循經(jīng)針刺對偏頭痛的即刻療效及其機(jī)制探討

于秀鳳 田立軍

摘要 目的：觀察循經(jīng)針刺治療偏頭痛患者的即可療效，并通過檢測降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、血漿內(nèi)皮素（ET）和五羥色胺（5-HT）的表達(dá)情況探討其機(jī)制。方法：選取2017年2月至2018年2月天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院收治的偏頭痛患者85例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=40），排除不良反應(yīng)的5例，2組均為40例，觀察組予以循經(jīng)針刺法針刺少陽經(jīng)的角孫、風(fēng)池、外關(guān)、陽陵泉和丘墟穴，對照組予以非經(jīng)非穴治療。于治療前及治療后0.5、1、2和4 h進(jìn)行偏頭痛積分和VAS（視覺模擬量表評分）評估;采用放射免疫法檢測降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和血漿內(nèi)皮素（ET），利用ELISA（酶聯(lián)免疫吸附劑測定）檢測五羥色胺（5-HT），觀察2組患者治療前和治療后4 h的表達(dá)情況，探討循經(jīng)針刺的療效機(jī)制。記錄研究過程中存在的不良反應(yīng)。結(jié)果：1）觀察組循經(jīng)針刺對偏頭痛的臨床有效率是90.00%，對照組是67.50%，觀察組的臨床有效率優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2）2組治療后0.5、1、2和4 h的偏頭痛積分和VAS評分均較治療前下降（P<0.05），僅治療后2 h及治療后4 h的偏頭痛積分和VAS評分較對照組低（P<0.05）。3）2組治療前CGRP和ET的表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，2組治療4 h后均可下調(diào)CGRP和ET的表達(dá)水平（P<0.05）;觀察組治療后CGRP和ET的下調(diào)水平優(yōu)于對照組（P<0.05）。4）2組治療前5-HT的表達(dá)無比較，差異統(tǒng)計學(xué)異議（P>0.05）;與治療前比較，2組治療4 h后均上調(diào)5-HT的表達(dá)水平（P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。5）研究過程中5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中觀察組出現(xiàn)3例（暈針2例+局部出血1例），對照組2例（暈針1例+局部出血1例）。暈針患者平臥取針后即可恢復(fù)，局部出血則以局部按壓進(jìn)行止血處理。整個研究過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：循經(jīng)針刺治療偏頭痛患者的即刻療效于治療后0.5 h癥狀開始緩解，于治療后4 h療效最佳，其即刻療效可能與上調(diào)CGRP和5-HT表達(dá)水平和下調(diào)ET表達(dá)水平有關(guān)。

關(guān)鍵詞 循經(jīng)針刺;偏頭痛;即刻療效;機(jī)制;降鈣素基因相關(guān)肽;血漿內(nèi)皮素;酶聯(lián)免疫吸附劑測定;五羥色胺

Abstract Objective：To observe the therapeutic effects of meridian acupuncture on patients with migraine，and to investigate the mechanism of the expression of calcitonin gene related peptide（CGRP），plasma endothelin（ET）and five serotonin（5-HT）.Methods：From February 2017 to February 2018，85 cases of migraine patients were diagnosed in the outpatient department of Neurology Department of Tianjin University of Chinese Medicine Affiliated Wuqing Traditional Chinese Hospital were selected and randomly divided into 43 cases in the observation group and 40 cases in the control group according to the random digital table method.After excluding the 5 cases of adverse reactions，the 2 groups had 40 cases in each.The observation group was given acupuncture at Jiaosun（SJ20），F(xiàn)engchi（GB20），Waiguan（SJ5），Yanglingquan（GB34）and Qiuxu（GB40）along shaoyang meridian，and the control group was given non-acupoint or non-meridian acupuncture therapy.The migraine scores and VAS（visual analog scale）were evaluated before and 0.5 h，1 h，2 h and 4 h after treatment.Radioimmunoassay was used to detect calcitonin gene related peptide（CGRP）and plasma endothelin（ET）and the five hydroxyserine（5-HT）was detected by using ELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）.The expression was observed before and 4 h after treatment.The mechanism of acupuncture along meridians was discussed.Finally，the adverse reactions during the study were recorded.Results：1）The clinical effective rate of acupuncture on migraine was 90% in the observation group and 67.50% in the control group.The clinical efficiency of the observation group was better than that of the control group.The difference was statistically significant（P<0.05）after the chi square test.2）The scores of migraine and VAS of 0.5 h，1 h，2 h and 4 h were decreased than those before treatment（P<0.05）.The migraine score and VAS score of 2 h and 4 h were lower than those in the control group after treatment（P<0.05）.3）There was no significant difference in the expression of CGRP and ET before treatment in the two groups（P>0.05）.Compared with before treatment，the expression level of CGRP and ET after the treatment of 4 h decreased in the 2 groups（P<0.05），and the lower levels of CGRP and ET after treatment in the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.4）There was no significant difference in the expression of 5-HT before treatment in the 2 groups（P>0.05）.Compared with before treatment，the expression level of 5-HT was up-regulated in the 2 groups after the treatment of 4 h（P<0.05），and the observation group was superior to the control group（P<0.05）.5）In the course of the study，5 patients had adverse reactions，of which there were 3 cases in the observation group（1 case of needle sickness，and 2 cases of local bleeding），and 2 cases in the control group（1 case of needle sickness and 1 case of local bleeding）.The patient with needle sickness can recover when withdrawing the needle lying on the back.Local bleeding was processed with local press for stopping bleeding.No serious adverse reactions occurred during the whole study.Conclusion：The immediate effect of meridian acupuncture on migraine is relieving the symptoms after 0.5 h′s treatment，and the effect is best after treatment of 4 h.The immediate effect may be related to the up-regulation of CGRP and 5-HT expression and the down-regulation of ET expression.

Key Words Acupuncture along meridians; Migraine; Immediate effect; Mechanism; Calcitonin gene-related peptide; Plasma endothelin; Enzyme-linked immunosorbent assay; Five hydroxytryptamine

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.050

臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的而形成的特殊部位，被稱為穴位，其是針刺經(jīng)絡(luò)理論的重要組成部分之一。從生理角度來說穴位是氣血運(yùn)行的轉(zhuǎn)輸點(diǎn)[1]，從病理角度上來說穴位是內(nèi)外疾病的傳導(dǎo)點(diǎn)[2]，從診斷的角度來說穴位是反映疾病癥候的異態(tài)點(diǎn)[3]，從治療的角度來說穴位是針灸施治的關(guān)鍵刺激點(diǎn)，通過針灸干預(yù)刺激穴位，從而進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣而調(diào)動人機(jī)體內(nèi)在的正氣，調(diào)和陰陽，防御疾病和自我修復(fù)能力[4]?；凇敖?jīng)脈所過，主治所及”這一針灸的最基本治療規(guī)律，從古至今循經(jīng)取穴進(jìn)行針刺干預(yù)被認(rèn)為是有效的針刺干預(yù)方法。本研究中偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作性頭痛為特征的疾病，常伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光等植物神經(jīng)癥狀，歐美研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛的發(fā)病率存在性別差異，一般女性的發(fā)病率高于男性[5-6]，亞洲女性偏頭痛的患病率是男性的2倍[7]，而我國偏頭痛的年發(fā)病率接近15%[8]，其中女性患者是男性患者的4倍[8]，偏頭痛具有反復(fù)發(fā)作和遷延難愈等特性，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。從中醫(yī)學(xué)角度分析，偏頭痛屬于“偏頭風(fēng)”范疇，其發(fā)病部位多在頭顳側(cè)分布區(qū)，歷代醫(yī)家及現(xiàn)代針灸教材和針灸研究中多以少陽經(jīng)循經(jīng)取穴針刺偏頭痛患者，研究顯示[9-10]，偏頭痛循經(jīng)取穴存在臨床效應(yīng)，然而對于循經(jīng)針刺偏頭痛的即刻效應(yīng)研究較少，由此，本課題基于循經(jīng)針刺治療偏頭痛患者，對其即刻效應(yīng)和機(jī)制進(jìn)行深入探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年2月天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院收治的偏頭痛患者85例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將分為觀察組（n=43）和對照組（n=40），排除不良反應(yīng)的5例數(shù)據(jù)后，2組均為40例。2組患者年齡、性別、病程、頭痛嚴(yán)重程度、頭痛發(fā)作頻率和頭痛持續(xù)時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2004年國際頭痛學(xué)會和2011年中國偏頭痛診斷治療指南制定的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及頭痛嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn);其中Ⅱ級為中度偏頭痛，植物神經(jīng)反應(yīng)較輕微，尚可正?；顒?Ⅲ級為重度頭痛，植物神經(jīng)反應(yīng)較嚴(yán)重，需臥床休息[11-12]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“偏頭風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）偏頭痛反復(fù)發(fā)作病史在1年以上，頭痛發(fā)作持續(xù)時間每個月超過10 h且經(jīng)影像學(xué)CT和/或MRI掃描均未見異常;2）偏頭痛的發(fā)作多以單側(cè)頭部搏動性跳痛，脹痛等為主，具有擴(kuò)展性，可患及對側(cè);3）植物神經(jīng)反應(yīng)可見惡心和/或嘔吐;部分患者存在畏光、畏聲等情況;4）入組患者均于偏頭痛發(fā)作期且自愿參加并簽知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦部實質(zhì)性疾病患者，偏頭痛合并有心血管疾病、精神病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）受試者發(fā)生并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受試驗，予以剔除脫落處理。2）受試者依從性差，未完成所有療程治療，予以剔除脫落處理。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 循經(jīng)取穴的穴位定位參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》取少陽經(jīng)的角孫、風(fēng)池、外關(guān)、陽陵泉和丘墟共5個穴位，針刺操作均參照新世紀(jì)全國中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》，常規(guī)穴位消毒后，以雙手進(jìn)針法進(jìn)針，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30 min，1次/d。

1.6.2 對照組 穴位和操作方法參照教材同觀察組，采用非經(jīng)非穴的方法，取角孫和率谷連線中點(diǎn)、風(fēng)池和安眠連線中點(diǎn)、外關(guān)旁開1寸處于少陽和太陽經(jīng)的中點(diǎn)、陽陵泉旁開1寸處于少陽和太陽經(jīng)的中點(diǎn)、丘墟和解溪連線中點(diǎn)。留針30 min，1次/d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 偏頭痛積分 1）頭痛發(fā)作次數(shù)：當(dāng)發(fā)作次數(shù)為0～5次時依次對應(yīng)的積分為0～5分;6次及以上積分計為6分。2）頭痛程度：0分為沒有頭痛發(fā)生;2分為存在輕度疼痛;4分為存在中度疼痛;6分為存在重度疼痛。3）頭痛持續(xù)時間：頭痛持續(xù)時間低于12 h為2分;頭痛持續(xù)時間介于12 h、48 h之間為4分;頭痛持續(xù)時間大于48 h為6分;4）植物神經(jīng)反應(yīng)：惡心和/或嘔吐;畏光、畏聲等情況;患者存在一項積1分，此項總分4分。偏頭痛積分為頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛程度、頭痛持續(xù)時間和植物神經(jīng)反應(yīng)綜合積分的總和，偏頭痛積分評估于治療前及治療后0.5、1、2和4 h進(jìn)行評估。

1.7.2 量表評估疼痛程度 視覺模擬量表評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估偏頭痛患者的疼痛程度，于治療前、治療后0.5、1、2和4 h進(jìn)行VAS評估。

1.7.3 放射免疫法檢測降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和血漿內(nèi)皮素（ET） 于治療前和治療后4 h分別采集觀察組和對照組患者靜脈血5 mL，所采用的采血管中再加入10%EDTA-Na2和抑肽酶混合均勻后，在4 ℃的低溫離心機(jī)器上進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，取分離血漿進(jìn)行放射免疫法測定CGRP和ET，嚴(yán)格按照CGRP和ET放射免疫試劑盒（南京信帆生物技術(shù)有限公司）說明書進(jìn)行操作，采用智能放射免疫γ測量儀（中科院上海原子核研究所日環(huán)儀器廠，型號SN-682）由專業(yè)人士進(jìn)行測定血漿CGRP和ET的表達(dá)水平。

1.7.4 ELISA（酶聯(lián)免疫吸附劑測定）檢測五羥色胺（5-HT） 于治療前和治療后4 h分別采集觀察組和對照組患者靜脈血5 mL，所采用的采血管中再加入10%EDTA-Na2和抑肽酶混合均勻后，在4 ℃的低溫離心機(jī)器上進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，取上清液根據(jù)ELISA試劑盒（上海西塘生物試劑有限公司）測定5-HT的表達(dá)情況。

1.7.5 不良反應(yīng) 記錄循經(jīng)針刺研究過程中的不良反應(yīng)情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床控制：治療后偏頭痛積分減少程度>70%;2）顯效：治療后偏頭痛積分減少程度>50%;3）有效：治療后偏頭痛積分減少程度在20%～50%之間;4）無效：治療后偏頭痛積分減少程度<20%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗或秩和檢驗;計數(shù)資料采用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床有效率90.00%，對照組為67.50%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后偏頭痛積分和VAS評分比較 2組患者治療后0.5、1、2和4 h的偏頭痛積分和VAS評分均較治療前有所降低（P<0.05），觀察組治療后2、4 h偏頭痛積分和VAS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后CGRP和ET的比較 2組患者治療前CGRP和ET表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，2組治療后4 hCGRP和ET表達(dá)水平均下調(diào)（P<0.05）;觀察組治療后對CGRP和ET的下調(diào)作用優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后5-HT表達(dá)比較 2組患者治療前5-HT的表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，2組治療后4 h均可上調(diào)5-HT表達(dá)水平（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見圖1。

2.5 2組患者不良反應(yīng)情況比較 本課題研究過程中5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中觀察組出現(xiàn)3例（暈針2例+局部出血1例），對照組2例（暈針1例+局部出血1例）。暈針患者平臥取針后即可恢復(fù)，局部出血以局部按壓進(jìn)行止血處理。研究過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

從古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代文獻(xiàn)來看，偏頭痛在針灸治療過程中的選穴用穴仍有明顯的循經(jīng)取穴的規(guī)律，主要以手、足少陽經(jīng)上穴位為主。偏頭痛因風(fēng)、寒、濕、痰等內(nèi)外致病因素，導(dǎo)致頭部患病部位出現(xiàn)局部的經(jīng)脈阻滯不通，不通則痛而出現(xiàn)疼痛的癥狀，各經(jīng)絡(luò)中以少陽經(jīng)脈阻滯為主，因此偏頭痛的治療多以宣散少陽，行氣活血和通絡(luò)止痛作為治療原則，本研究循經(jīng)針刺選取少陽經(jīng)特定穴：風(fēng)池、角孫、外關(guān)、陽陵泉、丘墟。首先去近端穴位風(fēng)池，風(fēng)池因其實足少陽經(jīng)膽經(jīng)與陽維的交會穴，故而能夠平肝熄風(fēng)、疏風(fēng)解表;配伍近端穴位角孫，角孫是手足少陽的交會穴，可助風(fēng)池平肝熄風(fēng)解表，更具有清熱的作用。遠(yuǎn)端輔助配穴外關(guān)、陽陵泉、丘墟，外關(guān)既是手少陽的絡(luò)穴又是八脈交會穴，通陽維，助近端穴位通絡(luò)止痛，清熱解表;陽陵泉為足少陽的合穴及下合穴，深入調(diào)節(jié)六腑之氣，疏肝利膽，使氣出入有道，順暢舒筋;丘墟為足少陽的原穴，與外關(guān)、陽陵泉配伍即為原絡(luò)合相配，使原氣經(jīng)三焦通達(dá)全身，扶正祛邪。5個穴位的遠(yuǎn)近配穴配伍，共湊平肝熄風(fēng)、扶正祛邪、通絡(luò)止痛的功效。本研究結(jié)果顯示，循經(jīng)針刺治療偏頭痛患者，能即刻有效降低偏頭痛積分和VAS評分，改善偏頭痛患者的臨床癥狀。

為進(jìn)一步探討循經(jīng)針刺偏頭痛的即可療效機(jī)制，研究從血管源學(xué)說角度入手。血漿CGRP為人體痛覺調(diào)節(jié)過程中非常重要的生物活性物質(zhì)之一，由于CGRP的舒張血管作用，因此研究人員認(rèn)為其與搏動樣頭痛的癥狀產(chǎn)生密切相關(guān)[14]。有研究顯示[15]通過針刺干預(yù)偏頭痛患者降低了偏頭痛患者血漿中CGRP的表達(dá)水平，CGRP可以激發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，進(jìn)一步改善血管舒縮功能的紊亂狀態(tài)，從而起到止痛作用。ET是內(nèi)皮收縮因子，它通過促進(jìn)血管收縮和平滑肌細(xì)胞的增殖分裂，和CGRP協(xié)同作用引起局部血管的強(qiáng)烈收縮[16-17]。此外，神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)也是引起偏頭痛患者頭部疼痛的因素，當(dāng)偏頭痛患者處于發(fā)作期的時候，血小板中釋出5-HT，但是這種釋放只能引起血漿和血清中的5-HT一過性升高，之后釋放出的5-HT則會附著于血管壁上，這時候血漿和血清的5-HT濃度下降，引起偏頭痛患者頭皮血管反跳性擴(kuò)張出現(xiàn)頭痛的癥狀[18]。有研究顯示[19]針刺法治療偏頭痛可有效增加5-HT表達(dá)的升高，降低血小板聚集率，改善頭痛癥狀;也有研究證明[20-21]，針刺通過興奮中樞核通過下行纖維釋放5-HT，上調(diào)的5-HT進(jìn)一步抑制脊髓背角而起到鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，循經(jīng)針刺治療偏頭痛患者，治療4 h后均下調(diào)CGRP和ET的表達(dá)水平，同時上調(diào)5-HT的表達(dá)水平。從本研究結(jié)果提示，循經(jīng)針刺作為治療偏頭痛的有效手段，療效佳，安全性強(qiáng)，研究中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，可在臨床推廣使用。

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（2018-04-28收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）