比較右美托咪定與瑞芬太尼抑制麻醉拔管期嗆咳的價(jià)值

楊帆 胡嘯玲

摘要：目的：對右美托咪定與瑞芬太尼抑制麻醉拔管期嗆咳的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。方法：將醫(yī)院2017年10月-2018年10月收治行下肢全麻手術(shù)的140例患者作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為每組70例的對照組與實(shí)驗(yàn)組，兩組均采用相同麻醉用藥方案。在此基礎(chǔ)上，對照組聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼來抑制拔管期嗆咳，并對比兩組患者在拔管期的嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況及拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組拔管期嗆咳反應(yīng)發(fā)生率5.71%（4/70），顯著低于對照組21.43%（15/70），且實(shí)驗(yàn)組嗆咳反應(yīng)嚴(yán)重程度低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、OAA/S評分等指標(biāo)并無組間比較差異（P>0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼靶控輸注對抑制拔管期嗆咳的效果優(yōu)于右美托咪定，對實(shí)現(xiàn)患者的平穩(wěn)快速蘇醒有顯著作用，認(rèn)為可以優(yōu)先選擇。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;瑞芬太尼;拔管期;嗆咳反應(yīng);抑制效果

中圖分類號：R971.2.文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2096-5249（2019）04-178-002

全麻手術(shù)患者拔管期發(fā)生嗆咳反應(yīng)在臨床比較常見，嗆咳嚴(yán)重會(huì)引患者血壓升高、術(shù)后躁動(dòng)、傷口裂開滲血等，影響手術(shù)效果及預(yù)后。有研究認(rèn)為，對于拔管期嗆咳反應(yīng)，可通過在麻醉蘇醒期合理應(yīng)用麻醉藥物與麻醉技術(shù)來緩解，例如臨床常用的利多卡因、瑞芬太尼、右美托咪定、血管擴(kuò)張劑和B受體阻滯劑等，可起到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善應(yīng)激狀態(tài)的作用，從而預(yù)防或減少拔管期嗆咳。但臨床抑制拔管期嗆咳的藥物較多且雜，不同藥物之間的優(yōu)劣勢如何也各有說法，目前尚無統(tǒng)一定論。文章現(xiàn)遵循前瞻性研究原則，選擇醫(yī)院近年來收治140例全麻下肢手術(shù)患者，隨機(jī)法分為兩組，并分別應(yīng)用右美托咪定與瑞芬太尼來抑制麻醉拔管期嗆咳，現(xiàn)將不同用藥方案對拔管期嗆咳的抑制效果作如下報(bào)道。

1對象與方法

1.1研究對象在2017年10月-2018年10月這一時(shí)間范圍內(nèi)選擇140例于我院進(jìn)行下肢手術(shù)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，均70例。對照組男女比例38：32，平均年齡（43.7±6.13）歲，體重（57.g+8.05）kg，手術(shù)時(shí)間（251±22.30）min。實(shí)驗(yàn)組男女比例41：29，平均年齡（44.Z+7.35）歲，體重（57.4±8.85）kg，手術(shù)時(shí)間（248±23.50）min（1）納入指標(biāo)：接受全麻手術(shù);70歲以下的成人患者;ASA分級I-II;術(shù)前有良好依從性，溝通理解能力正常。（2）排除指標(biāo)：術(shù)前合并呼吸功能、肝腎功能、心血管疾病者;有抗精神類藥物、血管活性藥物濫用史者。本研究獲科患者及家屬的知情同意與簽字確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者的基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者在麻醉手術(shù)前需完善實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，全面了解既往病史與現(xiàn)有病史，綜合評估患者情況，避免存在麻醉危險(xiǎn)因素，向患者及其家屬告知麻醉中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，獲得患者的同意與配合，全麻手術(shù)前1天22：00后叮囑患者禁食禁水。

手術(shù)當(dāng)天，入室后常規(guī)方法開放患者外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)，予以地塞米松等藥物預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，接著采用咪唑安定+丙泊酚+瑞芬太尼+順式阿曲庫胺麻醉誘導(dǎo)。觀察待患者肌肉松弛，麻醉起效后，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中根據(jù)生命體征指標(biāo)合理調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶濃度（2.5～4.5ug/ml），設(shè)置瑞芬太尼血漿靶濃度為4.0～6.0ng/ml，根據(jù)術(shù)中實(shí)際需求追加肌松藥物。（1）在手術(shù)結(jié)束前10min時(shí)，對照組立刻停用瑞芬太尼靶控輸注，同時(shí)應(yīng)用右美托咪定0.5pg/kg稀釋到10ml（臨床單次用量至少為0.5ug/kg），在10min之內(nèi)泵注完畢;（2）實(shí)驗(yàn)組則將瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)置在2.0ng/L繼續(xù)輸注至拔管結(jié)束。手術(shù)完畢后立即予以吸除口咽部分泌物，觀察患者能夠自行睜眼，且自主呼吸恢復(fù)后，喚之睜眼并能完成指令性動(dòng)作時(shí)停止泵注并拔除氣管導(dǎo)管，予以面罩吸氧，觀察鼻導(dǎo)管吸氧氧飽和度穩(wěn)定維持在90%以上時(shí)，送回病房。

1.3觀察指標(biāo)（1）拔管期嗆咳反應(yīng)：采用1-4分評分制，1分為拔管期五嗆咳，2分為拔管期有1-2次的輕度嗆咳，3分為拔管期有3-4次的中度嗆咳，4分為拔管期有超過5次的重度嗆咳。（2）拔管后警覺鎮(zhèn)靜度（OAA/S）評分：采用5-1分降級評分制，5分為完全清醒，正常呼名的迅速反應(yīng)，4次為清醒，呼名有輕度遲鈍，如此類推，1分則為拔管后輕推、輕拍時(shí)無反應(yīng)。（3）其他指標(biāo)：對兩組患者的拔管時(shí)間（從停麻醉藥至能完成指令性動(dòng)作并拔管）、呼吸恢復(fù)時(shí)間（從停麻醉藥至正常呼吸）、蘇醒時(shí)間（從停麻醉藥至呼喚能睜眼）、咽痛VAS評分等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。咽痛評分采用0-10分評分制，0分表示無痛，如此遞增，10分表示十分疼痛，拔管后讓患者自己根據(jù)疼痛程度選擇以合適數(shù)字。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，用（x±s）表述計(jì)量資料，用%表述計(jì)數(shù)資料，分別采用x與t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異用P<0.05表示。

2結(jié)果

2.1兩組嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組拔管期嗆咳反應(yīng)嚴(yán)重程度，嗆咳發(fā)生率均低于對照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表1示。

2.2兩組拔管指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇能時(shí)間等指標(biāo)稍低于對照組，但組間比較無明顯差異（P>0.05），表2示。

2.3兩組咽痛評分比較實(shí)驗(yàn)組咽痛視覺模擬評分平均在（0.8±0.52）分，明顯低于對照組咽痛評分（1.2±0.65）分，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.020，P=001）。

3討論

全麻手術(shù)患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的概率非常大，常見如嗆咳、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、躁動(dòng)等，對患者術(shù)后恢復(fù)會(huì)帶來一定程度的影響，因此臨床對手術(shù)治療患者，需早期尋求各種有效干預(yù)方法，來減少這些應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)。其中，拔管期嗆咳反應(yīng)屬于圍術(shù)期發(fā)生率較高的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的嗆咳容易導(dǎo)致手術(shù)傷口開裂滲血，血壓升高等，必須給予有效方法抑制嗆咳反應(yīng)。

目前有大量研究表明，靜脈注射阿片類藥物、血管擴(kuò)張劑和B受體阻滯劑、局部麻醉劑等來預(yù)防等，對改善拔管期嗆咳所致的心血管并發(fā)癥有較好效果。臨床現(xiàn)下常用的嗆咳抑制藥物有右美托咪定、瑞芬太尼等。其中，右美托咪定是腎上腺素能激動(dòng)劑的一種，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，且能夠抑制交感神經(jīng)活性，不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，臨床通常在全麻手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前10min應(yīng)用右美托咪定來抑制拔管期嗆咳。但通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單次應(yīng)用右美托咪定，相較于繼續(xù)泵注小劑量瑞芬太尼并不能有效抑制嗆咳，這可能是因?yàn)閱未斡盟幒茈y達(dá)到一定血藥濃度有關(guān)。而瑞芬太尼作為阿片類藥物的一種，具有可控性強(qiáng)、效價(jià)強(qiáng)、代謝快等特點(diǎn)，全麻手術(shù)患者術(shù)中予以瑞芬太尼麻醉，并在手術(shù)結(jié)束前10min持續(xù)予以小劑量瑞芬太尼靶控輸注至拔管結(jié)束，可使患者從深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、呼吸抑制的狀態(tài)平穩(wěn)轉(zhuǎn)變至可喚醒、相對鎮(zhèn)靜、咳嗽反射降低的狀態(tài)，有效抑制氣管導(dǎo)管刺激，從而起到降低拔管期嗆咳的作用。本次實(shí)驗(yàn)顯示，術(shù)后持續(xù)泵注瑞芬太尼（血漿靶濃度2.0ng/ml）與手術(shù)結(jié)束前10min內(nèi)快速泵入0.5ug/kg的右美托咪定相比，瑞芬太尼對改善拔管期嗆咳反應(yīng)的效果更佳，且呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間更短，進(jìn)一步證實(shí)了該藥的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在抑制全麻手術(shù)后拔管期嗆咳、加快患者平穩(wěn)蘇醒方面，瑞芬太尼靶控輸注的效果優(yōu)于右美托咪定注射，可考慮在臨床上優(yōu)先選擇。