我院臨床藥師參與酒精中毒性腦病患者治療方案1例

李衛(wèi)

摘要目的：通過(guò)我院臨床藥師參與一例老年科酒精中毒性腦病患者的藥物治療，探討臨床藥師參與老年精神病的治療，實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)，提高臨床用藥水來(lái)。方法：1例飲酒20年，言行紊亂伴記憶力減退3年的患者，靜脈支持糾正電解質(zhì)紊亂7d，靜脈營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)10d，銀杏葉片擴(kuò)血管，先用舍曲林后換米氮平片改善患者行為、情緒，在臨床藥師的建議下再換用非典型抗精神病藥奧氮平，從小劑量到維持劑量控制精神行為癥狀，護(hù)肝寧片保護(hù)肝功能，美金剛、尼莫地平改善腦代謝功能。結(jié)果：患者在用銀杏葉片擴(kuò)血管，奧氮平維持劑量控制精神行為癥狀，護(hù)肝寧片保護(hù)肝功能，美金剛、尼莫地平改善腦代謝、功能，達(dá)到治療效果并維持治療，出院后3年每月門(mén)診開(kāi)藥給予用藥咨詢(xún)，隨訪患者病情穩(wěn)定。結(jié)論：臨床藥師參與臨床案例的藥物治療與會(huì)診，門(mén)診慢病開(kāi)藥給予用藥咨詢(xún)，對(duì)提高臨床診療水平、保障患者用藥安全具有極大的幫助和促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：臨床藥師藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)實(shí)踐

【中圖分類(lèi)號(hào)】R74【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-060-02

國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)從2006年1月開(kāi)始在全國(guó)開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，旨在通過(guò)試點(diǎn)建立一批臨床藥師培訓(xùn)基地，探索適合我國(guó)國(guó)情的臨床藥師培養(yǎng)模式【1】。我院是一所精神科專(zhuān)科醫(yī)院，主要以精神科為主，開(kāi)展了精神病早期干預(yù)，心理科、老年科特色專(zhuān)科，建立了醫(yī)療治療團(tuán)隊(duì)，從2016年開(kāi)始建立了臨床藥學(xué)及臨床藥師，歸于醫(yī)療治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)，進(jìn)行全方位的藥事服務(wù)及科教研的工作，工作方式不是注重藥歷的書(shū)寫(xiě)，而是通過(guò)參與查房的過(guò)程加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，配合，給與醫(yī)生及病人服務(wù);做出院病人康復(fù)治療隨訪，用藥宣講門(mén)診開(kāi)藥咨詢(xún)等，大大提高病人服藥的依從性。本文就我院臨床藥師參與一例老年科酒精中毒性腦病患者的藥物治療全程的實(shí)踐探討。臨床資料患者，男，63，工人，初中文化;于2016年05月17日16時(shí)17分因"飲酒20年，言行紊亂伴記憶力減退3年"門(mén)診入院。

簡(jiǎn)要病史：經(jīng)常自言自語(yǔ)，經(jīng)常重復(fù)同一句話，性格改變，淡漠，不與人交流，對(duì)一向感情很好的女兒也不理不睬，易怒，常無(wú)故亂發(fā)脾氣，甚至動(dòng)手打家人，記憶力下降，經(jīng)常丟三落四，不識(shí)親人，計(jì)算力差，理解力差，常答非所問(wèn)，交流困難，夜間睡眠可。生活不能自理。拒食，勸說(shuō)效果差，1w幾乎未進(jìn)食、飲水。

既往史：3年前診斷"多發(fā)性腔隙性腦梗死"，1年前診斷"額顳葉癡呆"，余無(wú)特殊。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：已婚，夫妻感情好，飲酒20年，平均500g/天，已戒酒1年，吸煙20年。

病前性格：內(nèi)向。

家族史：否認(rèn)三代以?xún)?nèi)親屬有類(lèi)似情況。

入院診斷：1、酒精中毒性腦病;2、多發(fā)腔隙性腦梗死;3、額顳葉癡呆;4、低鉀血癥。

診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，尿液分析（尿液）：

++、URO+3>=131umol/L、BLD+125Cell/uL，血細(xì)胞分析（五分類(lèi)）（血液）：RBC3.04x10^12/L↓、HGB89g/L↓，電解質(zhì)2（血液）：K2.61mmol/L↓↓、Ca1.02mmol/L↓、Cl92.5mmol/L↓、Na134.3mmol/L↓。葡萄糖，肝功，腎功，心肌酶譜，血脂，電解質(zhì)1（血液）：HBDH289.2U/L↑、HDL-C0.64mmol/L↓、CK1948.4U/L↑、CKMB38.7U/L↑、K2.64mmol/L↓↓、IDBIL32.8umol/L↑、LDH305.3U/L↑、AST89.4U/L↑、DBIL49.7umol/L↑、TP62.9g/L↓。肝炎標(biāo)志物HBeAb0.00S/COI↓、HBsAg2.92IU/ml↑、HBcAb0.01S/COI↓。胸片：部分清晰顯示肺野未見(jiàn)明顯異常征象（合作差）心電圖：竇性心律，QT間期輕度延長(zhǎng)。腦電地形圖：異常腦電地形圖，閃光刺激無(wú)變化。腹部B超提示肝纖維化。TCD：左右大腦前動(dòng)脈供血不足。

CT檢查不合作。

沖動(dòng)行為干預(yù)治療，安定15mg肌注;予靜脈支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂7d;防沖動(dòng)傷人、防外走;靜脈支持治療，患者治療不合作，補(bǔ)液及相關(guān)治療時(shí)需約束在床上。查體：生命體征平穩(wěn)，血壓120/70mmHg，面色晦暗，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率96次/分，心音有力，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，四肢肌張力不高，肌力Ⅴ級(jí)，步態(tài)欠穩(wěn)，病理征（-）。復(fù)查血常規(guī)，患者血鉀較前略有上升，但仍低鉀，繼續(xù)補(bǔ)液、糾正低鉀、維持水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥支持等治療，加用銀杏葉片改善腦血管循環(huán)，口服米氮平片7.5mg/晚7d改善情緒及認(rèn)知、精神行為、提升食欲、改善睡眠等，護(hù)肝寧片2片tid保護(hù)肝功能。密切觀察病情變化，注意監(jiān)測(cè)藥物副反應(yīng)，加強(qiáng)看護(hù)及協(xié)助其生活料理，注意進(jìn)食情況，復(fù)查電解質(zhì)，防跌倒等?；颊呔苁常璋仓梦腹?，但不合作，情緒激惹，安置胃管失敗。繼續(xù)一定靜脈支持治療，神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)10d，舍曲林50mg/晚2d控制精神癥狀，美金剛片5mg/晚，尼莫地平40mg.tid，密切觀察病情變化。囑家屬盡力勸慰進(jìn)食。在臨床藥師建議下將米氮平改為奧氮平逐漸加量：2.5mg/晚3d，5mg/晚3d，10mg/bid4d，15mg/bid30d，10mg/bid至出院?；颊呤秤麧u增，密切觀察病情變化。輔以行為矯正、作業(yè)、運(yùn)動(dòng)等治療。住院65天后出院。

出院情況：一般情況好，精神可，進(jìn)食尚可，夜間睡眠尚可，大下便基本正常。接觸尚可，問(wèn)話能答，部分切題，無(wú)明顯激惹言行，偶東摸西搞，對(duì)服藥基本配合，情緒基本平穩(wěn)，認(rèn)知功能下降，無(wú)自知力。查體：神清，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音，腹軟。沖動(dòng)傷人風(fēng)險(xiǎn)為一般風(fēng)險(xiǎn)，自傷、自傷風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)出院診斷：1、酒精中毒性腦病;2、多發(fā)腔隙性腦梗死;3、額顳葉癡呆;4、低鉀血癥5、乙肝肝炎小三陽(yáng)出院療效：好轉(zhuǎn)出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)服藥治療：美金剛片5mg晚，尼莫地平40mg每日三次，奧氮平片5mg每日兩次，銀杏葉片mg一日三次、護(hù)肝寧片1.4g每日三次;2.門(mén)診每月開(kāi)藥隨訪，定期復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)，囑家屬加強(qiáng)看護(hù)，注意日常生活料理。

出院后1月奧氮平2.5mg每天，3月后停用，其他藥不變至今，患者病情穩(wěn)定。

分析與討論

用藥思路患者沖動(dòng)行為早期干預(yù)治療，安定15mg肌注;低鉀血癥，用輸液補(bǔ)鉀;慢性酒精中毒，神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng);額顳葉癡呆，對(duì)于易激惹、好動(dòng)、有攻擊行為的患者可以給予選擇性5-HT再攝取抑制劑和非典型抗精神病藥【2】。

臨床支持近年來(lái)以氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等為代表非典型抗精神病藥具有5-HT/DA平衡拮抗作用，且對(duì)5-HT受體拮抗作用強(qiáng)于DA，而對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性、陰性癥狀及認(rèn)知、情感癥狀均有良好的療效【3】。為上述病例發(fā)生的反應(yīng)找到了實(shí)驗(yàn)和理論依據(jù)。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，奧氮平更佳。

患者存在的因素本例患者是有20年飲酒史的老患者，慢性酒精中毒造成的額顳葉癡呆無(wú)可逆轉(zhuǎn)，無(wú)有效的治療方法，主要以對(duì)癥治療為主。藥物只是起到延緩病情加重的作用，更多的是醫(yī)生、藥師對(duì)家屬的溝通指導(dǎo)。

總結(jié)

臨床藥師在患者藥物治療過(guò)程中，為臨床醫(yī)生及時(shí)提供臨床用藥資料支持，為醫(yī)生從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度為患者用藥提供咨詢(xún)建議。

臨床藥師定期在患者家屬開(kāi)藥時(shí)隨訪，助于病人服藥依從性，利于維持患者的康復(fù)治療。

參考文獻(xiàn)

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