急診救治肺栓塞的臨床研究新進展

龐祖普

摘要：肺栓塞在急診科較為常見，患病率、誤診率、漏診率、病死率均較高，需加強臨床救治，挽救生命，改善預(yù)后。目前，臨床就肺栓塞急診救治措施研究較多，現(xiàn)就其中研究新進展做出綜述，以期為今后相關(guān)臨床實踐、研究提供必要參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肺栓塞;急診;救治;新進展

中圖分類號：R563.5 文獻標識碼：A 文章編號：2096-5249（2019）04-229-002

肺血栓栓塞癥（肺栓塞）是一種常見急診危重癥，主要由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)障礙造成的。該病包括大塊肺栓塞、次大塊肺栓塞、非大塊肺栓塞三種類型。多數(shù)急性肺栓塞患者早期癥狀缺乏特異性，其中首發(fā)癥狀為呼吸困難者占85%左右，存在胸痛癥狀者占50%左右，其他癥狀包括咳嗽、咯血、暈厥等。急性肺栓塞患者發(fā)病后1h內(nèi)死亡率較高，且病情兇險、隱蔽，因此臨床需盡早采取積極措施進行救治?，F(xiàn)就肺栓塞患者急診救治措施及研究新進展做出如下綜述：

1肺栓塞急救措施

肺栓塞患者急診急救期間需密切監(jiān)測生命體征變化，了解基礎(chǔ)情況、病史，查體，常規(guī)03心電圖、血漿D-二聚體、CT肺動脈造影等檢查。張德東等還提出，針對疑似急性肺栓塞患者，需先評估臨床癥狀，進行初始危險分層，最后實施逐級選擇，以更好明確診斷結(jié)果：針對高危患者，盡早行CT肺動脈造影檢查，但非高?；颊呖刹挥帽仨毿蓄~外影像學檢查，以減少輻射損傷。針對急診檢查發(fā)現(xiàn)高度可疑或己確診肺栓塞患者，及時進行高流量吸氧，持續(xù)10min，隨后調(diào)整為持續(xù)低流量低氧，以糾正缺血缺氧惡性循環(huán)，避免病情加重?？焖賱?chuàng)建靜脈通道，針對存在呼吸停止或心跳驟停者，盡早行人工心肺復蘇技術(shù)，創(chuàng)建循環(huán)通道，進行鎮(zhèn)靜止痛、酶學試驗、溶栓前期監(jiān)護準備等處理。針對出現(xiàn)休克現(xiàn)象者，及時行抗休克療法，給予5-25ug/kg多巴胺丁胺，聯(lián)用其他血管加壓藥物、擴血管藥物進行綜合抗休克療法。此外，抗凝在栓塞發(fā)展及再發(fā)控制中具有重要作用，能經(jīng)由自身纖溶機制，對己存在的血栓進行溶解。鐘遠芹等認為，急診救治中針對高度懷疑急性肺栓塞但尚未證實者，需及時給予恰當抗凝治療，以控制病情。劉曉峰等提出早期溶栓恰當治療時機應(yīng)為確診時間未超過2周時，更利于病情改善。而溶栓能促使血栓溶解，使得肺組織灌注恢復，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，促使肺毛細血管血容量增加，控制病死、復發(fā)。目前，臨床推薦采用尿激酶、重組人組織型纖溶酶原激活劑進行溶栓。尿激酶、重組人組織型纖溶酶原激活劑用藥12h內(nèi)溶栓療效相當，但重組人組織型纖溶酶原激活劑作用發(fā)揮更快，能盡早促使肺動脈內(nèi)皮損傷程度減輕，控制慢性血栓栓塞肺高壓的發(fā)生，故推薦作為首選溶栓藥物。

2肺栓塞救治新進展

（1）介入技術(shù)近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展，急性肺栓塞救治中介入技術(shù)逐漸成熟，包括介入溶栓、介入碎栓等。其中，介入溶栓能去除肺動脈及主要分支內(nèi)血栓，促使右心室功能盡快恢復，改善預(yù)后，但溶栓藥物選擇也是影響其作用發(fā)揮效果的關(guān)鍵。馮琦琛等在對19例急性高危型肺栓塞患者進行調(diào)查分析時，發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿激酶、重組組織型纖溶酶激活劑行介入溶栓均能達到理想效果，但后者溶栓時間更短，且術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度等指標改善效果更佳，出血發(fā)生風險低。目前，介入碎栓被推薦應(yīng)用于治療高危型肺栓塞，能促使血流動力學盡快改善，降低右心室后負荷，為臨床診療贏得時間。張鎧掣在1例致死性肺栓塞女性患者治療中應(yīng)用導管旋轉(zhuǎn)碎栓聯(lián)合導管溶栓，效果理想。郭海芹等同樣在43例急性肺栓塞患者中應(yīng)用介入治療，即導管溶栓、導管碎栓，發(fā)現(xiàn)患者癥狀明顯改善。但臨床就導管旋轉(zhuǎn)碎栓的研究仍較少，缺乏大樣本調(diào)查分析。

（2）體外膜肺氧合體外膜肺氧合在急性肺栓塞救治中的應(yīng)用，能為患者提供機械輔助支持，用于心臟支持、呼吸支持、心肺復蘇。該方法最早應(yīng)用于1976年，現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展，急性肺栓塞臨床救治中體外膜肺氧合技術(shù)逐步成熟。該方法主要是將靜脈血引入管路內(nèi)，經(jīng)膜式氧合器氧合，再將血液進一步灌入體內(nèi)，可促使肺血流量減少，降低肺動脈壓力及右心負荷，改善右心功能。此外，膜式氧合器能為機體提供較多的氧供，對低氧血癥進行緩解，維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，贏得進一步診治機會。陳勝蘭等在1例急性肺栓塞患者救治中聯(lián)用介入治療、體外膜肺氧合，結(jié)果顯示病情明顯好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。此外，體外膜肺氧合可促使后負荷降低，控制心肌耗氧量，改善冠狀動脈灌注，在大面積肺栓塞救治中效果顯著。高文卿等在1例類急性心肌梗死的大面積肺栓塞患者急診救治中應(yīng)用體外膜肺氧合，效果理想，且并發(fā)癥少。趙湛元等調(diào)查分析了3例經(jīng)傳統(tǒng)治療無效而行體外膜肺氧合救治的成人大面積肺血栓栓塞患者的臨床資料，均在體外膜肺氧合輔助下完成肺動脈造影檢查，確診后及時行抗凝或肺動脈血栓摘除術(shù)，結(jié)果顯示血氣分析指標明顯改善，認為能在短時間內(nèi)維持患者呼吸循環(huán)功能，為進一步診治創(chuàng)造機會。

（3）其他葉寶華提出在急性肺栓塞合并低血壓患者溶栓、抗凝治療加用參附注射液，該藥主要由紅參、黑附片提取物組成，在四肢厥冷、虛脫等陽性脫證治療中效果理想，而這些癥狀類似于現(xiàn)代醫(yī)學休克、心力衰竭等表現(xiàn)。參附注射液能促使心肌收縮、心排血量增強，改善微循環(huán)，增加腦血流量，在肺栓塞所致低血壓休克治療中可能發(fā)揮作用，但仍缺乏更深層次調(diào)查研究。

3討論

臨床加強肺栓塞患者急診救治至關(guān)重要，且隨著醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展及對肺栓塞研究的不斷深入，必將有更多新型救治措施應(yīng)用于臨床，改善患者預(yù)后。