變范圍選擇不同型號的環(huán)形電極(一般選擇40～60 w作為切割功率)，在電極自病灶的外緣5 mm處垂直切入宮頸組織，均勻緩慢的連續(xù)移動電切環(huán)，切除范圍至對側(cè)病變外側(cè)5 mm處，深度控制在1.0～2.5 cm之間。對切除標(biāo)本12點位進行標(biāo)記和定位，并10%的甲醛溶液固定后送病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 陰道鏡異常圖像

陰道鏡異常圖像包括：醋白上皮，點狀血管和鑲嵌。本組病例中3型轉(zhuǎn)化區(qū)32例。見表1。

表1 陰道鏡異常圖像（n，%）

2.2 陰道鏡異常圖像與鏡下活檢病理結(jié)果

本組病例中醋白上皮33例，其中炎癥1例，CIN1 23例，CIN2以上級別9例。點狀血管56例，其中炎癥9例，CIN1 40例，CIN2以上級別7例。鑲嵌12例，其中炎癥 0例，CIN16例，CIN2以上級別6例。見表2。

表2 陰道鏡異常圖像與鏡下活檢病理結(jié)果分析（n，%）

2.3 陰道鏡診斷與病理診斷比較

陰道鏡下活檢或搔刮80例，LSIL的診斷中有59例符合陰道鏡診斷結(jié)果，符合率為73.8%（59/80），診斷級別升高共計11例，占13.75%，診斷級別降低10例，占12.50%；經(jīng)LEEP后統(tǒng)計，鏡下病檢漏診CIN2級以上28例，采取陰道鏡診斷漏診率達到了35.00%。見表3。

表3 陰道鏡診斷與活檢病理診斷的比較（n，%）

3 討 論

陰道鏡在婦科疾病檢查中較為常用，屬于一種較為傳統(tǒng)的宮頸病變診斷輔助項目，檢驗人員在顯示器中，可以直接觀察到宮頸的形態(tài)，其中包括顏色、血管充盈情況，除此之外還可觀察周圍黏膜的情況等[4-5]，其中醋酸試驗和碘試驗也是陰道鏡檢查常用的方法，通過該檢查，可以幫助檢驗人員評估大致病變部位與范圍，從而有助于為開具進一步檢查項目做出參考，更重要的是，通過陰道鏡的各項檢測指標(biāo)，以及檢測中鉗取活組織進行病理學(xué)檢查，有助于明確宮頸疾病的性質(zhì)，這對于臨床治療具有重要幫助。

3.1 絕經(jīng)期婦女陰道鏡特點

陰道上皮的完整性高度依賴于足夠的雌激素[6]。絕經(jīng)后婦女雌激素降低，宮頸萎縮，柱狀上皮上移，陰道鏡檢查不滿意。由于雌激素水平降低，宮頸、陰道上皮菲薄，鱗狀上皮內(nèi)糖原合成及蛋白含量減少，因此上皮對冰醋酸和盧戈氏液反應(yīng)程度減弱。影響陰道鏡對病變程度的評判和診斷。有研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡診斷CIN的敏感性受鱗狀上皮厚度的影響，醋白上皮厚度＜139微米者，陰道鏡檢查出CIN的敏感度為31%[7]，即當(dāng)醋白上皮層數(shù)少于4～7層時，70%CIN陰道鏡不能檢出。本組病例中點狀血管56例，檢出率為70%，而9例（16%）為炎癥,可見點狀血管不是宮頸病變特征性圖像。細(xì)小而間距很小的圓點則提示良性病變，發(fā)生率為5.1%，對LSIL的特異度，陽性預(yù)測率為97.6%和78.9%[8]本文陰道鏡下點狀血管診斷LSIL陽性預(yù)測率為50 %，低于文獻報道。與選擇絕經(jīng)后患者為研究對象有關(guān)。因此，對陰道鏡診斷LSIL的患者更應(yīng)警惕診斷級別降低或升高 。

3.2 絕經(jīng)期陰道鏡診斷LSIL的管理

陰道鏡下活檢診斷CIN1患者的臨床處理目前仍然存在爭議。CIN1具有較高的自然緩解率和進展到浸潤癌的可能性低[9]，因此許多學(xué)者認(rèn)為CIN1患者可以采取隨訪的方法處理。但大量研究表明，單純依據(jù)陰道鏡活檢診斷CIN1并不準(zhǔn)確。美國國家癌癥研究所進行的ASCUS/LSIL的臨床研究中[10],最初診斷為CIN1者，經(jīng)專家病理復(fù)查委員會證實僅43.00%為CIN1,41.00%為正常，13%為CIN2、3。陰道鏡下活檢證實為CIN1者，經(jīng)LEEP手術(shù)后，有23.00～55.00%最終確診為CIN2、3。本文統(tǒng)計陰道鏡診斷LSIL80例，鏡下活檢為CIN159例，占73.70%，最終經(jīng)LEEP活檢病理28例為CIN2以上，占35.00%，即漏診率為35.00%。

由于CIN患者可有病灶多中心性分布及各種程度病變共存的特點；陰道鏡檢查存在局限性（不能觀察頸管內(nèi)病灶；鏡下診斷與鏡檢醫(yī)師主觀判斷有關(guān)等）；陰道鏡下活檢取材深度和范圍有限，再加上絕經(jīng)后婦女激素低影響轉(zhuǎn)化區(qū)上移至宮頸管內(nèi)；激素低使醋白試驗及碘試驗反應(yīng)不明顯等因素影響陰道鏡診斷準(zhǔn)確性。作者認(rèn)為，對絕經(jīng)后陰道鏡診斷為LSIL患者應(yīng)常規(guī)活檢，鏡下活檢診斷CIV1的患者應(yīng)積極進行LEEP宮頸錐切以期得明確診斷同時起到治療作用，避免漏診。