甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷的防治策略(1)

陳崢屹 李海燕 苑志剛 秦玉煥

[摘要]目的：探析防治甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷的具體措施。方法：以我院于2017年1月至2019年1月收治的200例甲狀腺手術(shù)患者為例，分析防治甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷的具體對(duì)策。結(jié)果：正確把握甲狀腺手術(shù)治療原則和適應(yīng)癥、做好手術(shù)精細(xì)化操作以及做好圍手術(shù)期的處理等是降低甲狀旁腺損傷的重要舉措。結(jié)論：外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要方法，盡管甲狀腺手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，但是因甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷仍不可避免。因此需要在甲狀腺手術(shù)中要提高對(duì)甲狀旁腺的認(rèn)識(shí)，了解各種變異情況，掌握識(shí)別方法與技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺;甲狀旁腺;喉神經(jīng);損傷

[中圖分類號(hào)]R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）03-000-01

引言

隨著生活節(jié)奏的加快，近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年升高。有研究發(fā)現(xiàn)約有7%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌。甲狀腺癌的治療方法就是全切手術(shù)。雖然隨著甲狀腺手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺手術(shù)方案越來(lái)越成熟，但是甲狀旁腺和喉神經(jīng)損失發(fā)生率仍然存在。實(shí)踐表明甲狀旁腺和喉神經(jīng)損失會(huì)造成嚴(yán)重的后果，例如永久性甲狀旁腺功能衰退癥會(huì)造成患者出現(xiàn)血運(yùn)障礙，造成肌肉鈣性抽搐，重者甚至可能會(huì)危及生命。因此防治甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺和喉神經(jīng)損失是甲狀腺醫(yī)護(hù)人員所必須要考慮問(wèn)題。

1損傷甲狀旁腺和喉神經(jīng)的主要因素

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要手段，雖然甲狀腺手術(shù)技術(shù)非常成熟，但是仍然有報(bào)道認(rèn)為甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷發(fā)生率為3.3%-14.2%。實(shí)踐表明甲狀旁腺和喉神經(jīng)損傷會(huì)給患者造成巨大的痛苦，例如甲狀旁腺損傷后患者就會(huì)出現(xiàn)重度的低鈣血癥，甚至?xí){患者的生命。因此如何在甲狀腺手術(shù)中防治甲狀旁腺和喉神經(jīng)損傷是外科手術(shù)所必須要面臨的問(wèn)題。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，損傷甲狀旁腺和喉神經(jīng)損傷的因素主要包括：

術(shù)者對(duì)甲狀腺手術(shù)的認(rèn)識(shí)有待提高。隨著甲狀腺手術(shù)技術(shù)的不斷提高，盡管術(shù)者在甲狀腺手術(shù)中有意識(shí)的增強(qiáng)了對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)，但是仍然存在甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷的現(xiàn)象。例如術(shù)者在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的過(guò)程中采取切斷甲狀腺下動(dòng)脈的主干的方式，這樣容易影響甲狀旁腺的血供，導(dǎo)致甲狀旁腺功能喪失。

甲狀旁腺和喉神經(jīng)變異。由于甲狀旁腺存在位置、數(shù)量等方面的變異，因此在手術(shù)的過(guò)程中由于術(shù)者對(duì)于甲狀旁腺的認(rèn)知不同，容易導(dǎo)致甲狀旁腺被切除。例如甲狀旁腺的數(shù)量每個(gè)人事不同的，一般正常人有4牧甲狀旁腺，但是20%的人甲狀旁腺的可能會(huì)有2牧或者多于4牧的現(xiàn)象，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)者在手術(shù)的過(guò)程中，由于腫瘤壓迫、病變等因素而導(dǎo)致甲狀旁腺被隱藏或者減少，最終導(dǎo)致術(shù)者不能正確的采取措施保護(hù)甲狀旁腺;另外甲狀腺手術(shù)會(huì)涉及喉神經(jīng)。根據(jù)人體結(jié)構(gòu)學(xué)，甲狀腺與喉神經(jīng)存在密切的關(guān)聯(lián)，例如對(duì)于喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈交叉點(diǎn)距離甲狀腺上級(jí)小于1cm，由于甲狀腺體的增大會(huì)導(dǎo)致其離喉神經(jīng)的距離比較近，這樣就會(huì)在手術(shù)中給喉神經(jīng)造成損傷。

二次甲狀腺手術(shù)對(duì)甲狀旁腺和喉神經(jīng)的損傷。二次手術(shù)是造成甲狀旁腺和喉神經(jīng)損傷的重要因素。由于甲狀腺術(shù)前診斷不明確或者術(shù)后甲狀腺癌復(fù)發(fā)等需要進(jìn)行二次手術(shù)，而初次手術(shù)造成的瘢痕黏連、腫瘤浸潤(rùn)和解剖層次不清及組織結(jié)構(gòu)混亂會(huì)給甲狀旁腺造成巨大的損傷。

另外手術(shù)器械對(duì)喉神經(jīng)的損傷，例如電刀、超聲刀的熱力傳導(dǎo)，直接損傷甲狀旁腺。

2甲狀腺手術(shù)防治甲狀旁腺和喉神經(jīng)損傷的具體對(duì)策

2.1正確把我甲狀腺手術(shù)治療原則和適應(yīng)證

目前我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，因此作為醫(yī)護(hù)人員必須要準(zhǔn)確診斷甲狀腺疾病的特征，對(duì)于明顯局部存在壓迫癥狀的患者選擇手術(shù)治療。在具體的手術(shù)中需要根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方案，例如對(duì)于原發(fā)灶大于4cm的患者建議采取甲狀腺全切除的方案，而對(duì)于并發(fā)癥小于1cm，并且局限在一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，可以選擇甲狀腺腺葉加峽部切除。需要注意的是在甲狀腺手術(shù)中要加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺和喉神經(jīng)的保護(hù)。例如對(duì)于甲狀旁腺緊密型的憂郁甲狀旁腺貼附在甲狀腺表面，因此在手術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)該類甲狀旁腺，因此對(duì)于術(shù)者而言保存其較為簡(jiǎn)單。但是對(duì)于腺內(nèi)包裹型的則要在手術(shù)的過(guò)程中切開(kāi)標(biāo)本查看病灶，觀察是否有甲狀旁腺存在，一旦發(fā)現(xiàn)要進(jìn)行自提移植。

2.2做好手術(shù)中的精細(xì)化操作及圍手術(shù)期的處理在手術(shù)中為了保護(hù)甲狀旁腺和喉神經(jīng)，在手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)該遵循甲狀旁腺“1+X”的原則，也就是遇到的每個(gè)甲狀旁腺作為最后一個(gè)處理。同時(shí)由于甲狀旁腺具有自動(dòng)恢復(fù)的功能，因此對(duì)于已經(jīng)切除的甲狀旁腺，應(yīng)該在確保無(wú)瘤的情況下將其切碎后移植到頸側(cè)肌肉，并且進(jìn)行鈣劑和維生素補(bǔ)充。對(duì)于喉神經(jīng)的保護(hù)主要是術(shù)中辨認(rèn)和顯露喉上神經(jīng)對(duì)保護(hù)其結(jié)構(gòu)和功能有一定意義。當(dāng)癌灶侵及范圍廣或腫瘤巨大導(dǎo)致神經(jīng)解剖位置異常時(shí)，為徹底分離切除腫瘤同時(shí)避免喉上神經(jīng)損傷，應(yīng)術(shù)中常規(guī)顯露喉上神經(jīng)外支并加以保護(hù)。

2.3嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，提高術(shù)者專業(yè)技術(shù)由于甲狀旁腺變異比較多，因此在甲狀腺手術(shù)中，術(shù)者需要嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)范操作要求進(jìn)行：一是術(shù)者在甲狀腺手術(shù)中不要刻意尋找甲狀旁腺，以免在尋找旁腺的過(guò)程中對(duì)喉神經(jīng)系統(tǒng)造成損失;二是要規(guī)范手術(shù)器械，避免手術(shù)器械對(duì)喉神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。以電刀為例，在甲狀腺手術(shù)中需要應(yīng)用到各種器械，由于超聲刀具有熱能，因此在手術(shù)的過(guò)程中需要及時(shí)保護(hù)電刀到頭，避免出現(xiàn)灼傷甲狀旁腺等醫(yī)療事故;三是避免因扎結(jié)等造成甲狀旁腺等組織出現(xiàn)損傷。

綜上所述，正確把握甲狀腺手術(shù)指征與時(shí)機(jī)、確定合理的手術(shù)方式與范圍，熟悉甲狀腺周圍重要解剖結(jié)構(gòu)與變異，規(guī)范能量器械、結(jié)構(gòu)顯露和INOM技術(shù)，是甲狀腺手術(shù)中有效避免甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷的關(guān)鍵步驟，發(fā)生損傷后及時(shí)發(fā)現(xiàn)與規(guī)范處理是減輕甲狀腺手術(shù)患者醫(yī)源性損傷的補(bǔ)救措施。