食管癌放射治療進(jìn)展綜述

李賡 高健全

摘要：食管癌是惡性腫瘤，具有較高的致死率?，F(xiàn)階段，臨床治療食管癌的主要方法就是放射治療、靶向治療、手術(shù)治療與化學(xué)治療。特別是放射治療方法，其作用十分關(guān)鍵。由于食管癌早期臨床表現(xiàn)并不明顯，很多患者在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，病情已是中重度期，難以采用手術(shù)進(jìn)行治療。如果是晚期食管癌的患者，受諸多因素影響或者是不同意手術(shù)，則應(yīng)選擇使用局部放療的方式?；诖耍恼聦⑹彻馨┳鳛橹饕芯繉?duì)象，重點(diǎn)闡述放射治療的研究進(jìn)展，希望有所幫助。

關(guān)鍵詞：食管癌;放射治療;研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R73.文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-5249（2019）04-231-003

食管癌屬于惡性腫瘤，原發(fā)食管黏膜上皮，同樣也是消化道的惡性腫瘤。在臨床治療食管癌的過程中，放射治療始終占據(jù)重要地位。近年來，基于放療技術(shù)的快速發(fā)展，精確放療取得理想的成就，定位、計(jì)劃與治療都十分精確，一定程度上推動(dòng)了食管癌放療工作的開展。由此可見，深入研究并分析食管癌放射治療進(jìn)展具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1判斷食管癌分期的方法

1.1食管吞鋇造影檢查通過食管吞鋇造影方式，可以將食管癌征象直接顯示出來。一般來講，如果患者是食管癌早期，那么具體的造影表現(xiàn)就是黏膜皺襞呈現(xiàn)增粗與中斷的狀態(tài)，同時(shí)還存在小的充盈缺損與淺在龕影。如果患者是中晚期食管癌，那么具體的造影表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損亦或是龕影，而且病變段的食管是僵硬狀態(tài)。

1.2.CT檢查現(xiàn)階段，開展食管癌臨床治療的過程中，CT檢查始終是最常見的輔助檢查方法。由于CT的成像速度快且十分清晰，所以在診斷食管癌分期方面得到了廣泛應(yīng)用。通過對(duì)CT的合理運(yùn)用，診斷食管癌的原發(fā)灶，需對(duì)食管壁的厚度進(jìn)行測(cè)量，一般情況下，食管壁增厚超過3毫米就可以當(dāng)做診斷的標(biāo)準(zhǔn)。借助CT檢查方式判斷陽(yáng)性淋巴結(jié)，則要對(duì)淋巴結(jié)大小進(jìn)行測(cè)量，而具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)就是淋巴結(jié)的最小徑超過1厘米。根據(jù)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，通過CT圖像對(duì)分期進(jìn)行診斷，需要比對(duì)影像分析結(jié)果和術(shù)后病理狀況，而原發(fā)灶分期的準(zhǔn)確幾率超過85%，對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確程度超過78%。由此可見，僅根據(jù)淋巴結(jié)的最小徑，將其當(dāng)做診斷陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確幾率并不高，但假陽(yáng)性與假陰性診斷幾率偏高。需要注意的是，食管癌患者在接受放療治療以后，早期療效一般不會(huì)通過腫瘤大小改變表現(xiàn)出來，所以使得CT檢查應(yīng)用的可行性受到限制，難以在早期療效評(píng)價(jià)方面發(fā)揮作用。

1.3核磁共振成像檢查核磁共振成像是影像檢查的主要方式，無輻射而且無創(chuàng)，由于成像序列相對(duì)較多且成像涵蓋多個(gè)參數(shù)與角度，分辨軟組織的幾率也相對(duì)較高，所以也被普遍應(yīng)用在臨床診斷中。然而，常規(guī)的T1與T2加權(quán)像磁共振檢查在判斷陽(yáng)性淋巴結(jié)方面，實(shí)際的特異性和敏感性相對(duì)較低。近年來，基于不同類別高新技術(shù)的快速發(fā)展，核磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)被成功研發(fā)。此技術(shù)屬于全新功能成像技術(shù)，能夠?qū)Ψ肿右嗷蚴羌?xì)胞內(nèi)的腫瘤組織改變予以發(fā)現(xiàn)，特別是水分子運(yùn)動(dòng)。在細(xì)胞膜、纖維與大分子影響，加之布朗運(yùn)動(dòng)約束，對(duì)組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察，就可以對(duì)組織細(xì)胞的密度進(jìn)行合理測(cè)量，對(duì)功能與結(jié)構(gòu)改變充分反應(yīng)出來。以ADC數(shù)值為主要參考依據(jù)獲取定性與定量信息，在對(duì)腫瘤分期、大小以及治療反應(yīng)評(píng)價(jià)等多個(gè)方面，能夠?qū)⒋殴舱駨浬⒓訖?quán)成像的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來。在301個(gè)淋巴結(jié)檢查診斷中發(fā)現(xiàn)，將磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)應(yīng)用于其中，在判定陽(yáng)性淋巴結(jié)方面的準(zhǔn)確程度達(dá)到了91%，也就是說，陽(yáng)性淋巴結(jié)診斷中合理采用磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)可行性較強(qiáng)。患者在接受放療與化療治療的基礎(chǔ)上，腫瘤細(xì)胞就會(huì)隨之凋亡，而腫瘤組織的密度也會(huì)不斷降低，同時(shí)組織內(nèi)部的水分子會(huì)不斷擴(kuò)散并增加，直接提高了ADC數(shù)值。貫徹落實(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的過程中，同樣證實(shí)經(jīng)過化療與放療后，ADC數(shù)值會(huì)不斷提高，且升高的時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比形態(tài)學(xué)的改變要早。也就是說，在評(píng)估療效并判斷預(yù)后的過程中，應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)的參考價(jià)值較高。

2食管癌放射治療方式

2.1術(shù)前放療方式受解剖位置因素影響，食管癌很容易對(duì)周邊氣管、支氣管以及大血管等諸多組織造成侵犯，增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率，所以單純采用手術(shù)治療方式的效果差強(qiáng)人意，手術(shù)的切除率也不高，很容易病情復(fù)發(fā)。為此，在術(shù)前接受放射治療從理論層面分析可以使腫塊體積不斷減小，且腫瘤相對(duì)于周邊組織浸潤(rùn)程度會(huì)不斷緩解，局部的復(fù)發(fā)幾率也不高，一定程度上增強(qiáng)了手術(shù)治療的療效。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，晚期食管癌患者采用單純的手術(shù)治療與術(shù)前放射治療、手術(shù)治療相互結(jié)合的方式，后者臨床治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純手術(shù)治療效果。在我國(guó)研究領(lǐng)域中，對(duì)食管癌術(shù)前放射治療療效進(jìn)行了分析并得出結(jié)論，術(shù)前放射治療的手術(shù)切除效果與一年生存率的優(yōu)勢(shì)明顯，但是手術(shù)病死幾率與并發(fā)癥發(fā)生幾率方面的優(yōu)勢(shì)并不顯著，甚至?xí)黾硬l(fā)癥的發(fā)生幾率。總的來講，術(shù)前放射化療在優(yōu)化手術(shù)切除幾率方面的效果理想，使局部復(fù)發(fā)率下降，但是也會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生的幾率，在遠(yuǎn)期生存率優(yōu)化方面的效果尚未明確，所以并不推薦在術(shù)前采用單純的放射治療方法。

2.2術(shù)前放化療方式如果是局部晚期食管癌患者，采用術(shù)前放化療的治療方式，可以在放化療同步治療的同時(shí)發(fā)揮抗腫瘤的作用，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅，使得手術(shù)的難度與死亡風(fēng)險(xiǎn)不斷下降?，F(xiàn)階段，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，食管癌患者在術(shù)前采用放化療具有一定的優(yōu)勢(shì)，特別是在鱗癌亦或是腺癌方面，手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降?；颊咴谛g(shù)前接受放化療與單純接受手術(shù)相比，食管癌患者生存質(zhì)量與時(shí)間均具有顯著優(yōu)勢(shì)。以食管癌患者為研究對(duì)象，分成同步放化療治療與手術(shù)治療兩組，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放化療的療效更明顯。由于此研究食管癌患者大部分是鱗癌，所以在臨床治療鱗癌方面的價(jià)值突出。

2.3術(shù)后放射治療方式因食管的解剖位置相對(duì)復(fù)雜，所以僅依靠手術(shù)治療方式發(fā)生腫瘤殘留的幾率較高，而且淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也十分常見。通過術(shù)后放射治療的方式，可以使局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降，進(jìn)一步優(yōu)化臨床治療效果。根據(jù)生存分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放射治療可以使Ⅲ期食管癌患者的生存幾率提高，但是在II期食管癌患者生存質(zhì)量提升方面的效果并不明顯。

2.4術(shù)后放化療方式如果是局部晚期食管癌患者，在接受手術(shù)治療以后，采用術(shù)后放射治療的方式可以使疾病復(fù)發(fā)幾率下降，同時(shí)優(yōu)化生存質(zhì)量。但是，放射治療屬于局部性治療方式，食管癌卻是全身性疾病，將放射治療與化療相互聯(lián)合，在改善臨床治療效果方面仍有待考究。根據(jù)當(dāng)前研究成果分析，術(shù)后放化療在治療局部晚期食管癌患者方面的療效顯著，但是并不具備大量樣本的臨床驗(yàn)證，而且化療用藥等相關(guān)技術(shù)參數(shù)仍有待統(tǒng)一。

3食管癌放射治療的全新技術(shù)

3.1同期放化療治療固定真空袋體位，并通過CT模擬定位設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，合理制定放療計(jì)劃。總劑量大體腫瘤靶區(qū)為60-66Gy，而分次的劑量則控制在1.8-2.0Gy之間?；颊呙刻旖邮芤淮畏暖?，每周五天。在放療同時(shí)，應(yīng)予順鉑80mg/m2±5-FU750.mg/m2方案同期化療。具體的時(shí)間為放療的第1天與第22天，并于化療之前半小時(shí)使用5羥色胺類的藥物，以減少患者出現(xiàn)嘔吐癥狀。

3.2調(diào)強(qiáng)適形放射治療 調(diào)強(qiáng)適形放射治療在劑量學(xué)層面最突出的優(yōu)勢(shì)就是能夠確保正常組織與危及器官受照劑量明顯減少。所以，調(diào)強(qiáng)適形放射治療的應(yīng)用能夠避免放療晚期出現(xiàn)的不良反應(yīng)，而且安全提量效果理想，使得腫瘤局控幾率不斷提高。另外，調(diào)強(qiáng)適形放射治療不僅可以使危及器官受照劑量降低，實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量的提高，同樣也能夠達(dá)到腫瘤高復(fù)發(fā)區(qū)域同步加量的目標(biāo)。根據(jù)相關(guān)研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)適形放射治療靶區(qū)適形度明顯比三維適形治療優(yōu)化，而且調(diào)強(qiáng)適形放射治療可以使脊髓平均受照劑量與最大受照劑量減少。

3.3圖像引導(dǎo)放射治療 采用圖像引導(dǎo)放射治療，就是有效融合加速器和影像設(shè)備，對(duì)擺位后治療之前的圖像進(jìn)行獲取。隨后，要將此圖像和參考圖像配準(zhǔn)，以保證放療醫(yī)師對(duì)靶區(qū)移動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。這種放射治療技術(shù)基于3D-CRT技術(shù)發(fā)展，以二維成像模式和三維成像模式為主要方式。通常情況下，初始次數(shù)放療之前，對(duì)錐形束CT進(jìn)行合理利用并加以測(cè)量，根據(jù)測(cè)量的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在放療之前測(cè)量錐形束CT，能夠?qū)Υ嬖诘恼`差進(jìn)行有效地糾正，使計(jì)劃靶區(qū)的外擴(kuò)范圍不斷減小。采用圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)進(jìn)行放療治療以后，1-2年都不會(huì)出現(xiàn)程度嚴(yán)重的放療副反應(yīng)。

3.4三維適形放療 三維適形放療技術(shù)可以通過冠狀面、矢狀面和橫斷面中準(zhǔn)確分離腫瘤組織與正常組織，不斷提高靶向照射劑量，有效地降低正常組織與器官高劑量照射風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。根據(jù)相關(guān)研究成果發(fā)現(xiàn)，三維適形放療技術(shù)可以在精確定位、計(jì)劃與治療的基礎(chǔ)上，不斷提升靶區(qū)劑量與照射的均一程度，而且周邊的正常組織受量會(huì)不斷下降，降低正常組織發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。但是，針對(duì)上段食管癌放療而言，因食管會(huì)沿著人體的縱軸方向深度發(fā)生改變，靶區(qū)和脊髓之間的聯(lián)系緊密，所以適形放療技技術(shù)在靶區(qū)劑量均勻性方面仍有待完善。

4食管癌靶區(qū)的勾畫研究

4.1.GTV GTV，具體指的就是臨床靶區(qū)，集中表現(xiàn)為陽(yáng)性淋巴結(jié)與腫瘤區(qū)。在判定腫瘤邊界與陽(yáng)性淋巴結(jié)的過程中，要對(duì)輔助檢查技術(shù)加以利用。所以，必須要科學(xué)合理地運(yùn)用多種檢查技術(shù)，而并非僅依賴某一種影像技術(shù)。結(jié)合CT片及食管吞鋇所顯示出來的食管原發(fā)腫瘤全位大小就是GTV，即食管原發(fā)病灶。

4.2.CTV在CTV中主要包括了原發(fā)病灶與所需治療亞臨床病灶，但當(dāng)前在勾畫范圍方面尚未統(tǒng)一。CTV以大體腫瘤范圍定義在CTV四周均外放0.8cm，外放后將解剖屏障在內(nèi)時(shí)需要調(diào)整，病變上下各外放5cm，即可對(duì)大多數(shù)亞臨床病灶覆蓋，然而在賁門外的近端位置應(yīng)當(dāng)外擴(kuò)3厘米，而在賁門外的遠(yuǎn)端位置應(yīng)當(dāng)外擴(kuò)5厘米，才能夠確保對(duì)大部分亞臨床病灶進(jìn)行覆蓋?，F(xiàn)階段，在勾畫前淋巴結(jié)方面始終存在較多的爭(zhēng)議，集中表現(xiàn)在累及野照射亦或是淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射方面。但是，更多學(xué)者傾向于累及野照射。在臨床診斷與治療的過程中，放射治療方案的制定一定要綜合考慮腫瘤的大小、分期以及分化程度，以保證CTV范圍制定的合理性，確保局控率得以提高，盡量規(guī)避放療帶來的副反應(yīng)。

5結(jié)論

綜上所述，放射治療是食管癌臨床治療的主要路徑。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)化發(fā)展，放射治療的精準(zhǔn)技術(shù)也需要實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展。在大量放療技術(shù)的發(fā)展基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)放療損傷正常組織的程度顯著減少，而且放療副反應(yīng)也比常規(guī)治療方式低，一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量水平。但仍需注意的是，當(dāng)前放療治療療效仍有待提高，準(zhǔn)確地確定靶區(qū)范圍，對(duì)腫瘤分期進(jìn)行明確，制定科學(xué)合理的放療計(jì)劃，都是亟待解決的問題。只有給予高度重視，才能夠進(jìn)一步促進(jìn)食管癌放射治療工作的開展。