淺析醫(yī)院病案檔案管理工作的現(xiàn)狀與對策

周亞珣

摘要：病案不僅為醫(yī)、教、研、預(yù)防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫(yī)院管理、保險理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強病案管理工作，具有十分重要的意義。醫(yī)院必須在結(jié)合自身實際發(fā)展情況的前提下，不斷創(chuàng)新檔案管理模式，更新管理理念，引進創(chuàng)新性的管理技術(shù)，從而提升檔案管理工作的水準，提高醫(yī)院的社會與經(jīng)濟效益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病案檔案管理;工作;現(xiàn)狀與對策

病案是對患者在醫(yī)院診療活動中所有醫(yī)療文書資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和法律制度的不斷完善，病案不僅為醫(yī)、教、研、預(yù)防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫(yī)院管理、保險理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強病案管理工作，具有十分重要的意義。

1 醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀

1.1 檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高

在醫(yī)院管理中，各級醫(yī)院制定了適用于本院的、較為健全的醫(yī)院醫(yī)療、人事、行政、后勤管理制度，而設(shè)計病案管理的制度卻較少。在醫(yī)院目標管理考核方案中，一般也沒有將檔案管理納入目標考核，造成檔案收集效率不高，檔案不齊全。

1.2 檔案意識不強，檔案利用率較低

對檔案管理方面的認識還較淡薄，認為檔案工作可有可無，認識不到檔案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性。由于檔案重視程度不夠，檔案信息開發(fā)資源不足，造成檔案利用率不高。

1.3 檔案管理人員業(yè)務(wù)水平不高，檔案知識欠缺

在醫(yī)院人才培養(yǎng)中，一般重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)的提高和繼續(xù)教育，對檔案管理人員的素質(zhì)提高沒有納入計劃和要求，檔案管理人員平時進修學習的機會不夠，缺乏系統(tǒng)的檔案知識培訓，許多檔案管理人員的管理水平停留在經(jīng)驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發(fā)展要求，缺乏創(chuàng)新和活力。

1.4 檔案工作硬件投入不足，檔案現(xiàn)代化管理水平不高

有些醫(yī)院由于醫(yī)療用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標準。另外，檔案管理設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，也限制了檔案事業(yè)的發(fā)展。近年來，隨著科學技術(shù)的進步，計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院管理手段不斷進步。而運用計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理檔案的卻較少，一些檔案工作還停留在手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開發(fā)。

2 加強醫(yī)院檔案工作的對策

2.1 重視病案管理，促進醫(yī)院發(fā)展

任何一項工作的開展與領(lǐng)導的重視和支持是分不開的。院長要把病案工作納入各級領(lǐng)導的議事日程，強調(diào)病案管理的重要性，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、江蘇省《病歷書寫規(guī)范》等法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，促進病案質(zhì)量的提高。同時要引進人才、投入資金，推進病案管理工作的開展，充分發(fā)揮病案的利用價值，為醫(yī)院發(fā)展和各級需求提供服務(wù)。

2.2 抓住源頭，提高病歷質(zhì)量

病歷是診斷行為過程的客觀記錄和具體再現(xiàn)，是病案的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。規(guī)范病案管理必須從源頭抓起，著力抓好病歷質(zhì)量管理。一是抓崗前培訓，加強業(yè)務(wù)學習。對新開的進修實習醫(yī)師及新分配的畢業(yè)生要組織《病歷書寫規(guī)范》的培訓，不斷進行專業(yè)知識的學習，提高病歷書寫質(zhì)量。同時，對在職醫(yī)務(wù)人員也要定期開展業(yè)務(wù)學習，請臨床醫(yī)學專家有針對性地舉辦病案質(zhì)量專題講座。以此提高全體醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識，掌握病歷書寫規(guī)范和病案內(nèi)涵質(zhì)量的技巧，避免因病案書寫不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)療糾紛。二是建立三級質(zhì)量控制體系。一級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、科護士長組成，負責本科室病歷質(zhì)量檢查。二級質(zhì)控由醫(yī)院行政部門行政相關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每日進行抽查評定。三級質(zhì)控由病案室專職質(zhì)控醫(yī)師負責對歸檔病歷檢查。對病歷檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并限期整改。建立獎懲機制：病案質(zhì)量高的給予肯定和獎勵，病案質(zhì)量差的給予一定的經(jīng)濟處罰。同時，病案質(zhì)量的高低要與科室考評掛鉤。通過約束與激勵措施，推進病案質(zhì)量的規(guī)范提高。

2.3 組織學習，增強病案管理人員的綜合素質(zhì)

病案管理最終目的是提供和利用，其價值是通過服務(wù)來實現(xiàn)。一是提高服務(wù)能力。通過專業(yè)培訓、繼續(xù)教育、進修等多渠道的學習途徑來強化病案管理人員的專業(yè)知識，加強與臨床醫(yī)師的交流與溝通，做好病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高計算機技術(shù)的操作水平，使病案統(tǒng)計工作做到真實性、及時性、完整性。通過專業(yè)知識水平和操作技術(shù)水平的提高，更好地挖掘有價值的病案資料，為利用者方便快捷地找到所需要的病案信息，使病案工作有質(zhì)的飛躍和拓展。并且要組織病案管理人員認真學習相關(guān)法律法規(guī)，嚴格依照法律法規(guī)要求實施病案監(jiān)管，確保病案在服務(wù)于醫(yī)、教、研、司法鑒定等領(lǐng)域中成為真實有效的醫(yī)學證據(jù)，同時注意保護患者的隱私。

總之，隨著當前社會信息化程度的不斷加深，醫(yī)院檔案管理工作既面臨著機遇也存在著挑戰(zhàn)，為了順應(yīng)時代的發(fā)展腳步，醫(yī)院必須在結(jié)合自身實際發(fā)展情況的前提下，不斷創(chuàng)新檔案管理模式，更新管理理念，引進創(chuàng)新性的管理技術(shù)，從而提升檔案管理工作的水準，提高醫(yī)院的社會與經(jīng)濟效益。

參考文獻：

[1] 葉榮.醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在的問題及改善對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017（33）.

[2] 蘇仁娜.新形勢下病案管理工作存在的問題及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017（10）.

[3] 王學偉，楊霞.醫(yī)院病案統(tǒng)計信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀及思考[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（30）.

[4] 李娟.探討信息化系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（29）.

[5] 施挺，高旭，王海峰，等.前列腺癌門診科研病歷系統(tǒng)構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2017（09）.

[6] 張延麗，趙建軍，周琳，等.某院病歷書寫質(zhì)量管理現(xiàn)狀[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2017（09）.

[7] 楊小草.醫(yī)院病案統(tǒng)計管理存在的問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017（22）.

[8] 劉園園.醫(yī)院檔案管理中的問題分析及對策研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017（19）.

[9] 程玉.醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及對策分析[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017（19）.

[10] 黃麗娟.醫(yī)院病歷管理中病案信息技術(shù)人員的任務(wù)與作用[J].臨床合理用藥雜志，2017（17）.

（作者單位：山東省濟寧市金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院）