神經(jīng)外科ICU加強靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的質(zhì)量控制管理的研究進展

唐莉

摘要：為對靜脈輸液通路靜脈炎的發(fā)生率加強監(jiān)管和目標(biāo)管理，提高護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，建立完善靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的管理體制，持續(xù)質(zhì)量改進，有效預(yù)防及減少靜脈炎的發(fā)生率，從預(yù)防和治療多角度綜述了靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的質(zhì)量控制管理。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科;ICU;靜脈導(dǎo)管;靜脈炎

中圖分類號：R543.6 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-5249（2019）04-235-002

靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎是靜脈輸液治療中最常見的并發(fā)癥，其主要是由于同一根靜脈反復(fù)多次穿刺或輸入濃度較高、刺激性較強的藥物或靜脈內(nèi)留置刺激性較大的塑料管時間太長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)。另外藥液的溫度及理化性質(zhì)對血管也是一種刺激。經(jīng)大量臨床研究制定出如此完善的預(yù)防與控制靜脈炎的操作流程和工作規(guī)范后，我科靜脈炎的發(fā)生率仍無明顯降低，在預(yù)防與控制靜脈炎的操作流程和工作規(guī)范的基礎(chǔ)上，對靜脈輸液通路靜脈炎的發(fā)生率加強監(jiān)管和目標(biāo)管理，提高護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，建立完善靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的管理體制，持續(xù)質(zhì)量改進，有效預(yù)防及減少靜脈炎的發(fā)生率。

1靜脈炎相關(guān)的概念

靜脈炎是指長期輸注高濃度、刺激性強的藥液或靜脈內(nèi)放置刺激性較強的塑料導(dǎo)管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)，也可由于在輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。其臨床表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有微寒、發(fā)熱等全身癥狀。及時觀察、早期護理干預(yù)，加強導(dǎo)管的護理，將病人的損傷降到最低。

2靜脈炎發(fā)生的相關(guān)因素

2.1神經(jīng)外科患者由于輸注藥物種類多、濃度大、輸液量大、時間長、肢體制動及100%使用靜脈留置導(dǎo)管，使靜脈炎的發(fā)生率較其他科室高。特別是在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室。對重型顱腦損傷、重癥高血壓腦出血、顱內(nèi)占位性病變致昏迷不醒、躁動不安的患者病程長，需要長期輸液治療。病人常需要反復(fù)多次靜脈輸入甘露醇、高滲液、抗菌藥物、高營養(yǎng)液等藥物。選取2013年1月-2014年1月神經(jīng)外科重癥監(jiān)護留置靜脈導(dǎo)管患者560例，患者中發(fā)生靜脈炎96例，發(fā)生率為17.1%，其中發(fā)生I度靜脈炎86例，II度7例，Ⅲ度3例。留置時間<72小時的發(fā)生率為18.97%，留置時間72-120小時的發(fā)生率為30%，留置時間≧120小時的發(fā)生率為44.44%。靜脈炎不僅加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，延長了住院時間，而且給患者及家屬造成了極大的痛苦。

2.2神經(jīng)外科治療的特殊性：

2.2.1每日輸液次數(shù)頻繁、輸液量多神經(jīng)外科患者日平均輸液次數(shù)2-3次。平均輸液量（成人）約2500.ml，且常用甘露醇。

2.2.2藥物刺激甘露醇的高滲使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，防御能力下降，并且刺激血管活性物質(zhì)的釋放，加重血管損傷;脂肪乳是神經(jīng)外科重癥患者的基本營養(yǎng)藥物，其濃度較高、刺激性大（靜脈輸注時易對血管產(chǎn)生刺激），加之液體中存在非代謝性微粒，隨藥物進入血液后易引起靜脈炎的發(fā)生;抗生素：長期大量靜脈輸入各種抗生素也是引發(fā)靜脈炎的重要原因之一;

2.2.3體位 靜脈回流緩慢和半坐臥位與下肢靜脈炎的發(fā)生密切相關(guān)。靜脈輸液應(yīng)遵循避免選擇患肢和下肢血管的原則，因下肢靜脈辦多，血流慢，而患肢靜脈回流障礙，輸液時加大發(fā)生靜脈炎的可能性。

2.2.4免疫力低下 免疫力低下也是發(fā)生靜脈炎的重要因素之一。穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對機械性刺激、化學(xué)性刺激及細(xì)菌所致局部炎癥的抗炎能力也隨之降低，在使用外周靜脈留置針時較易發(fā)生靜脈炎。

2.2.5護理人員配置嚴(yán)重不足工作負(fù)擔(dān)過重;缺乏靜脈炎相關(guān)知識;操作不規(guī)范;無菌觀念不強;缺乏責(zé)任心。

3預(yù)防和減少靜脈炎的對策

3.1嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程及維護標(biāo)準(zhǔn)，及早實施主動靜脈輸液，重視靜脈置管的操作流程、護理指南、無菌技術(shù)、導(dǎo)管的維護和管理，完善醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)，加強醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染將得到有效的預(yù)防和控制。

3.2實施預(yù)防靜脈炎改良措施

3.2.1輸液前，給予患者溫水濕熱敷穿刺處血管，以擴張靜脈，增大穿刺成功率;使用靜脈留置針盡量選健側(cè)上肢血管輸液，常規(guī)沿著血管走向均勻涂抹喜療妥軟膏，并按摩2—3.min，以促進吸收;盡量使用側(cè)孔針頭以減少橡膠微粒;臨床配藥時要充分溶解，減少大分子結(jié)晶微粒。同時使用具有終端濾器的輸液器，減少靜脈炎的發(fā)生率。

3.2.2輸液中，嚴(yán)格巡視，防止液體滲漏;若發(fā)生液體滲漏，首選冰的呋喃西林溶液濕敷腫脹肢體，可明顯減輕疼痛，1-2.d消腫，費用低，使用方便，患者及家屬易接受;

3.2.3輸液后，留置針要用肝素封管液脈沖式封管，保證封管液充滿留置針，防止回血凝固堵塞套管引起血栓性靜脈炎。

3.2.4做到規(guī)范置管，規(guī)范維護，每班評估，專人督導(dǎo)，觀察留置靜脈導(dǎo)管局部皮膚情況，沿靜脈走向有無出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織有無發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有無微寒、發(fā)熱等全身癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，留置時間越長，靜脈炎發(fā)生率越高。

3.3根據(jù)藥物性質(zhì)、PH值、滲透壓、濃度、醫(yī)囑調(diào)節(jié)液體滴速，密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，了解藥物之間的相互作用，注意藥物性靜脈炎，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4在輸血、血制品、強酸、強堿、強刺激、高灼傷、高滲壓藥時應(yīng)單獨建立靜脈輸液通路，如條件允許最好選擇中心靜脈置管，輸注前后常規(guī)用生理鹽水沖管，稀釋局部靜脈內(nèi)的殘留液，使?jié)B透壓降低，同時采取局部熱敷，從而減輕高滲液體對局部血管的化學(xué)性刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率。滴注化療性藥物應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，輸入前后應(yīng)用0.9%生理鹽水500mL引路穿刺和加量沖洗法較常規(guī)滴注法預(yù)防靜脈炎效果顯著。

3.5加強手衛(wèi)生管理，規(guī)范更換液體操作流程。

3.6加強監(jiān)管和目標(biāo)管理，人人參與靜脈輸液通路相關(guān)性靜脈炎的管理，提高對靜脈輸液通路靜脈炎的重視程度，提升品質(zhì)意識，提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效、規(guī)范的輸液治療。

3.6.1由責(zé)任護士…-靜脈治療專業(yè)護士…-責(zé)任組長（護理二線）…-靜脈輸液質(zhì)量控制小組…-護士長，建立五級監(jiān)管體制。

3.6.2由責(zé)任護士填寫每日導(dǎo)管評估表，包括穿刺部位、導(dǎo)管類型、置管時間、基礎(chǔ)疾病、系統(tǒng)癥狀體征及局部癥狀體征。

3.6.3責(zé)任組長每天嚴(yán)格督導(dǎo)靜脈輸液相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程及維護標(biāo)準(zhǔn)，將臨床操作中違反標(biāo)準(zhǔn)的操作及流程、引發(fā)靜脈炎的藥物及配制情況、實施有效的預(yù)防靜脈炎的改良措施，完整的做好登記記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告靜脈輸液專業(yè)小組及護士長及時評估分析解決問題。

3.6.4發(fā)現(xiàn)可疑感染病例立即采集標(biāo)本（保留導(dǎo)管者采集外周靜脈血1份、中心靜脈血1份，拔除導(dǎo)管者采集外周靜脈血2份、導(dǎo)管尖端5cm）送檢細(xì)菌培養(yǎng)。

3.6.5根據(jù)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀，實驗室提供的培養(yǎng)結(jié)果，判斷是否為CRBSI。每個季度作為一個PDCAm環(huán)，對資料進行一次整理分析，計算季度靜脈炎發(fā)生率。靜脈炎發(fā)生率=靜脈炎發(fā)生人數(shù)/同期靜脈置管總?cè)藬?shù)×100%。

3.6.6必要時請院靜脈輸液專家組專家護理會診，并對收集的資料每月進行統(tǒng)計分析，查找治療、護理過程中存在的引起的危險因素，找到問題所在，對檢查結(jié)果進行分析，制定出持續(xù)質(zhì)量改進措施，并納入下一個PDCA循環(huán)制定系統(tǒng)規(guī)范的預(yù)防方案。