重癥手足口病診斷、治療及預(yù)防研究新進(jìn)展

黃紹毅

[摘要]手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病。重癥HFMD帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和死亡威肋等問題是HFMD防治的重點。由于現(xiàn)階段重癥HFMD缺乏特效治療藥物，且病情進(jìn)展快，致殘、致死率高，早診斷、早治療、早預(yù)防尤為關(guān)鍵。本文擬對近年重癥HFMD在早診斷、早治療、早預(yù)防方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為一線HFMD防治工作者在實踐過程中選擇防治方法提供參考。

[關(guān)鍵詞]重癥手足口病;診斷;治療;預(yù)防;進(jìn)展

[中圖分類號]R512.5;R181.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號12096-5249（2019）03-000-01

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病。主要癥狀以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，能自愈，少數(shù)患者會出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。2008-2017年上半年，我國共報告HFMD 17064506例，平均年發(fā)病率為163/10萬，其中死亡3614例，穩(wěn)居丙類傳染病首位。HFMD在全世界范圍內(nèi)均有過多次大規(guī)模流行和暴發(fā)，且死亡病例大多數(shù)為重癥手足口病。重癥HFMD帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和死亡威肋等問題是HFMD防治的重點。由于現(xiàn)階段重癥HFMD缺乏特效治療藥物，且病情進(jìn)展快，致殘、致死率高，早診斷、早治療、早預(yù)防尤為關(guān)鍵。

本文擬對近年重癥HFMD在早診斷、早治療、早預(yù)防方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為一線HFMD防治工作者在防治實踐過程中選擇合適的重癥HFMD防治方法提供參考。

1重癥HFMD早診斷

首先是確診HFMD，然后從普通HFMD中早期識別和診斷出重癥HFMD。

1.1HFMD的確診HFMD診斷參照《手足口病診療指南（2018年版）》執(zhí)行，主要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，確診主要依據(jù)實驗室的病原學(xué)檢查結(jié)果。HFMD病原學(xué)檢查主要包括病毒分離培養(yǎng)法、血清學(xué)分析法、病毒核酸檢測法。病毒分離培養(yǎng)法是早期鑒定病毒感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過采集患者糞便、肛拭子、咽拭子、咽喉洗液或皰疹液等制成懸液后接種于敏感細(xì)胞中進(jìn)行培養(yǎng)，一般需要7-14天，結(jié)果精確，但分離培養(yǎng)時間長，不利于HFMD的早期診斷。血清學(xué)分析法常用的包括中和抗體檢測法、酶聯(lián)免疫吸附法（enzymelinked lmmunosorbent as-say，ELISA）、補體結(jié)合試驗（complementfixation test，CF）等，其中比較常用的是ELISA，ELISA可檢測患者血清中的IgM和IgG抗體。該方法可快速診斷，操作簡便、對實驗操作人員和檢測設(shè)備的要求不高，普通的酶標(biāo)儀即可滿足需求，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但YuN，GuoM，He s J等認(rèn)為ELISA檢測假陽性率較高可達(dá)31.1%和27.5%。近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，核酸檢測逐漸發(fā)展成為EV病原學(xué)檢測新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。核酸檢測相較于傳統(tǒng)的血清學(xué)檢測方法具有快速、特異、敏感的優(yōu)點。常用的HFMD病原鑒定的核酸檢測技術(shù)主要包括逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（reversetranscription-PCR，RT-PCR）、實時定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（real-time quantitative RT-PCR，qRT-PCR）。RT-PCR法通常針對高度保守的5啡編碼區(qū)（5'-un-translated region，5'-UTR）設(shè)計特異性引物進(jìn)行擴增。有研究顯示采用EV71和CVAl6的VPI區(qū)的保守序列設(shè)計的引物對101份HFMD臨床分離物進(jìn)行檢測，檢出率均達(dá)到100%，表明RT-PCR用于檢測HFMD的靈敏度非常高。qRT-PCR在普通RT-PCR的基礎(chǔ)上增加了熒光標(biāo)記的特異性探針，可通過PCR循環(huán)閾值（cycle threshold，CT）和標(biāo)準(zhǔn)曲線對樣本進(jìn)行定性和定量分析，有研究顯示其檢出陽性率達(dá)到69.48%（148/213），遠(yuǎn)高于病毒分離培養(yǎng)法34.74%（74/213）和常規(guī)RT-PCR方法47.42%（101/213），qRT-PCR方法的靈敏度高于傳統(tǒng)的檢測方法。隨著分子診斷技術(shù)的飛躍，基因芯片技術(shù)（microarray）和下一代測序技術(shù)（next-generation sequencing，NGS）逐漸應(yīng)用于臨床診斷，這些新技術(shù)具有通量大、信息全面的優(yōu)勢，代表未來發(fā)展的方向。

1.2重癥HFMD早期識別和診斷目前對重癥重型和重癥危重型手足口病的早期診斷主要依據(jù)患兒神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能損傷的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)患兒出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)時已有不同程度的損傷，實驗室檢查中能提示病情進(jìn)展的指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)生早期識別重癥HFMD。重癥重型HHVID，主要為神經(jīng)系統(tǒng)損傷階段，主要關(guān)注腦脊液常規(guī)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、SIOO鈣結(jié)合蛋白B（SIOOB）等指標(biāo);重癥危重型HFMD，主要為心肺功能損傷階段，主要關(guān)注兒茶酚胺、細(xì)胞因子、腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶、外周血白細(xì)胞、血糖、血清D乳酸、血清白蛋白等指標(biāo)。謝芳等以血壓升高、心率加快、嘔吐、血糖升高、c反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞計數(shù)升高和發(fā)熱等表現(xiàn)可以歸為重癥HFMD患兒的共同早期預(yù)警指標(biāo)，對三四級患兒進(jìn)行及時救治可以降低其轉(zhuǎn)為重癥患兒的概率。近年來開始運用計算模型預(yù)測重癥HFMD，并取得很好效果。王斌等研究梯度增強機模型和Logistic回歸模型對重癥HHVID預(yù)測性能進(jìn)行比較，結(jié)果梯度增強機模型預(yù)測正確率為82.1%，輸出梯度增強機的預(yù)測變量重要性，前三位分別為：白細(xì)胞計數(shù)、腸道病菌71（EV71）結(jié)果和中性細(xì)胞比率;Logistic回歸模型預(yù)測正確率為76.4%，前三位危險因素依次為：血糖、EV71和心率。Liu等構(gòu)建的隨機森林模型，其預(yù)測精確性達(dá)到91.6%，同時論證了隨機森林模型比兒科重癥監(jiān)護病房最常用的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，在識別臨床重癥HFMD方面更有效，再次證明了該模型的優(yōu)越性。通過隨機森林模型篩選的預(yù)測變量，其重要性處于前3位的依次為白細(xì)胞計數(shù)、血糖和EV71。

2重癥HFMD早治療

2.1藥物治療主要采用聯(lián)合用藥的方式，抗病毒、抗菌、對癥和支持共同作用。（1）迅速降低顱內(nèi)壓力：甘油果糖和甘露醇交替使用，必要情況下合用速尿劑;（2）采用早期靜脈注射大劑量人免疫球蛋白治療;（3）抗感染治療：靜滴利巴韋林和肌肉注射干擾素α2，酌情選取抗菌藥物對合并細(xì)菌感染進(jìn)行治療;重組人干擾素α2b稀釋外用及涂口治療手足口病療效顯著，能有效緩解手足口病患兒特別是EV71型和CA16型患兒的臨床癥狀、縮短住院時間同時能有效改善患兒的肝功能、減輕心肌損害，抗炎作用顯著。（4）合理選取如甲基潑尼松龍等糖皮質(zhì)激素治療;針對小兒重癥手足口病患兒，不同劑量甲潑尼龍治療效果不盡相同，相較于小劑量治療，大劑量治療效果更為理想，有效促進(jìn)患兒病情緩解，且安全性較高。（5）選取血管活性劑以及阻斷交感神經(jīng)興奮藥物;（6）可采取物理降溫或者予以口服布洛芬退熱。

2.2采用呼吸機早期機械通氣

2.3中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療方劑中金銀花、連翹、生甘草、黃芩、板藍(lán)根為核心藥物組合，銀翹散、普濟消毒飲為常用基礎(chǔ)方?？蓱?yīng)用加味導(dǎo)赤散聯(lián)合三氧橄欖油、銀翹蒿芩湯聯(lián)合中藥穴位貼敷治療手足口病，可用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、炎琥寧注射液等中藥注射劑治療手足口病，可用中藥穴位貼敷療法、中藥灌腸、連花清瘟膠囊等聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療手足口病，均獲得較為滿意的療效。陳白云等”“報道自擬熄風(fēng)解毒湯對重癥HFMD合并腦炎患兒療效顯著，可有效改善患兒癥狀體征和免疫功能。

3重癥HFMD早預(yù)防

HFMD的綜合防控措施中，HFMD疫苗的研發(fā)和接種是最為關(guān)鍵的重要手段，由于現(xiàn)階段沒有重癥HFMD特效治療藥物，因此HFMD疫苗接種也是重癥HFMD早預(yù)防也是目前最切實可行的根本措施。近年我國HFMD疫苗研制接連取得歷史性突破，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2015年12月批準(zhǔn)昆明所采用人二倍體細(xì)胞作為細(xì)胞基質(zhì)的全球第一支EV71人二倍體細(xì)胞疫苗上市，2016年1月和2017年5月又先后批準(zhǔn)北京科興和國藥中生生物技術(shù)研究院有限公司采用VERO細(xì)胞作為細(xì)胞基質(zhì)研究出的EV71.VERO細(xì)胞疫苗上市。上述三種疫苗具有良好的免疫原性和保護效力，兩劑次EV71疫苗接種后28天，血清抗體陽轉(zhuǎn)率為88.1%-91.7%，對于EV71感染相關(guān)HFMD的保護效力在90%以上口。

有研究表明，EV71引起重癥HFMD占70.05%，柯薩奇病毒A16型10.60%，其他腸道病毒感染類型占19.25%。而在死亡病例中，病原學(xué)檢測結(jié)果顯示因EV71引起的死亡占90.94%，柯薩奇病毒A16型引起占2.72%。因此EV71是導(dǎo)致重癥HFMD發(fā)生和死亡的最主要病原。雖然我國上市的HFMD疫苗屬于EV71單價苗，但只要接種到位仍能早期預(yù)防絕大多數(shù)重癥HFMD的發(fā)生和死亡。單價EV71疫苗研制的成功代表了向復(fù)雜多價的HFMD疫苗疫苗邁出了第一步，但所有的單價HFMD疫苗均面臨著和EV71疫苗保護效果單一的問題和挑戰(zhàn)，因此迫切需要建立全球的手足口病監(jiān)測與檢測系統(tǒng)，監(jiān)測EV71和其他腸道病毒在HFMD流行期間的人群流行病原譜，從而可以有針對性的根據(jù)人群流行的主要病原譜來研制具有針對保護效應(yīng)的多價HFMD疫苗。