口服營養(yǎng)補充劑在腫瘤患者的臨床應用

黃德華 吳韓錦 王黔

營養(yǎng)不良在腫瘤患者中普遍存在，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會對15112例腫瘤患者的調查顯示，67%的住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。約20%的患者最終死于營養(yǎng)不良。因此 ， 對于腫瘤患者而言，僅僅對于腫瘤原發(fā)疾病的治療方案是不夠的，需要實行“雙軌制” 治療流程，同時治療腫瘤原發(fā)疾病及合并的營養(yǎng)不良。一方面針對腫瘤本身的診斷制定診療方案，另一方面通過營養(yǎng)評估和診斷，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者，及時給予營養(yǎng)治療以改善患者的預后。

大部分腫瘤患者因各種原因都存在著不同程度的營養(yǎng)不良，預防及改善患者的營養(yǎng)不良是不可避免的難題，因此應根據(jù)患者的具體情況選擇不同的營養(yǎng)支持治療。一般來說，若是患者的消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊邞獌?yōu)先使用口服營養(yǎng)補充劑（ONS），口服營養(yǎng)補充作為腸內營養(yǎng)的一種方法，已被歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會（EPSEN）推薦為腸內營養(yǎng)（EN）的首選途徑，通過刺激胃腸道蠕動，防止胃腸粘膜萎縮，保持正常的消化道功能，減少呼吸道感染、傷口感染、吻合口瘺的發(fā)生，縮短住院時間，改善患者的臨床結局，同時，與腸外營養(yǎng)（PN）相比，口服營養(yǎng)補充可以提高患者的依從性，更有利于改善患者的生活質量。口服營養(yǎng)補充劑因其符合人體生理特點、方便、安全、易于吸收的特點，常作為營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持治療的首先方式。因此，臨床中針對營養(yǎng)不良的腫瘤患者，若是患者能夠經(jīng)口進食及消化道仍有功能的情況下，建議患者使用口服營養(yǎng)補充進行相關的營養(yǎng)支持治療，預防及治療腫瘤患者的營養(yǎng)不良。

口服營養(yǎng)補充是指以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。通常用于在口服膳食仍不足以滿足機體需求的情況下補充攝入，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進患者的恢復?？诜I養(yǎng)補充制劑并不能取代飲食攝入或腸內營養(yǎng)，僅可作為飲食攝入不足的補充。一般當膳食提供的能量、蛋白質等營養(yǎng)素在目標需求量的50%～75%時，提供口服營養(yǎng)補充劑作為額外的營養(yǎng)補充，通常提供1673.6～3765.6 kJ（400～900 kcal）/d， 提供方式包括餐間補充、小口啜服或者對于固體食物進食困難提供全代餐，來提供機體所需營養(yǎng)素的供給，維持或改善患者的營養(yǎng)狀況?？诜I養(yǎng)補充廣泛適用于慢性阻塞性肺疾病、腫瘤以及慢性消耗性疾病患者的營養(yǎng)補充，為患者提供普通飲食外的能量和營養(yǎng)素補充。Philipson等的一項回顧性分析研究為口服營養(yǎng)補充的臨床應用效果提供有力的證據(jù)，該項回顧性分析揭示了口服營養(yǎng)補充能在一定程度上改善臨床預后，可明顯降低住院患者的住院時間、住院期間費用和再住院率。ESPEN高度肯定了口服營養(yǎng)補充途徑對腫瘤患者的作用，并在其指南中作為腫瘤放療患者的首要營養(yǎng)治療途徑予以推薦。

因此，營養(yǎng)支持治療是腫瘤患者診療中非常重要的一部分。當患者可以經(jīng)口攝入而每日攝入量達不到目標能量或全面的營養(yǎng)素時，應該首先考慮口服營養(yǎng)補充，以達到維持體重和改善營養(yǎng)狀況的目的。

一、口服營養(yǎng)補充（ONS）在圍手術期的應用：

在腫瘤患者外科治療中，手術是最常用的方式。但是，外科手術患者營養(yǎng)不良的患病率為20%～80%，使患者耐受疾病的能力下降、免疫力下降、耐受手術的能力下降。營養(yǎng)不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，并增加手術風險、提高手術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。大量研究結果發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率升高，住院時間延長。對腫瘤患者進行圍手術期營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，能夠有效的提高患者的手術耐受力、促進傷口愈合、預防患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效的縮短患者的住院時間。許多研究結果表明術前 7-10d營養(yǎng)支持對重度營養(yǎng)不良患者臨床結局的改善尤為明顯，說明營養(yǎng)不良高風險患者能從圍手術期營養(yǎng)支持中明顯獲益。

術前使用口服營養(yǎng)補充治療作為圍手術期營養(yǎng)支持治療的主要方式已被多指南推薦。中國腸外腸內營養(yǎng)學會指南指出，術前篩查和評估明確為營養(yǎng)不良的患者，需要提供營養(yǎng)治療。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會指南建議 ：對于6個月內體重下降大于10%，血清白蛋白低于30g/L，SGA評分C級或BMI小于18.5的嚴重營養(yǎng)不良患者，術前應給予7～14 天的營養(yǎng)治療。對于術前需要腸道準備且有營養(yǎng)不良患者，可以采用無渣的標準全營養(yǎng)配方替代傳統(tǒng)的機械腸道準備，既有助于維持營養(yǎng)狀況又可以保持術中的腸道清潔，亦不增加手術風險，并能有效促進術后腸道功能恢復，改善患者術后營養(yǎng)狀況。而術前就存在營養(yǎng)不良的患者，應盡快在術后進行營養(yǎng)支持治療，在胃腸道有功能的前提下，應盡快使用口服營養(yǎng)補充劑進行營養(yǎng)支持治療，這能有效的減少患者術后的并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者的住院時間，在一定程度上促進患者的恢復。ERAS指南指出直腸/盆腔手術在術后4小時后即可開始口服營養(yǎng)，結腸手術也應盡早開始口服營養(yǎng)，但是術后早期ONS營養(yǎng)支持應謹慎地進行，根據(jù)患者的耐受性調整使用劑量，初期少食多餐，逐漸增加用量，應用時間應該至患者能夠恢復正常飲食，即通過膳食攝入可以達到機體日常營養(yǎng)攝入推薦量時再停用;術前不存在營養(yǎng)不良的患者，術后攝食不能滿足患者的需求或者只達到目標需要量的60%，也可以使用口服營養(yǎng)補充劑;腫瘤患者術后因手術應激、心理負擔等多種因素影響，患者手術后即使恢復常規(guī)膳食，但患者攝入的能量仍不能滿足患者的能量需求，這時口服營養(yǎng)補充劑就成為患者獲得營養(yǎng)補充的方式。研究顯示外科患者出院時的營養(yǎng)風險發(fā)生率高于入院，給予出院患者口服營養(yǎng)補充可以改善術后體重，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質量。因此對于出院時仍存在營養(yǎng)不良的患者口服營養(yǎng)補充應延續(xù)至患者回家后，家庭口服營養(yǎng)補充是院內營養(yǎng)支持或口服營養(yǎng)補充的延續(xù)，應用的時間為2周至數(shù)月。

近年來國內外的研究都證實了在圍手術期早期應用口服營養(yǎng)補充可以提高患者的能量和蛋白質吸收并在一定程度上改善臨床預后。根據(jù)患者的具體情況，口服營養(yǎng)補充甚至可以持續(xù)到患者出院后，直到患者通過正常飲食后可以達到患者的機體日常營養(yǎng)攝入推薦量時再停用。一般口服營養(yǎng)補充的推薦劑量為飲食加口服營養(yǎng)補充達到推薦機體日常能量及蛋白質需要量，或除日常飲食外口服營養(yǎng)補充至少達到400～900kcal/d。針對于惡性腫瘤的患者，術后放化療期間也可以使用口服營養(yǎng)補充進行營養(yǎng)支持治療來維持后續(xù)治療的連續(xù)性。

二、口服營養(yǎng)補充（ONS）在放化療患者的應用：

放化療是腫瘤患者常見的治療手段，營養(yǎng)不良會降低患者對放療的耐受性以及生活質量，甚至降低治療效果、影響患者預后，包括增加不良反應、延長住院時間、增加放療擺位誤差、影響放療精準度、降低放療敏感性和療效。尤其是頭頸部腫瘤以及消化道腫瘤會影響患者飲食的攝入，加之腫瘤患者代謝的改變，放療腫瘤患者往往存在營養(yǎng)問題，致使尚未達到有效腫瘤殺滅劑量時，機體已發(fā)生明顯的放療不良反應。營養(yǎng)支持治療是解決解決放療腫瘤患者營養(yǎng)不良的首選方法，對改善患者機體營養(yǎng)狀況、提高腫瘤綜合治療效果有著重要意義。 而國內外的指南均推薦營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應該遵循五階梯治療原則，五階梯原則中口服營養(yǎng)補充是營養(yǎng)教育外的首選醫(yī)學營養(yǎng)途徑。

放化療期口服營養(yǎng)補充不僅適用于營養(yǎng)不良的患者，而且亦適用于那些無明顯營養(yǎng)不良，但預計放化療后會出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等不適導致明顯進食障礙的患者，其目的在于增加患者攝入量以減少治療相關的攝入減少、體重丟失及治療中斷率。進行放化療的腫瘤患者應使用個體化的營養(yǎng)教育或聯(lián)合口服營養(yǎng)補充以避免營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，維持營養(yǎng)素的攝入，增加治療的耐受性，減少放化療的中斷。 ESPEN指南推薦口服營養(yǎng)補充是腫瘤放化療患者的重要營養(yǎng)治療途徑。一項為期3個月的隨機對照試驗表明，結直腸癌患者化療期間的口服營養(yǎng)補充干預可以提高患者的生活治療，并降低治療費用。

綜上所述，口服營養(yǎng)補充具有簡便、易行及符合生理等優(yōu)點，是腸內營養(yǎng)療法的首選途徑，己受到國內外越來越多的學者關注。合理的口服營養(yǎng)補充支持療法能夠有效的改善腫瘤患者的預后，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進腫瘤患者的恢復。在進行口服營養(yǎng)補充治療的實踐中，需根據(jù)患者每日的攝入量、機體代謝狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)、疾病的嚴重程度，根據(jù)個體選擇合適的口服營養(yǎng)補充，爭取讓每個病人都能最大的從口服營養(yǎng)補充治療中獲益。

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通訊作者：王黔

基金項目：貴州省科技計劃項目（黔科合SZ字[2014]3021號）

作者單位：550000 貴陽?貴州醫(yī)科大學（黃德華?吳韓錦）?550000 貴陽?貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（王黔）