系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并急性蘭尾炎誤診1例原因分析

郝小峰

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡;急性蘭尾炎;誤診

【中圖分類號(hào)】R154 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）05-0274-01

1 臨床資料：

患者男性，28歲，因發(fā)現(xiàn)面部紅斑伴脫發(fā)7月，下腹痛、頭暈、四肢酸痛1天診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡入院?；颊哂?個(gè)月前始因日光爆曬雙側(cè)面頰部和鼻梁部出現(xiàn)紅斑，后面部紅斑逐漸加重且伴有脫發(fā)，1月后就診，診斷為"蝶型紅斑"住院治療，癥狀未緩解，故轉(zhuǎn)于內(nèi)地醫(yī)院，確診為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"，給予強(qiáng)的松20mg頓服，癥狀緩解，治療3個(gè)月后出院。于1天前突然出現(xiàn)下腹痛，以臍下和右下腹為主，即來診，查血常規(guī)正常。腹部B超未見異常。門診以"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"收住相關(guān)科室。入院后雙側(cè)下腹部輕度疼痛，伴腹瀉、便血，體溫正常。給予抗炎、對(duì)癥及應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，腹痛緩解。住院期間患者再次突發(fā)下腹疼痛，以右側(cè)為重，左側(cè)稍輕，伴惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解。一日后下腹部疼痛未見減輕，而表現(xiàn)為以左下腹稍重，右下腹痛則減輕。體溫38.8℃，B超示：腹腔腸管擴(kuò)張，少量腹腔積液;右下腹部低回聲暗區(qū)。腹部平片見腸管擴(kuò)張;左中腹小腸見4-5個(gè)小液平，考慮小腸不全梗阻。經(jīng)普外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入普外科治療。轉(zhuǎn)入查體： 腹部膨隆，腹式呼吸減弱;腹肌稍緊張，下腹部壓痛、反跳痛明顯，以左側(cè)為重;叩診移動(dòng)性濁音可疑陽性;聽診腸鳴音稍減弱。診斷為：（1）.急性腹膜炎;（2）.急性闌尾炎穿孔并蘭尾周圍膿腫，（3）. 不全腸梗阻？ （4）. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。經(jīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備， 急診在全麻下行剖腹探查、膿腫引流術(shù)。術(shù)中見腹腔有少量淡黃色微濁滲液;大網(wǎng)膜充血水腫增厚明顯，邊緣褐色變并覆蓋腸管;腸管間有大量灰白色膿苔附著粘連;回腸50cm及盲腸充血水腫擴(kuò)張明顯;回盲部夾角與乙狀結(jié)腸和后腹膜共同形成一膿腫，并有大量灰白色稠厚膿汁溢出，有糞臭，擴(kuò)大后吸出一團(tuán)約3cm大小黑色壞死組織及膿汁約80ML，未能找到闌尾及穿孔處，也未見糞汁及腸液流出。膿腔以1%雙氧水沖洗后，再用大量溫生理鹽水沖洗吸盡，探查腹腔無其他異常后， 膿腔置兩根血漿管自切口右側(cè)腹壁戳孔引出固定，盆腔置一根血漿管自切口左側(cè)腹壁戳孔引出固定。術(shù)后第5天病人出現(xiàn)腸瘺， 給予抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、對(duì)癥及應(yīng)用生長抑素治療半月，腸瘺治愈。術(shù)后第12天因長期服用激素，活動(dòng)過劇腹部切口裂開，經(jīng)換藥等處理切口愈合，痊愈出院，住院77天。

2 討論：

分析誤診原因，主要有以下幾點(diǎn)：（1）患者以面部紅斑伴脫發(fā)7月，出現(xiàn)雙側(cè)下腹部輕度疼痛、頭暈、四肢酸痛1天為主要表現(xiàn)入院。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。入院后雙側(cè)下腹部輕度疼痛，伴腹瀉、便血，體溫正常，血細(xì)胞分析正常。在入院前期20天內(nèi)腹痛時(shí)輕時(shí)重，但以輕度腹痛為主，經(jīng)抗炎等治療后腹部癥狀體征可緩解。因系統(tǒng)性紅斑狼瘡為多臟器損害的自身免疫性疾病，故將上述表現(xiàn)考慮為系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期的腹部表現(xiàn)，對(duì)腹部其它炎癥性病變考慮不細(xì)。（2）入院后21天，患者再次突發(fā)下腹部疼痛，以左側(cè)為主，右側(cè)較輕，伴惡心、嘔吐、高熱。B超示：腹腔腸管擴(kuò)張，腹腔少量積液，右下腹低回聲聲暗區(qū)，腹部平片見腸管擴(kuò)張;左中腹小腸見4-5個(gè)小液平，考慮小腸不全梗阻。此時(shí)已屬急性闌尾炎化膿穿孔，闌尾周圍膿腫形成，引起腸麻痹致小腸不全梗阻的典型表現(xiàn)。但考慮到患者主要診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，既往及此次入院有便血，出現(xiàn)右下腹低回聲暗區(qū)，考慮為腹腔血性滲出性積液而左右了對(duì)闌尾周圍服腫形成的包裹性積液的認(rèn)識(shí)。由于對(duì)闌尾炎的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)出現(xiàn)不全腸梗阻給予再保守治療兩天，造成診斷和治療的再次延誤。（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，強(qiáng)的松屬首選，并須長期服用，可導(dǎo)致機(jī)體免疫機(jī)制受抑制，抗病能力降低，易誘發(fā)化膿性炎癥，該患者在強(qiáng)的松治療期間出現(xiàn)下腹痛及右下腹痛，應(yīng)考慮到合并急性闌尾炎的可能，但未引起重視。（4）在整個(gè)病程中，由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的多臟器損害所致臨床表現(xiàn)的多樣性、復(fù)雜性，左右了對(duì)腹部情況的判斷，尤其患者入院前有便血史，入院后腹痛伴有便血，使醫(yī)務(wù)人員的思維向系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的腹部表現(xiàn)方向靠的多，而考慮外科急腹癥較少。（5）由于首診疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡而收住他科治療，對(duì)病程中腹部情況的出現(xiàn)雖有相關(guān)專科會(huì)診，但由于病情的特殊性、復(fù)雜性，在?？茣?huì)診后的腹部情況變化未能做到反復(fù)、及時(shí)、細(xì)致的檢查、判斷，以盡可能準(zhǔn)確掌握疾病發(fā)展變化的規(guī)律和特征，及早得到確診，在該患者的診療過程中，在此環(huán)節(jié)上的工作方顯不足。