肺與大腸相表里的理論內(nèi)涵與臨床外延

周義俊

摘要：筆者通過(guò)中西醫(yī)兩個(gè)不同理論體系、并結(jié)合一些臨床表現(xiàn)觀察，通過(guò)解剖生理、病理路徑理解“肺與大腸相表里”。肺與大腸在生理上相互促進(jìn)，病理上相互影響。

“肺與大腸相表里”有其存在的理論基礎(chǔ)，從一些臨床疾病現(xiàn)象觀察，也證明了這一理論的科學(xué)性，為臨床某些病證的診治提供診斷思路。

關(guān)鍵詞：肺與大腸;相表里;中醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：R2-03.文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-5249（2019）04-136-002

1“肺朝百脈”與大腸血供的解剖學(xué)及臨床疾病認(rèn)識(shí)

《靈樞》記載：“手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”，“大腸手陽(yáng)明之脈-下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”。從解剖學(xué)角度認(rèn)識(shí)，大腸的靜脈回流系統(tǒng)最終歸屬于下腔靜脈系，該靜脈為是收集腹部、盆部、下肢部靜脈血回心的一系列管道;下腔靜脈血由右心房右心室收納，經(jīng)肺動(dòng)脈到達(dá)肺泡周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)，在此排出二氧化碳，吸收新鮮氧氣，變靜脈血為動(dòng)脈血，然后再經(jīng)肺靜脈流回左心房。左心房的血再入左心室，又經(jīng)大循環(huán)遍布全身。其回流路徑即下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺泡周圍的毛細(xì)血管→肺靜脈→左心房→左心室→主動(dòng)脈→全身組織處的毛細(xì)血管。由上可見(jiàn)，中醫(yī)所言“肺朝百脈”與上述體循環(huán)、肺循環(huán)均有極大的相似之處，有著類似的解剖和臟腑結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。臨床上慢性阻塞性肺病到終末期都會(huì)并發(fā)慢性肺源性心臟病以及呼吸衰竭，呼吸衰竭患者常常合并消化道功能障礙，表現(xiàn)為消化不良、食欲不振，甚至因胃腸粘膜充血水腫出現(xiàn)糜爛、壞死，有的患者會(huì)出現(xiàn)下消化道出血。結(jié)腸癌患者也?？山?jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移入胸導(dǎo)管至肺，形成轉(zhuǎn)移性肺癌。其病理解剖基礎(chǔ)為大腸的血液回流路徑，印證了“大腸手陽(yáng)明之脈-下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”。

2肺與大腸氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的生理學(xué)及臨床病癥認(rèn)識(shí)

肺在上，主宣發(fā)肅降，吐故納新;大腸在下，主司傳導(dǎo)，推陳出新，兩者在人體氣機(jī)升降上是相輔相成的，肺主氣，司呼吸，給予大腸動(dòng)力，大腸的功能有賴于肺氣的推動(dòng)作用。從生理學(xué)角度認(rèn)識(shí)，肺內(nèi)壓的高低取決于肺的擴(kuò)張和縮小，但肺自身并不具有主動(dòng)擴(kuò)張和縮小的能力，其擴(kuò)張和縮小依賴于呼吸肌的收縮和舒張引起的胸廓運(yùn)動(dòng)。而大腸的排便功能有賴于呼吸肌、膈肌協(xié)同作用進(jìn)而導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓向腹腔下移，以及膈肌的運(yùn)動(dòng)。大腸之橫結(jié)腸與膈肌相鄰于上下，膈肌在隨著呼吸運(yùn)動(dòng)也對(duì)橫結(jié)腸起著輔助按摩，推動(dòng)橫結(jié)腸蠕動(dòng)、袋狀往返運(yùn)動(dòng)，排便過(guò)程中，支配膈肌和腹肌的神經(jīng)也參與活動(dòng)，這些神經(jīng)的興奮可使膈肌和腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高，因而可促進(jìn)糞便的排出，此點(diǎn)也旁證呼吸運(yùn)動(dòng)的呼吸肌、膈肌參與排便這一生理功能的完成。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者常常因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性的支氣管炎癥破壞了大量的彈力纖維，使細(xì)支氣管和肺泡的回縮力量減弱，細(xì)支氣管和肺泡長(zhǎng)期處于高張力狀態(tài)，彈性降低，使得胸腔殘氣量進(jìn)一步增多。慢性阻塞性肺病患者因?yàn)楹粑?、膈肌疲勞無(wú)力，常出現(xiàn)大便排出困難，大便排出困難導(dǎo)致腸道內(nèi)壓以及腹腔壓力進(jìn)一步增加，影響腹式呼吸，互相影響，形成惡性循環(huán)。如《素問(wèn)·咳論》云：“肺咳不己，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢?！迸R床資料表明，慢性阻塞性肺病患者更容易發(fā)生慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。又如腸系膜淋巴結(jié)炎，好發(fā)于15歲以下兒童，是指由于上呼吸道感染引起的回腸及結(jié)直腸區(qū)急性腸系膜淋巴結(jié)炎。由于遠(yuǎn)端回腸的淋巴引流十分豐富，回腸、大腸區(qū)淋巴結(jié)多，上呼吸道感染后，病毒及毒素沿著血液循環(huán)到達(dá)該區(qū)淋巴結(jié)，故致病。這也旁證了肺病及腸的特點(diǎn)。臨床中腸梗阻病人，因腸道脹氣出現(xiàn)腹腔壓力增大，導(dǎo)致膈肌膨升，膈肌運(yùn)動(dòng)模式紊亂，使胸腔呈正壓，影響呼吸功能及靜脈回流血量減少;《證因脈治·卷三》亦曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”。若腸梗阻出現(xiàn)感染性休克，多器官衰竭時(shí)，也出現(xiàn)呼吸衰竭?！吨琳嬉笳摗吩疲骸案欣坐Q，氣上沖胸，喘而不能久立，邪在大腸也。”大腸為病，氣機(jī)升降失調(diào)，上沖于胸，阻礙肺氣宣肅，則出現(xiàn)肺部癥狀。這些臨床觀察也為中醫(yī)所談到“肺與大腸相表里，肺氣不宣而大便不通，大腸的傳導(dǎo)作用失司”提供了依據(jù)。筆者在中醫(yī)臨診治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病過(guò)程中，常使用紫苑、杏仁的類似藥對(duì)，往往能起到很好的療效。紫苑歸肺經(jīng)，能調(diào)節(jié)肺之上逆之氣，而肺與大腸相表里，紫苑能調(diào)肺氣，故也能調(diào)節(jié)大腸的功能，大腸功能恢復(fù)正常，故有利于便下。臨床實(shí)踐也為“肺與大腸相表里”提供依據(jù)。很多肺病通過(guò)瀉下，可以起到很好的療效;很多腸道的疾病，通過(guò)開(kāi)肺氣，也達(dá)到很好的療效。

3肺通調(diào)水道與大腸傳導(dǎo)、主津的認(rèn)識(shí)

肺與大腸在津液代謝、水谷傳導(dǎo)、潤(rùn)燥相濟(jì)等方面相互關(guān)聯(lián)，而人體消化功能的維持有賴于二者氣機(jī)升降協(xié)調(diào)有序。從生理角度來(lái)看，大腸吸收腸內(nèi)容物中的水分和無(wú)機(jī)鹽，參與機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)。機(jī)體排出水分的途徑中，肺可通過(guò)呼吸蒸發(fā)水分約350ml，在肺的每一次呼氣的時(shí)候，細(xì)胞也在同步呼氣，向外排出多余的物質(zhì)與能量，并將身體里的水液，由內(nèi)而外地布散到全身每一寸細(xì)胞，甚至到達(dá)人體最為表層的肌膚之中。正與中醫(yī)所謂“肺為水之上源、肺主皮毛”、“大腸主津”不謀而合。而當(dāng)人體吸氣的時(shí)候，全身的氣和水液向下布散，全身的細(xì)胞也在向內(nèi)吸收著營(yíng)養(yǎng)，并促進(jìn)腸道形成有節(jié)律的蠕動(dòng)，推動(dòng)著大便向下移動(dòng)，直至產(chǎn)生便意，糟粕從人體的魄門排出體外。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”肺主治節(jié)的功能正常則可協(xié)助心治理和調(diào)節(jié)臟腑，使其按照正常規(guī)律運(yùn)行，且大腸的傳導(dǎo)功能是否正常也賴于肺氣的治理和調(diào)節(jié)，即肺主治節(jié)功能正常，則大腸傳導(dǎo)功能正常，大便通暢。大腸又為傳化糟粕之腑看，其傳導(dǎo)功能正常，則腑氣通暢、氣機(jī)調(diào)順，進(jìn)而有助于肺的宣降正常，則能布津于大腸，使大腸不致燥氣太過(guò)而便秘，正是“河道不枯，舟能行之”。如唐容川《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。肺又主通調(diào)水道，為大腸潤(rùn)燥的樞紐。肺為水之上源，主通調(diào)水道，參與水液代謝，輸布津液以滋潤(rùn)大腸，如《素靈微蘊(yùn)·卷四》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易。”同時(shí)大腸也參與水液代謝，通過(guò)吸收大腸中的水分，而使大便成形，保證了大腸的“燥化”功能。腸腑傳導(dǎo)正常，大便通暢，也有利于肺氣之肅降。大腸的傳導(dǎo)功能失調(diào)，則肺氣上逆、皮膚不華。如果大腸因食物等各方面原因，出現(xiàn)了實(shí)熱的情況，同樣也會(huì)影響到肺的功能，而出現(xiàn)腑氣不通，肺氣上逆的咳喘表現(xiàn)。經(jīng)常便秘的人，大便長(zhǎng)期停留于腸道之內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致大量毒素被重吸收，臉色發(fā)暗，甚至出現(xiàn)暗斑與皮膚的老化。大腸液由大腸粘膜表面的柱狀上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞分泌的。大腸的分泌物富含粘液和碳酸氫鹽，PH為8.3-8.4，其主要作用在于其中的粘液蛋白，后者能保護(hù)腸粘膜和潤(rùn)滑糞便。

4從皮膚黏膜免疫系統(tǒng)的作用發(fā)揮理解“肺與大腸相表里”

肺主皮毛與大腸的黏膜結(jié)構(gòu)相應(yīng)?，F(xiàn)代胚胎學(xué)研究表明，人體內(nèi)的一切“膜”結(jié)構(gòu)，大多起源于原始消化管的內(nèi)胚層，它們的功能類似，發(fā)生的疾病也常相聯(lián)系。如肺病及腸、腸病及肺。在腸集合淋巴小結(jié)處，分布有M細(xì)胞，腸粘膜固有層漿細(xì)胞主要產(chǎn)生IgA，后者與腸粘膜上皮細(xì)胞基底面或側(cè)面上的膜表面相應(yīng)受體結(jié)合，并經(jīng)胞吐轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程分泌至小腸粘膜表面，形成大量分泌型Iga。部分漿細(xì)胞可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入呼吸道粘膜、女性生殖道粘膜等部位，產(chǎn)生SIgA，發(fā)揮相似的免疫作用，使腸道免疫成為全身免疫的一部分。研究表明，無(wú)菌小鼠的腸道和腸系膜淋巴組織不發(fā)達(dá)，可以導(dǎo)致IgA分泌減少，影響腸道組織使T細(xì)胞發(fā)育，導(dǎo)致抗感染機(jī)制受損。并且，在呼吸道可以檢測(cè)到已經(jīng)在腸道出現(xiàn)微生物群，表面腸道微生物群與呼吸道微生物群之間的密切關(guān)系。在哮喘患者中不僅有呼吸道微生物群改變，而且腸道微生物群同時(shí)也發(fā)生變化。腸道微生物群可以在宿主免疫系統(tǒng)的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。腸道微生物群可以調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)，進(jìn)一步影響氣管、肺黏膜免疫功能。腸道有益菌群益生菌可以通過(guò)整合到腸道微生物群對(duì)免疫細(xì)胞發(fā)揮直接作用或促進(jìn)健康代謝物的釋放來(lái)進(jìn)一步影響微生物群。臨床觀察，肺癌患者尤其是小細(xì)胞肺癌能分泌大量5-HT而引起類癌綜合征，表現(xiàn)為支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水樣腹瀉等，提示小細(xì)胞肺癌也可導(dǎo)致大腸分泌功能障礙。肺在志為悲的腸道菌群依據(jù)，情志失調(diào)是腸易激綜合征的發(fā)病誘因之一，50-90%的腸易激綜合征患者存在焦慮抑郁等心理障礙，抑郁癥主要表現(xiàn)為悲哀、興趣喪失等，5羥色胺是重要的抗抑郁物質(zhì)，約90%的5羥色胺合成和分布于腸嗜鉻細(xì)胞，而腸道菌群介導(dǎo)的5羥色胺釋放對(duì)抑郁癥狀的產(chǎn)生和發(fā)展起關(guān)鍵作用。肺合五志為憂，故腸腑疾病患者可表現(xiàn)為情緒的憂慮，恰也印證了中醫(yī)“悲傷肺”的理論。

5討論

綜上所述，“肺與大腸相表里”一說(shuō)，確有其理論基礎(chǔ)，肺系疾病和大腸疾病的臨床表現(xiàn)也充分證明這一理論的可觀察性。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖角度，肺與大腸經(jīng)絡(luò)相連;以及病理生理、免疫視角理解有相關(guān)依據(jù)，生理上相輔相成，功能上相得益彰，病理上相互影響，肺病及腸，腸病及肺，肺腸同病，肺腸同治，充分證明了“肺與大腸相表里”的實(shí)證性，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的特點(diǎn)，確能為中醫(yī)臨床辨證診斷及處方用藥提供思路及方法。