止嗽散在頑固性咳嗽治療中的加減運用

張仁崗

【摘 ?要】頑固性咳嗽，多見于感冒之后，以咳嗽癥狀重，持續(xù)時間長，治療效果不理想為特點。其多因外感失治、誤治，從而導致風寒閉肺、痰濁阻肺，肺失宣降，肺氣上逆而成，治療宜宣散與潤養(yǎng)并施，止嗽散為常用方劑。

【關(guān)鍵詞】止嗽散;頑固性咳嗽;加減運用

【中圖分類號】R153 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）05-0076-01

頑固性咳嗽是咳嗽的一種特殊表現(xiàn)形式，其特點是咳嗽癥狀較重而且持續(xù)時間較長，治療效果不理想，頑固難愈。多見于感冒之后，為臨床常見病，同時也是臨床疑難病。現(xiàn)代醫(yī)學認為，此種咳嗽的發(fā)病機制可能與細菌、病毒、支原體、衣原體等病原體作為變應(yīng)原引起氣道變應(yīng)性炎癥等因素有關(guān)。常用的鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥等臨床治療效果往往不盡如人意。

1 臨床表現(xiàn)

咳嗽持續(xù)時間半個月到2個月，甚至多達數(shù)月，多見干咳或陣發(fā)性嗆咳，有的白天咳嗽癥狀明顯，而較多病例的咳嗽則發(fā)生在夜間或清晨。如有咯痰，多為白色粘液樣痰，且難以咳出，常通過一陣劇烈咳嗽，痰出方使咳嗽暫獲緩解，咳嗽常由說話、飲食及聞異味或油煙而誘發(fā)。部份病人可伴氣緊、咽干，聲嘶、自汗，畏風寒等癥，舌質(zhì)多淡紅、苔多薄白，脈多浮滑或弦緊，部分病例曾有類似咳嗽的反復發(fā)作史。血常規(guī)檢查多正常，或有中性粒細胞輕度增高;兩肺聽診多無明顯異常，或有呼吸音增粗;肺部X線攝片多見肺紋理略粗。

2 病因闡析

頑固性咳嗽多因外感失治、誤治，從而導致風寒閉肺、痰濁阻肺，肺失宣降，肺氣上逆而成。金元醫(yī)家劉完素在《河間六書·咳嗽論》中言：“寒、溫、燥，濕、風、火六氣，皆令人咳嗽?！闭f明六淫之邪最易侵表犯肺，致肺氣郁遏不宣，清肅之令不行而發(fā)為咳嗽。程鐘齡也特別重視風寒為患，提出“咳嗽之因，屬風寒者十居其九”。此皆說明風寒是外感咳嗽之中最常見的病因。因而，外感咳嗽的治療可用辛溫宣肺、化痰寧嗽之法而數(shù)劑見安。然而由于失治、誤治，遷延日久而致頑固纏綿者往往有之。故臨床上，經(jīng)常遇到久咳患者，經(jīng)多種治療乏效，而作各種常規(guī)化驗檢查，以及X線檢查，往往無明顯異常可見，病程少則半月，多則有達數(shù)月者。通過詳詢病史，可發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者病初都濫用抗生素，或者過早投用了寒涼中藥，比如桑葉、菊花、金銀花、連翹等藥。張景岳曰：“大抵治表邪者……最忌寒涼收斂之劑”，此正如《素問·五臟生成篇》中所謂“肺欲辛”者是也。若因辨證不明，誤治、失治，誤用寒涼之藥，從而使得風寒之邪留戀不去，傷及肺陽，氣機痹阻則胸悶;風邪上干則咽癢、咳嗽頻急;治節(jié)失司，津聚水泛，則咳痰;且每于咳痰后邪有出路，郁滯暫解，則咳勢亦隨之暫減。

3 治法小議

咳嗽治療，初起得法尤為重要。咳嗽治療宜早，尤其貴在得法。程鐘齡提出 “初治必須發(fā)散”，且明確指出“不可過散”。不散則邪不去，過散則肺氣必虛，皆令纏綿難愈。肺為嬌臟，不耐寒熱，攻擊之劑概不任受。對于外感咳嗽而言，發(fā)病之初“若小寇然，啟門逐之即去也”;但若治療失當，則易致遷延不愈成頑癥。頑咳日久必正虛，所以治療上既要祛除外感余邪，又要扶助肺系正氣，即不能單純地宣發(fā)祛邪以傷正，又不能一味地斂肺補澀而滯邪，應(yīng)宣散與潤養(yǎng)并施，驅(qū)邪與扶正并舉。

4 遣方用藥

程鐘齡針對咳嗽發(fā)病特點及肺臟特性，苦心揣摩，所創(chuàng)制的止嗽散是的對之方。原方以桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前各二斤，甘草十二兩，陳皮一斤，共為末，每服三錢，開水調(diào)下。此方藥只七味，且藥量極輕微，但經(jīng)臨床運用，取效甚廣?，F(xiàn)在臨床多改為湯劑服用，通過臨床驗證，本方辨證加減治療頑固性咳嗽療效確切，效果顯著，一般5-7劑見效，最多用至15劑。止嗽散以紫菀、百部為主藥。紫菀，苦溫，可溫肺下氣、消痰、止咳。《本草正義》中指出，紫菀專能開泄肺郁，定咳降逆，無論為寒為火，皆有非此不開之勢;百部潤而不燥，能開泄降氣，凡咳皆可用之，同時認為止嗽散之所以能治療咳嗽，功效顯著，其中紫菀、百部二味藥，可宣通肺氣，功不可沒。紫菀，百部配以荊芥之升散、桔梗之宣肺、白前之平逆降氣、陳皮之降逆化痰、甘草之調(diào)和諸藥，全方藥效溫潤平和，不寒不熱，既無須擔心用藥過當，又有開門驅(qū)邪之功。故服用本方之后，外邪易散，而肺氣得宣，從而咳嗽自止。誠所謂“藥不貴險竣，惟期中病而己”。 全方能宣通肺氣，溫潤相宜，宣肅得當，有升有降，用于治療風寒戀肺之久咳甚為合適。

臨床上，患者癥狀雖有相似，但又各有不同，故尚需隨癥加減運用。若咽癢甚，時有畏風惡寒者，可加蘇葉、桂枝、防風等;若咳甚似喘，加麻黃，僵蠶等;痰多清稀加干姜、茯苓;若痰稠難咯者，可加法半夏、炒蘇子、炒萊菔子等以祛其痰;若兼夾熱邪傷肺，可加黃芩、魚腥草清其肺熱;若燥邪傷肺，口干無痰者，可加瓜蔞仁、浙貝母、知母、柏子仁以潤其燥;若肺氣不足，體虛易感，可加黃芪、炒白術(shù)等以補肺固表。若年事已高，形神衰憊，可配服金匱腎氣丸等。另外若屬外感咳嗽移于五臟六腑者，亦可以止嗽散加減治之。比如，咳嗽兼見兩脅作痛者屬肝臟，可加醋柴胡、炒枳殼等疏肝理氣止痛;如咳嗽兼面紅、便秘口渴者，屬陽明，可加大黃、石膏清解陽明之熱。

典型案例分析：孫某，女，27歲，患者于2017年2月21日就診，主訴咳嗽反復發(fā)作一年余加重三月?；颊咭荒昵?，懷孕期間受涼后出現(xiàn)咳嗽。開始以干咳為主，因處孕期未能正規(guī)服藥治療，近三月咳嗽加重，咯吐白痰，伴見咽癢，口干，納食尚可，大便溏，舌淡紅苔薄白膩，脈細數(shù)。此證屬風痰束肺，肺氣失宣，治以疏風宣肺，化痰止咳，處方7劑如下：

炙紫菀 10g ， 荊芥 10g，炙百部 10g，杏仁 10g，蘇子 10g，炒枳殼 10g，炒白術(shù) 10g，白芍 10g，桂枝 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g。

后隨訪，服藥后咳嗽治愈，但2017年3月10日不慎受涼后，咳嗽又作，吐痰較少，原方續(xù)服后得解。

方義分析：方中荊芥、桂枝疏風宣肺;炙紫菀、炙百部、蘇子、杏仁共用以潤肺化痰止咳;白芍配桂枝，調(diào)和營衛(wèi)，開中有合;茯苓、炒白術(shù)健脾化痰;炙甘草調(diào)和諸藥。

3 討論：

為了減少外感后頑固性咳嗽的發(fā)生，首先我們要適量運動，增強體質(zhì);戒煙;平時要適寒溫，尤其是季節(jié)交替之時，更需注意，不給外邪可乘之機;飲食宜清淡，勿過食辛辣肥膩之品，致痰濁內(nèi)生;作為醫(yī)生，要杜絕濫用抗生素;在發(fā)病早期，要辨證準確，用藥及時得當，方不致延誤病情。本文所討論之咳嗽多指外感后出現(xiàn)的咳嗽，對于肺癌等重病所致的頑咳，止嗽散雖無法治愈，但也有一定緩解癥狀的作用。