基于深度訪談扎根分析多發(fā)性硬化患者的癥狀波動及中醫(yī)藥療效

謝瑤　嚴冬　高穎

摘要?目的：從患者角度，深入了解多發(fā)性硬化癥狀波動對患者的影響，以及患者對中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化的理解等方面。方法：本文采用半結(jié)構(gòu)化深度訪談的定性研究方法，利用扎根理論對訪談資料進行總結(jié)分析。結(jié)果：研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化癥狀波動可導(dǎo)致疾病癥狀、伴隨癥狀、其他癥狀等多層面的不適，并且給患者帶來無奈、急躁、恐懼、壓抑、無助等心理變化，反之心理變化又加重患者癥狀的自我感受，自此惡性循環(huán);患者所體會的中醫(yī)藥療效主要在改善癥狀、穩(wěn)定疾病活動、整體調(diào)節(jié)等方面。結(jié)論：針對多發(fā)性硬化，應(yīng)當(dāng)增加側(cè)重以癥狀、心理、患者自我報告結(jié)局的評價維度，以全面且公正地評價多發(fā)性硬化療效以及中醫(yī)藥對多發(fā)性硬化的療效，制定以患者為中心的個體化診治策略。

關(guān)鍵詞?多發(fā)性硬化;定性研究;深度訪談;中醫(yī)藥;癥狀波動

Grounded Analysis on Multiple Sclerosis Patients′ Symptom Fluctuation and Effect of Traditional Chinese Medicine Based on In-depth Interview

Xie Yao，Yan Dong，Gao Ying

（Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract?Objective：To have an in-depth understanding of the effects of Multiple Sclerosis（MS）symptom fluctuation on patients，and their understanding towards TCM treatment of MS from the viewpoint of patients themselves.Methods：The qualitative research method with semi-structured in-depth interview was adopted，and the grounded theory was utilized in the summary and analysis of interview data.Results：It was found that fluctuation of MS symptoms can lead to disease symptoms，accompanying symptoms，other symptoms and other discomfort in various aspects，which can result in psychological changes，such as frustration，edginess，fear，depression and helplessness，etc.And the psychological changes can in turn aggravate patient′s perception towards the MS symptoms，which becomes a vicious circle.The effect of traditional Chinese medicine is mainly in the improvement of symptoms，stabilization of disease activity and overall regulation from patients′ experience.Conclusion：The evaluation dimension of MS outcome should be more focused on symptom，psychology and patient′s self-report.The evaluation of the curative effects of MS and the therapeutic effects of TCM should be comprehensive and fair.Meanwhile，patient-centered，individualized treatment strategies should be made.

Key Words?Multiple sclerosis; Qualitative research; In-depth interview; Traditional Chinese medicine; Symptom fluctuation

中圖分類號：R364.3+2文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.055

多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)炎癥性脫髓鞘及神經(jīng)退行性變的自身免疫性疾病。全球約有230萬例MS患者，我國約有25 000例患者，男女比例約1∶3，平均發(fā)病年齡約30歲[1]。約有85%是復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（Recurrent Remission Multiple Sclerosis，RRMS），其中約50% RRMS患者發(fā)展成為進展型多發(fā)性硬化，導(dǎo)致殘疾不可逆性累積加重。MS的癥狀繁多，常表現(xiàn)為肢體無力、行走障礙、麻木、視力障礙、疲勞、頭暈、疼痛、痙攣、二便障礙、抑郁、認知障礙等[2]，這些癥狀不僅困擾著患者的日常表現(xiàn)與生命質(zhì)量[3]，而且使得患者在體力活動與其他健康行為的參與度下降[4]。

目前對于RRMS復(fù)發(fā)的治療主要以激素為主[5]，但是并不是所有的復(fù)發(fā)都需要進行治療，只有中重度的復(fù)發(fā)才考慮使用激素治療，對于非殘疾的患者則予以病情觀察以及對癥處理[6]。中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化具有一定的療效[7]，且能改善患者的臨床癥狀。

定性研究特點是尊重研究對象的看法，真實了解研究對象的狀態(tài)以及對疾病的反應(yīng)、情感和心理狀態(tài)的應(yīng)對策略等[8]。故采用半結(jié)構(gòu)化深度訪談的定性研究方法，從患者自身的角度出發(fā)，探討患者對MS疾病的認識程度，癥狀波動對患者的影響，以及患者對中醫(yī)藥治療MS的理解，繼而為制定以患者為中心的個體化診治策略奠定基礎(chǔ)。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2018年4月至2018年9月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診或病房收治的多發(fā)性硬化患者作為研究對象。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合2010 McDonald的MS診斷標(biāo)準(zhǔn);2）符合RRMS診斷分型;3）近1年多達2次以上癥狀波動（患者自覺明顯有新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，或者既往癥狀加重）或者病程長達10年以上;4）年齡≥18歲;5）同意并簽署知情同意書。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）合并認知障礙、精神病等影響信息采集的疾病;2）病情嚴重難以完成整個訪談過程。

1.4?研究方法?根據(jù)本研究的特點與實際情況，采用半結(jié)構(gòu)化定性的深度訪談，并以扎根理論[9]作為資料整理和分析的指導(dǎo)理論。本研究要求每次訪談的持續(xù)時間至少30 min以上。資料分析采用研究者本人逐字逐句分析的形式，所有原始資料皆有備份，可以進行溯源。

1.5?抽樣?本研究針對不同地域的患者，采用強度抽樣，選擇具有較高信息密度和強度的個案，遵循“動態(tài)抽樣”和“信息飽和”的原則[10]，選擇符合特定標(biāo)準(zhǔn)的MS代表性患者進行深入訪談。

1.6?訪談設(shè)計

1.6.1?成立訪談小組?組建由指導(dǎo)專家、博士、碩士等多層次人員結(jié)構(gòu)的研究小組，所有成員都是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，同時組織集中學(xué)習(xí)定性研究以及訪談技巧等相關(guān)知識，并且該訪談小組成員對受訪談的MS患者較為熟悉。

1.6.2?制定訪談提綱?結(jié)合研究目的，經(jīng)過小組討論與專家指導(dǎo)，初步擬定預(yù)訪談提綱，主要包括研究背景與目的、研究方法以及提綱式問題，經(jīng)過2名患者的預(yù)訪談后，對預(yù)訪談提綱的訪談規(guī)程、訪談問題、訪談側(cè)重點等方面進行相應(yīng)的調(diào)整，最終形成正式訪談提綱。

1.6.3?訪談內(nèi)容?訪談內(nèi)容主要圍繞疾病認識、癥狀波動、中醫(yī)藥治療等進行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。每次訪談前，將研究背景與目的、訪談提綱等方面對患者進行簡要的介紹，以形成第一印象，以便讓訪談更順利的進行。預(yù)訪談的內(nèi)容較為簡單，而且訪談技巧欠成熟，正式訪談在預(yù)訪談的基礎(chǔ)上，對內(nèi)容進行重點規(guī)劃及豐富，并對訪談技巧進行了提升。

1.7?質(zhì)量控制?針對研究團隊和研究者在研究過程中的內(nèi)省，研究設(shè)計，資料分析和結(jié)果報告3方面進行質(zhì)量控制[11]，根據(jù)定性訪談統(tǒng)一報告標(biāo)準(zhǔn)[12]，進行規(guī)范化撰寫。

1.8?資料收集

1.8.1?進入現(xiàn)場?經(jīng)過患者同意后，約定合適的時間，在門診或者病房選擇1間單獨且安靜的房間進行訪談，保證訪談過程盡量不受第三者干擾，并進行實時錄音與訪談記錄。

1.8.2?資料存檔?將訪談資料（錄音、訪談筆記、知情同意書等）及時進行整理與規(guī)范化存檔，并按照患者姓名拼音縮寫首字母進行編號。

1.9?資料處理

1.9.1?錄音轉(zhuǎn)字稿?結(jié)合訪談筆記，錄音轉(zhuǎn)字稿不僅轉(zhuǎn)錄了患者的所有語言，而且對其表情、情緒波動、行為舉止等也進行文字轉(zhuǎn)錄。例如：癥狀波動啊，還是麻，像上次舌頭麻，還有這個手麻，麻的比較厲害的時候我就會比較重視。小的癥狀情況，多?。摽诙觯?。就是上次手，（停頓），那是幾月份啊，后來我舌頭麻，五月份我好像沒有，然后現(xiàn)在六月。這個（停頓，思考4秒），但是每天早上起來我的狀態(tài)特別好……

以上劃線處表示研究者在閱讀的過程中應(yīng)當(dāng)注意概念的搜尋，借助本土概念[13]對錄音轉(zhuǎn)字稿進行分析，為研究結(jié)果的總體闡釋提供有用的線索。

1.9.2?編碼表?先對逐字轉(zhuǎn)錄稿進行全面閱讀和仔細參詳，然后采用扎根理論[9]分析的方法，借助Excel表工具逐步進行開放式編碼、關(guān)聯(lián)式編碼、選擇式編碼的提取[14]，并同時總結(jié)、歸納相關(guān)備忘錄。1）開放式編碼：初步分析每個患者的訪談資料，對錄音轉(zhuǎn)字稿的劃線部分進行概念搜尋，最終對本土概念提取成為開放式編碼。2）關(guān)聯(lián)式編碼：在開放式編碼的基礎(chǔ)上，對所有一級碼號進行單獨提取，并整理成表格，以便下一步分析，例如：GLLI的關(guān)聯(lián)式編碼從68條開放式編碼中，提取出29條關(guān)聯(lián)式編碼。見表1。3）選擇式編碼：在對訪談資料反復(fù)閱讀，以及開放式編碼和關(guān)聯(lián)式編碼反復(fù)辨析之后，最終確定13個選擇式編碼，并總結(jié)編碼之間的邏輯關(guān)系，形成概念分析圖。見圖1。

2?結(jié)果

2.1?患者基本資料?本研究共抽取了10例MS患者進行了深度訪談，其中男1例，女9例，平均年齡44歲，平均病程9.4年，受訪的患者常住地分布于華北、東北、西北、東南等地域，共9個省份。見表2。

2.2?癥狀波動

2.2.1?誘發(fā)因素?從患者角度所總結(jié)的誘發(fā)因素主要包括以下方面：1）體質(zhì)差，工作、旅游等勞累;2）情緒：工作壓力，緊張、急躁、抑郁、生氣、恐懼等負面情緒;3）環(huán)境：風(fēng)，天氣熱，寒冷地區(qū)，環(huán)境變化，體力活動，高強度運動等;4）并發(fā)癥：感冒、發(fā)熱等;5）飲食：易過敏的食物、水果等;6）生理：更年期，月經(jīng)不規(guī)律等;7）醫(yī)療：免疫增強劑，不規(guī)范的激素使用等。

2.2.2?波動的癥狀、持續(xù)時間及頻率?輕癥狀波動：1）感覺系統(tǒng)：偶然的手脹，一過性麻木，足底發(fā)熱，肢體僵緊感等;2）其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，頭暈，睡眠障礙、疲勞等;3）其他非神經(jīng)系統(tǒng)：喑啞，怕風(fēng)，身體莫名不舒適等。

重癥狀波動：1）神經(jīng)系統(tǒng)：肢體麻木、乏力，舌麻，較重肢體麻木，行走困難，下肢感覺障礙、僵緊感程度較重等;2）病情程度（患者常以既往疾病經(jīng)歷作為參照）：范圍的變大，病情逐漸進展，日常生活受到影響，與以前發(fā)病癥狀不一樣，既往沒出現(xiàn)過的疾病相關(guān)癥狀等。

持續(xù)時間：1）輕癥狀持續(xù)時間：數(shù)小時至數(shù)月不等，某些癥狀如疲勞感甚至可持續(xù)1年至數(shù)年;2）重癥狀持續(xù)時間：短則10 d，一般2～3個月，長則達半年，甚至留下后遺癥，感覺障礙持續(xù)時間相對較長，使用激素后可恢復(fù)快。

波動的頻率：因人而異，不是平均分布，而是可能集中分布于病史中的某時間段。1）高發(fā)時間段特點：有相對明確敏感誘發(fā)因素，有具體的某一持續(xù)刺激性誘因，疾病初期等;2）少發(fā)時間段特點：堅持服用中藥。

癥狀波動時間：1）氣候寒冷的時候：主要集中在冬天;2）風(fēng)強烈的時間：春天;3）季節(jié)更替的時候：秋冬交際、冬春交際。

2.2.3?癥狀波動的認識?感覺障礙，尤其是麻木，是反復(fù)出現(xiàn)的主要癥狀，也是常常遺留后遺癥狀之一，但患者對麻木又容易忽視，常常靜待病情的變化，只有在癥狀逐漸加重、范圍變大時，才選擇去醫(yī)院就診治療。既往癥狀經(jīng)歷常作為癥狀波動時自我評估的重要參考。

2.2.4?癥狀波動的處理?基于既往癥狀、病情體驗，以及自我承受的程度，患者針對輕、重的不同，選取著不同的處理方式。輕癥狀處理：1）自我調(diào)節(jié)：選擇忽視，休息、靜養(yǎng)，觀察病情變化情況，鍛煉、散步等;2）治療：中藥調(diào)方、自行購藥（解決感冒等并發(fā)癥）等。重癥狀處理：1）基本采取醫(yī)院就診的處理;2）治療：使用激素或丙球，中醫(yī)調(diào)方等。因為對該病的治療有了基本的認識，所以了解有效的治療方法有限，并且由于激素不良反應(yīng)以及使用指征，使得患者常常沒有可使用的有效治療，所以中醫(yī)藥治療以及自己靜養(yǎng)是主要的處理方式。

2.2.5?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識?在急性期激素往往是患者首選，常能夠很快緩解甚至解除癥狀，但是由于某些患者對激素不敏感或不規(guī)范的使用，甚至在使用激素時加重，同時加上激素的不良反應(yīng)：癥狀繼續(xù)加重，頭發(fā)脫落，月經(jīng)紊亂，怕冷，面部臃腫，股骨頭壞死等，患者常拒絕激素的治療，或者選擇丙球，或者只使用中藥治療。緩解期：無西醫(yī)治療。

2.2.6?中醫(yī)藥治療?中醫(yī)藥療效：可以從改善該疾病相關(guān)癥狀;改善其他癥狀;整體調(diào)節(jié)等幾個方面進行闡述中醫(yī)藥療效。具體如下：1）改善癥狀：麻木，僵緊，運動障礙，頭暈，疲勞狀態(tài)，拘攣疼痛，肢體不靈活，情緒障礙等;2）穩(wěn)定疾病的活動：可以減少復(fù)發(fā)，減少癥狀波動;3）改善其他癥狀：拉肚子，發(fā)涼，腦鳴，多汗，肢體不適感;4）整體調(diào)節(jié)：精神狀態(tài)，體質(zhì)狀態(tài)，生命質(zhì)量，食欲下降，睡眠障礙，免疫力降低等;5）無明顯感受：體會不深，麻木癥狀難以改善，療效緩慢，不同的醫(yī)生療效不一樣等。

中藥使用情況：中醫(yī)藥有療效，而且價格適宜，所以一旦接觸中藥后，患者基本能夠堅持，最多也只是停用半年中藥;不能堅持的原因主要歸因于：患者癥狀少，病情相對較輕，難于習(xí)慣中藥口味，熬藥過于麻煩等方面。

中藥的不良反應(yīng)：基本上未表示有不良反應(yīng)，極少部分患者可能會有腹瀉等輕微不適。

2.3?MS對患者的影響

2.3.1?既往病情?首發(fā)癥狀：麻木，關(guān)節(jié)沉重，踝關(guān)節(jié)扭傷，頭暈，復(fù)視，行走困難等，復(fù)雜多樣，有時不典型。伴隨癥狀：發(fā)熱、萊爾米特征、睡眠障礙、失眠、恐懼心理，焦慮癥，腦鳴，口干舌燥、肢體僵緊感、頭痛、汗出、怕冷、記憶力下降等，伴隨癥狀的繁雜，更加增加患者的痛苦。

2.3.2?當(dāng)前癥狀?運動障礙：肢體無力，言語不利，行走困難等;感覺障礙：麻木，僵，緊，痙攣，疼痛等;其他癥狀：汗出，舌頭腫脹，納差，心情抑郁，極度疲勞等。

2.3.3?心理狀態(tài)?病發(fā)生后常出現(xiàn)無奈、急躁、恐懼、心理壓力、無助等心理變化;在病情變化與進展的情況下，再次產(chǎn)生心理壓力加重癥狀，形成惡性循環(huán);與病友聯(lián)系，害怕造成心理負擔(dān)，盡量避免聯(lián)系;情緒樂觀，有周圍家人、朋友、醫(yī)生的鼓勵，能夠自己控制調(diào)節(jié)的患者，病情相對穩(wěn)定。

2.3.4?最想改善的癥狀?1）以疾病癥狀為主：運動、感覺、視力、二便障礙障礙等，減少復(fù)發(fā);2）伴隨癥狀：虛弱、疲勞、怕冷、惡風(fēng)、多汗、疼痛、睡眠障礙、恐懼、失音等。

2.4?患者對MS的認識

2.4.1?疾病的認識?認為該病可能與遺傳有關(guān)，國內(nèi)缺乏針對性的有效治療方法，體質(zhì)虛弱是該病的本因，對中醫(yī)的治療理念以及治療效果比較認同以及相對信任，西醫(yī)的檢查多以及藥物的不良反應(yīng)使患者逐漸失去信心。

2.4.2?保證健康狀態(tài)?規(guī)律作息，注意休息，不勞累熬夜，防寒保暖，防止感冒，保健操（瑜伽、八段錦、太極），適度運動，避免劇烈運動等，心情舒暢，調(diào)節(jié)情緒，充足睡眠，注意飲食規(guī)律以及避免易過敏的食物，中醫(yī)家庭保?。ㄖ兴幫夥蟆⒀ㄎ话茨?、艾灸等）;也有患者不注重這些方式，甚至選擇保健品。

2.4.3?了解疾病的方式?互聯(lián)網(wǎng)搜索是患者了解MS的主要窗口。

2.5?跨個案分析框架?通過反復(fù)分析10位患者的訪談資料、編碼及備忘錄，基于選擇式編碼概念分析圖的邏輯形式，采用扎根分析方法，構(gòu)建以多發(fā)性硬化患者為核心的跨個案理論框架。見圖2。

3?討論

從MS患者的角度分析，在勞累、負面情緒、環(huán)境變化、飲食刺激、生理變化、醫(yī)療藥物使用不當(dāng)?shù)日T因下可出現(xiàn)癥狀波動，導(dǎo)致疾病癥狀、伴隨癥狀、其他癥狀等多層面的不適，并且給患者帶來無奈、急躁、恐懼、壓抑、無助等心理變化，反之心理變化又加重患者癥狀的自我感受，自此惡性循環(huán)。針對癥狀波動，雖然激素能較快緩解癥狀，但由于激素不良反應(yīng)大以及具有一定使用指征，同時患者害怕激素的不規(guī)范使用加重病情，并且治療MS的有效治療有限，使得患者對西醫(yī)的認同度下降。

患者所體會的中醫(yī)藥療效主要在改善癥狀、穩(wěn)定疾病活動、整體調(diào)節(jié)等方面。

但對于癥狀少，病情相對較輕，病程短的患者，對中醫(yī)藥的療效感受不很明顯。由于MS屬于疑難疾病，各地中醫(yī)醫(yī)療水平不一，所以很多患者都不惜花費更多的金錢與精力，尋求可靠的中醫(yī)，進行中藥的調(diào)整與治療。

MS患者首發(fā)癥狀繁多，當(dāng)癥狀不典型時首診時很容易被誤診，患者主要通過互聯(lián)網(wǎng)搜索、自身體驗等方式對疾病進行簡單了解，對疾病的認識不足，所以應(yīng)加強醫(yī)生教育、患者科普，增加對多發(fā)性硬化的認識，從而減少誤診，以及達到科學(xué)自我管理疾病的目的。針對醫(yī)療水平的差異，應(yīng)當(dāng)加大疑難病的研究力度，盡快形成中醫(yī)藥的循證證據(jù)，并且形成可推廣的技術(shù)方案。

臨床醫(yī)生一直關(guān)注疾病層面，甚至是以客觀指標(biāo)[15]對MS患者進行評價，對患者的生命質(zhì)量，生存狀態(tài)，對疾病的反應(yīng)，關(guān)注度卻不高。而免疫活動與狀態(tài)（情緒、壓力等）緊密相關(guān)[16]，在MS的研究中，應(yīng)當(dāng)具備整體觀的思想，不斷豐富治療與評價體系，借助整合醫(yī)學(xué)模式，建立以患者為中心的臨床診療模式，發(fā)揮中醫(yī)藥的特點及優(yōu)勢。

循證醫(yī)學(xué)包括研究證據(jù)、經(jīng)驗和技能、患者的選擇等3要素，其中在臨床決策中，如何體現(xiàn)患者的價值觀、兼顧患者的選擇是當(dāng)前臨床研究的空缺[17]。深度訪談是集主觀性、個體性、整體性于一體，重視意義產(chǎn)生的背景、事實自然情境性以及現(xiàn)象間相關(guān)性的一種研究方法[18]。在中醫(yī)診療中，通過深入訪談可以了解患者的診療效果、主觀感受、醫(yī)療條件、依從性等相關(guān)因素，為更科學(xué)評價疾病療效提供全面可靠的研究素材。針對多發(fā)性硬化此類可嚴重影響患者生理、心理等方面的疑難病，應(yīng)當(dāng)增加側(cè)重以癥狀、心理、患者自我報告結(jié)局的評價維度。

中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)組成要素包括藥物、醫(yī)囑（行為生活方式干預(yù)）、認知心理干預(yù)、建立良好的醫(yī)患關(guān)系以及提高患者對治療的依從性，這些因素之間相互作用、相互協(xié)同，最終對臨床療效的產(chǎn)生具有不同程度的貢獻[19]。采用定性研究的方法，探討患者和（或）醫(yī)生的態(tài)度、信念、價值觀、偏愛、醫(yī)患關(guān)系等人文因素，進而闡明療效與文化背景、經(jīng)驗和信任程度的關(guān)系，為全面且公正地評價中醫(yī)藥對多發(fā)性硬化的療效奠定基礎(chǔ)。

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