基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)證型及證候要素分布研究

于小林　張艷霞　楊效華　張曉梅

摘要?目的：探討特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化證素分布規(guī)律。方法：檢索1990—2017年關(guān)于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的文獻(xiàn)報(bào)道，建立EXCEL2010數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：共收集到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)69篇。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化常見證型是氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)。共提取出證素12個(gè)，以氣虛、血瘀、痰濁、陰虛多見，累計(jì)構(gòu)成比是83.44%，證候靶點(diǎn)多在肺、經(jīng)絡(luò)、腎為主。證素組成形式有4種，以兩證素、三證素最為多見。在兩證素中，以氣虛+陰虛為主，其次是痰+血瘀，作用靶點(diǎn)在肺、腎。結(jié)論：本病的主要相關(guān)臟腑是肺，涉及到經(jīng)絡(luò)、腎等病位，痰、血瘀為主要的病理因素。

關(guān)鍵詞?特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化;證型;證候要素;病位;痰濁;血瘀;氣陰兩虛;氣虛血瘀;痰瘀阻絡(luò)

TCM Syndrome Types and Distribution of Syndrome Factors of Idiopathic Pulmonary Interstitial Fibrosis Based on Modern Documents

Yu Xiaolin1，Zhang Yanxia2，Yang Xiaohua2，Zhang Xiaomei2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract?Objective：To investigate the distribution rule of syndrome factors for idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）. Methods：All the documents of IPF from 1990 to 2017 were retrieved to establish database by EXCEL 2010 and then the data was exported into SPSS 14.0 for frequency distribution static analysis. Results：A total of 69 documents met the criteria were collected. The common syndrome types of IPF were deficiency of both qi and yin，qi deficiency and blood stasis，and stagnation of phlegm and blood. 12 syndrome factors were extracted，and the common factors was deficiency of qi，blood stasis，phlegm turbidity and deficiency of yin. The constituent ratio was 83.44%. The targets were mainly the lung，meridians and collaterals，kidney. There were 4 forms of syndrome factor combination，and forms of 2 or 3 syndrome factors were common. The most common factor among 2-syndrome-factor was deficiency of qi plus deficiency of yin，then phlegm plus blood stasis. The targets were lung and kidney. Conclusion：The major viscera of IPF was the lung，involving meridians and collaterals，kidney，phlegm and blood stasis were the mainly pathological factors.

Key Words?Idiopathic pulmonary fibrosis; Syndrome types; Syndrome factors; Location of disease; Phlegm turbidity; Blood stasis; Deficiency of qi and yin; Qi deficiency and blood stasis; Stagnation of phlegm and blood stasis

中圖分類號(hào)：R259;R256.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.015

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF）是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一種特殊類型，主要出現(xiàn)在成人中，病因不明，局限于肺，具有進(jìn)展性的間質(zhì)性肺疾病[1]，其病理學(xué)特征是累及胸膜下的肺間質(zhì)纖維化改變。該病確診后中位生存期僅為2～4年[2]，且發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)[3]，是呼吸系統(tǒng)疑難危重疾病之一。中醫(yī)學(xué)辨證論治治療IPF具有顯著的療效和優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者提出以證候要素為核心的辨證新體系[4]?；诖?，本研究以現(xiàn)代文獻(xiàn)為切入點(diǎn)，探討IPF證型及證候要素分布規(guī)律，為規(guī)范化、客觀化中醫(yī)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?文獻(xiàn)來源?檢索數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed，1990—2017年）、中國知識(shí)資源總庫（CNKI，1995—2017年）和中國中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫（TCM，1990—2017年）所收錄的全部相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2?檢索策略?以計(jì)算機(jī)檢索與人工閱讀相結(jié)合的方法。數(shù)據(jù)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫（關(guān)鍵詞或主題詞）：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和中醫(yī);肺痿和中醫(yī);中國知識(shí)資源總庫（關(guān)鍵詞或主題詞）：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和中醫(yī);肺痿和中醫(yī)。中國中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫（關(guān)鍵詞或主題詞）：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和中醫(yī);肺痿和中醫(yī)。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)2015版ATS肺纖維化指南，符合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者;有確切的關(guān)于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化證候分型的文獻(xiàn)，證候的具體臨床表現(xiàn)如舌脈等可不完全報(bào)道。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）經(jīng)驗(yàn)性個(gè)案報(bào)道;2）對(duì)于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)內(nèi)容，僅取表述最為詳實(shí)的1篇，其余不予納入;3）文獻(xiàn)綜述等。

1.5?數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1?數(shù)據(jù)庫的規(guī)范

1.5.1.1?證候名稱?以中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)制訂的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[5]作為依據(jù)，對(duì)文獻(xiàn)中所出現(xiàn)的證型的名稱進(jìn)行規(guī)范?！吨嗅t(yī)藥學(xué)名詞》中未能涉及的證候名稱，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[7]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。依據(jù)上述3種方法均未能標(biāo)準(zhǔn)化歸類的證型，按原文獻(xiàn)予以保留。

1.5.1.2?評(píng)價(jià)及篩選?對(duì)于計(jì)算機(jī)檢索出的文獻(xiàn)，結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各個(gè)文獻(xiàn)的題目以及摘要進(jìn)行閱讀，剔除不符合要求的文獻(xiàn);經(jīng)過初篩的文獻(xiàn)逐一進(jìn)行全文閱讀，再次篩選;未能檢索到全文的，手工進(jìn)行查閱;2個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索出的合格文獻(xiàn)綜合比較，相同及的文獻(xiàn)取其中1篇。

1.5.1.3?證候要素?按照《中醫(yī)診斷學(xué)》中證候的所敘述的含義，結(jié)合《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，將證候分解成為單個(gè)的證素。例如：氣陰兩虛，分解為“氣虛”“陰虛”。

1.5.2?數(shù)據(jù)庫的建立?將原始資料的數(shù)據(jù)經(jīng)過量化處理后錄入EXCEL 2010中，建立特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化證候文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫。

1.6?數(shù)據(jù)分析?采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，探索特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的證候要素分布與組合規(guī)律。

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)收集結(jié)果?以擬定的檢索方式從3個(gè)數(shù)據(jù)庫當(dāng)中共檢索出文獻(xiàn)437篇（其中有6篇無法獲得全文），按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終確定出合格的文獻(xiàn)69篇，總計(jì)179條記錄（每篇文獻(xiàn)中對(duì)于每一個(gè)證型的描述均作為一條單獨(dú)的記錄）。見圖1。

2.2?證型分布?對(duì)69篇文獻(xiàn)報(bào)道中的證型進(jìn)行整理、規(guī)范與分類后，共得到證型41種，出現(xiàn)的總頻次為179次，以氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)等證型較為常見。證型的頻數(shù)分布見表1。

2.3?證候要素分布及組合規(guī)律

2.3.1?證候要素分布?69篇文獻(xiàn)共提取出證素12個(gè)，證素的作用靶點(diǎn)共4個(gè)。在12個(gè)證素當(dāng)中，以氣虛、血瘀、痰濁、陰虛出現(xiàn)頻數(shù)最高，頻率分別為26.35%、20.94%、19.25%和16.89%，累計(jì)為83.44%;作用靶點(diǎn)主要是肺，頻率為52.41%，其次為經(jīng)絡(luò)、腎，頻率分別為22.58%、17.74%。見表2、表3。

2.3.2?證素組合規(guī)律

2.3.2.1?證素組合的形式?在特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化文獻(xiàn)中，有4種證素組合。兩證素組合最多，構(gòu)成比為59.21%，其次為三證素，構(gòu)成比為32.96%，單個(gè)及4個(gè)證素組成較少。見表4。

2.3.2.2?單一證素與靶點(diǎn)組合?在單一證素中與證候靶點(diǎn)的組合中，氣虛所占比率高，其次為陰虛、血瘀。氣虛的作用靶點(diǎn)以肺、脾、腎為主，陰虛的作用靶點(diǎn)以肺、腎為主，血瘀的作用靶點(diǎn)以經(jīng)絡(luò)、肺為主。見表5、表6。

2.3.2.3?兩證素與證候靶點(diǎn)組合?氣虛+陰虛出現(xiàn)的頻率最高，其構(gòu)成比為40.6%，其次為痰+血瘀。氣虛+陰虛作用靶點(diǎn)主要位于肺腎，痰+血瘀作用靶點(diǎn)在經(jīng)絡(luò)。見表7。

3?討論

在臨床實(shí)踐的過程中，對(duì)于疾病的中醫(yī)證候?qū)W判定往往會(huì)由于各個(gè)醫(yī)家、各個(gè)地域的不同，以及中醫(yī)證候本身的復(fù)雜性及多維性，造成了證候?qū)W描述主觀性、經(jīng)驗(yàn)性較大，難以做到統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化[8]。對(duì)于復(fù)雜的證候，可以分解為具體的證素，即證候的基本要素[9]，使辨證論治更加清晰化、系統(tǒng)化。以證素為核心的辨證論治體系，在以往各種辨證方法的精髓的同時(shí)，盡可能做到辨證的規(guī)范化，提高了臨床上辨證論治的可操作性[10]。

本研究納入特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化文獻(xiàn)共計(jì)69篇，經(jīng)過歸類、整理后共得到證型41種，以氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)等證型較為常見。經(jīng)過初步的分析整理后，共提取出涉及到病性、病因及病位的證候要素16個(gè)。病性證素以陰虛為主，病因證素以血瘀、痰濁為主，病位證素以肺、經(jīng)絡(luò)、腎為主?？傮w而言，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的證素分布規(guī)律以本虛為主，兼有標(biāo)實(shí)。

單個(gè)的證素通過組合形成了證候，雖然臨床上的證候復(fù)雜多變，但是也具有其內(nèi)在的規(guī)律。本次研究中特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的證素共有4種組合形式，所收集到的證候信息中，兩證素及三證素的占比最高，分別為59.21%與32.96%，這在一個(gè)側(cè)面反映出了特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化證候的復(fù)雜性。在單一的證素與證候靶點(diǎn)的組合中，氣虛與肺脾、肺腎、肺關(guān)系密切，血瘀與經(jīng)絡(luò)、肺關(guān)系密切，陰虛與肺腎關(guān)系密切。兩證素與證候靶點(diǎn)的組合上，氣虛+陰虛與肺腎關(guān)系密切，痰+血瘀與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，痰+熱與肺關(guān)系密切。

從證候要素的頻數(shù)分布而言，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病理因素主要為氣虛，其次為血瘀、痰、陰虛，作用靶點(diǎn)首先是肺，其次是經(jīng)絡(luò)與腎。氣虛可以看做是肺纖維化的一個(gè)始動(dòng)因素，可以與其他各種證候因素及作用靶點(diǎn)相結(jié)合，肺主氣，司呼吸，肺纖維化自然首先會(huì)影響到肺，最開始的病理損傷即為肺氣虛，氣虛日久，肺不布津，以及百脈失司，則血瘀、痰濁接踵而起，留伏與肺、經(jīng)絡(luò)，病情日漸進(jìn)展，逐漸累及腎、脾，消耗正氣，最終形成氣陰兩虛、氣虛血瘀等本虛標(biāo)實(shí)的境地。治療時(shí)應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，兼以化痰活血通絡(luò)。

本研究立足于現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道，探討了特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的證型及證素的分布、組合規(guī)律。但是由于所收集到的文獻(xiàn)的數(shù)量以及質(zhì)量的的局限性，本次研究的結(jié)果尚有一定的不足。對(duì)于中醫(yī)的證候?qū)W研究，需要開展多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，更進(jìn)一步的去研究特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的證素分布與組合規(guī)律，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

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