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    膽石癥的中醫(yī)病機(jī)與微觀辨證*

    2021-04-18 02:12:32周智慧陳啟亮夏淑潔林勇閔莉
    河南中醫(yī) 2021年10期
    關(guān)鍵詞:膽石癥肝郁肝膽

    周智慧,陳啟亮,夏淑潔,林勇,閔莉

    1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122;2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福建 福州 350122;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350000

    膽石癥是一種臨床常見病、多發(fā)病,多由膽汁成 分異常、膽道運(yùn)動功能失調(diào)共同作用所致,易受各種因素的影響而反復(fù)發(fā)作,多表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等,按發(fā)病部位分為膽石癥和膽管結(jié)石。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變,近年來,該病的發(fā)生呈上升趨勢[1]。目前該病的治療以手術(shù)為主,但存在一定的風(fēng)險(xiǎn),并面臨術(shù)后并發(fā)癥以及喪失膽囊等問題。中醫(yī)治療疾病更重視疾病的基本病機(jī),對“源頭”進(jìn)行把握與調(diào)控,強(qiáng)調(diào)“治病求本”與“標(biāo)本兼治”。膽石癥病位主要在肝膽,二者互為表里,肝膽疏泄失常,膽液郁滯日久化熱,濕熱熏蒸膽道而致本?。?]。本文從肝郁為本、濕熱為標(biāo)兩個(gè)方面對本病的病機(jī)特點(diǎn)、證候內(nèi)涵與微觀辨證進(jìn)行系統(tǒng)闡述,以期為該病的理論與臨床治療提供一定參考。

    1 肝郁為膽石癥發(fā)生的基礎(chǔ)和關(guān)鍵

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膽附于肝,肝膽依靠經(jīng)脈相互絡(luò)屬,二者互為表里;肝之精氣化生膽汁,膽汁的化生與排泄受肝之疏泄調(diào)節(jié),正如《脈經(jīng)》所言:“肝之余氣,泄于膽,聚而成精”;同時(shí),膽為六腑之一,以通為用,以降為順。正常情況下,肝升膽降則氣機(jī)運(yùn)行正常,病理情況下,“肝氣郁而不宣,則膽氣亦隨之而郁”,膽氣郁滯,升降失常為逆,故重在“肝郁”[3]?!栋Y因脈治》言:“肝膽主木,最喜條達(dá),不得疏通,膽脹乃成”。肝郁導(dǎo)致肝失條達(dá),疏泄失職,使膽汁化生異常、排泄受阻,膽汁瘀阻日久,結(jié)聚成石。可見,肝郁導(dǎo)致肝膽疏泄失常為膽石癥發(fā)生的基本病機(jī)[4]。

    霍清萍教授提出了“病位在膽,責(zé)之于肝”的觀點(diǎn),其認(rèn)為肝病累及膽腑,膽腑失和,以致膽不能固攝精汁而致病,闡明了肝臟對膽病的重要影響[5]。汪得利等[6]提出,肝氣郁結(jié)會影響肝膽疏泄條達(dá)之性,膽汁疏泄失常,日久郁結(jié)成石。韓柯鑫等[7]認(rèn)為,肝郁導(dǎo)致肝膽疏泄失常,膽汁瘀積,最終積聚成石,二者皆突出肝失疏泄對成石的關(guān)鍵作用。邵啟峰[8]指出,膽石癥的主要病因?yàn)榍橹臼д{(diào)、寒溫不適及蟲積等,導(dǎo)致肝膽郁結(jié),郁而化熱,煎熬膽汁,日久成石,說明了肝郁化熱對成石有重要影響。梁丹等[3]提出膽石癥多因情志抑郁、蛔蟲入膽、外邪侵襲等因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié),疏泄不及,膽汁郁滯,濁而不清,日久凝結(jié)成石,說明肝郁會導(dǎo)致膽液渾濁不清,濁液久積而成石。邵銘教授認(rèn)為,情志郁久導(dǎo)致肝郁氣滯,膽汁排泄不暢,瘀久成石,出現(xiàn)兩脅不適、喜太息、性情急躁等癥狀[9]。馬獻(xiàn)中[10]研究提出,情志失調(diào)會影響肝膽疏泄,損傷脾胃,導(dǎo)致肝郁脾虛,肝脾不升,膽胃不降,膽汁瘀結(jié)成石,出現(xiàn)脅痛、食少納呆等癥狀。可見,肝郁導(dǎo)致肝膽疏泄失常是膽石癥發(fā)生的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

    2 濕熱為膽石癥遷延發(fā)展的重要因素

    膽石癥的發(fā)生與感受外邪、飲食不潔、情志失調(diào)等有重要關(guān)系,其中感受外界濕熱邪氣,或飲食不節(jié),過食油膩厚味之品,傷及脾胃,痰濕內(nèi)生,郁久化熱,而情志失調(diào),氣血運(yùn)行阻滯,津液失布,日久亦可化生濕熱[11]。濕性黏滯,熱可耗氣傷津,濕熱熏蒸肝膽,煎熬膽汁以致膽汁濃縮,或濕熱煎熬痰濁,日久結(jié)聚成石,阻于膽腑,最終促生膽石,同時(shí)又因膽石為有形之邪,形成后阻滯膽腑,氣血壅滯,久滯久郁而化生濕熱,進(jìn)一步加重病情,導(dǎo)致膽石癥遷延發(fā)展。

    劉名揚(yáng)等[12]認(rèn)為,肝失疏泄,膽汁瘀滯,郁久化生濕熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽,阻滯膽道,肝膽濕熱,易生砂石,出現(xiàn)脅脹灼熱、腹脹、口苦等癥狀;同時(shí)濕性黏滯,濕熱難除,使膽石癥遷延發(fā)展,日久難愈。說明濕熱的黏滯性是導(dǎo)致膽石癥遷延發(fā)展的重要因素。張緒初[13]提出,膽為潔凈之腑,濕熱久郁,膽汁不潔,凝聚成砂,說明濕熱會造成膽汁渾濁,濁物結(jié)聚,易成砂石,又因濕熱難以祛除,膽汁日益渾濁,導(dǎo)致膽石癥進(jìn)一步發(fā)展。周新強(qiáng)[14]認(rèn)為,飲食不節(jié),蘊(yùn)生濕熱,濕熱中阻,熏蒸肝膽,導(dǎo)致肝膽濕熱,同時(shí)濕熱留連,煎熬膽汁,易形成結(jié)石,突出了飲食對濕熱產(chǎn)生的重要影響,飲食方式不改變,濕熱難以祛除,膽石癥則難以治愈。王繼新[15]提出,濕熱體質(zhì)者易患膽石癥,體質(zhì)難調(diào),結(jié)石難除,體現(xiàn)了濕熱體質(zhì)對膽石癥病情發(fā)展的重要影響。以上各家觀點(diǎn)均認(rèn)為:濕熱為膽石癥遷延發(fā)展的重要因素。

    濕熱不僅是膽石癥遷延發(fā)展的重要因素,同時(shí)也是膽石癥發(fā)生的重要病因。許會平[16]認(rèn)為,過食肥甘厚味,損傷脾胃,釀生痰濕,濕郁化熱,濕熱熏蒸肝膽,煎熬膽汁,日久成砂石。沈湛等[17]提出,外感濕熱,侵犯膽腑,濕熱郁結(jié)肝膽,膽汁瘀積成石。因此,過食肥甘釀生濕熱或感受外部濕熱邪氣亦是膽石癥發(fā)生的重要病因。

    3 肝郁、濕熱與膽石癥微觀辨證

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膽石癥的發(fā)病機(jī)理包括:膽汁膽固醇過飽和;膽汁膽固醇成核異常;膽囊功能障礙。其中,膽囊膽固醇結(jié)石形成最為重要的一步是膽汁膽固醇的濃度升高,導(dǎo)致濃度過飽和。引起膽汁膽固醇濃度升高的原因很多,其中影響最大的環(huán)節(jié)包括血漿脂蛋白代謝異常、膽固醇合成與轉(zhuǎn)化過多、肝臟膽固醇攝取過多以及膽汁酸合成轉(zhuǎn)運(yùn)減少等,其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會影響正常的膽固醇代謝,從而導(dǎo)致膽汁膽固醇濃度升高、過飽和,濃縮結(jié)晶形成結(jié)石[18]。此外,膽汁中存在一些相關(guān)的促成核因子和抑成核因子,二者影響膽固醇結(jié)晶及結(jié)石形成,促/抑成核的動態(tài)平衡對膽石癥的形成有重要影響,當(dāng)膽汁中促/抑成核平衡被打破,整體平衡表現(xiàn)為促成核,并且有其他相關(guān)因素參與,最終導(dǎo)致膽石癥形成[19]。膽囊收縮功能異常,排空能力下降,膽汁膽固醇過飽和形成結(jié)晶而不能及時(shí)排出,膽囊內(nèi)瘀滯日久,最終成石[20]。

    不少研究發(fā)現(xiàn),膽石癥相關(guān)微觀指標(biāo)與中醫(yī)肝郁證、濕熱證具有密切關(guān)系。侯淑英等[21]研究發(fā)現(xiàn),肝郁氣滯型膽石癥患者的膽汁黏度指數(shù)較健康組明顯增高,肝氣郁滯,肝膽失于疏泄,膽汁濃縮,故見膽汁黏度升高,此指標(biāo)變化可提示中醫(yī)肝郁氣滯證型的存在,為臨床膽石癥肝郁證的確定提供病理辨證依據(jù)。王萍[22]觀察利膽化石方治療肝郁脾虛型膽石癥的效果,發(fā)現(xiàn)其可以顯著降低直接膽紅素水平,疏利肝膽,促進(jìn)肝臟代謝作用,調(diào)控直接膽紅素水平;反之,直接膽紅素水平顯著升高,可推斷有肝氣郁滯,進(jìn)而輔助診斷肝郁證。王瑞超[23]研究指出,膽石癥肝郁氣滯證患者經(jīng)舒肝化石湯治療后,谷酰轉(zhuǎn)肽酶降低??芍栊垢文?,增強(qiáng)肝膽的排泄功能,能降低谷酰轉(zhuǎn)肽酶的水平。同理,當(dāng)谷酰轉(zhuǎn)肽酶水平異常升高,提示肝膽疏泄不暢。亦有學(xué)者[24]探討膽石癥不同證型與血液流變學(xué)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型紅細(xì)胞比容、血沉等明顯高于正常組,肝失疏泄,機(jī)體代謝緩慢,血液濃縮,故會出現(xiàn)紅細(xì)胞比容、血沉異常升高,此相關(guān)異常指標(biāo)對肝郁證體現(xiàn)出特定指向性,可作為辨識膽石癥肝郁證的有效參考依據(jù)。夏蘇英等[25]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),膽石癥肝膽濕熱證患者β內(nèi)啡肽高于健康人,經(jīng)清肝利濕湯治療后,β內(nèi)啡肽水平降低。濕熱內(nèi)蘊(yùn),機(jī)體溫度升高,刺激具有調(diào)節(jié)體溫作用的β內(nèi)啡肽水平升高,以確保體溫恒定,經(jīng)清肝利濕湯干預(yù)后,祛除濕熱,β內(nèi)啡肽水平降低,此指標(biāo)的特異性變化提示β內(nèi)啡肽可以輔助膽石癥肝膽濕熱證的診斷。朱盛宣等[26]認(rèn)為,膽石癥患者以肝膽濕熱證為主,此證型的膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等脂代謝異常也最為明顯。濕熱證患者脾胃功能虛弱,加之后天飲食不節(jié),損傷脾胃,運(yùn)化失司,易釀生濕熱,機(jī)體脂代謝失調(diào),故脂代謝指標(biāo)對濕熱證具有一定指向性,其代謝水平異??勺鳛楸孀R膽石癥濕熱證的輔助客觀指標(biāo),改善脂代謝也可為濕熱證的治療提供思路借鑒。王博[27]觀察利膽排石口服液治療膽石癥肝膽濕熱證的療效,發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值。濕熱證患者機(jī)體的濕度與溫度滿足了細(xì)菌的生長條件,引起機(jī)體的炎癥反應(yīng),故見白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值升高,經(jīng)治療,指標(biāo)顯著降低,此類異常指標(biāo)與證型的密切聯(lián)系為濕熱證的微觀辨識提供了依據(jù),同時(shí)也為膽石癥濕熱證的治療提供了方法[28-29]。

    4 小結(jié)

    通過以上分析可知,肝郁、濕熱為膽石癥的病機(jī)關(guān)鍵,其中肝郁為膽石癥發(fā)生的基礎(chǔ)和關(guān)鍵,濕熱為膽石癥遷延發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明,膽石癥相關(guān)微觀指標(biāo)與肝郁證、濕熱證密切相關(guān),這也為膽石癥的微觀辨證提供了多種輔助客觀指標(biāo)。在膽石癥的辨治過程中,應(yīng)當(dāng)做到中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀辨證相結(jié)合,辨病與辨證相結(jié)合,并且繼續(xù)深入臨床證候的微觀量化研究,為臨床診療提供重要的參考。未來可針對膽石癥肝郁證、濕熱證的生物學(xué)基礎(chǔ)與藥物干預(yù)機(jī)制展開進(jìn)一步探索,以更好地挖掘中醫(yī)在辨治膽石癥方面的潛在優(yōu)勢。

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