張金鵬 有明妍 張怡淳子 趙明陽(yáng) 宋旭升 王旭 孔軍輝
摘要 閾下抑郁是一種有抑郁情緒表現(xiàn)卻又未達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的亞健康狀態(tài),從中醫(yī)角度看屬于“郁證”范疇,如不及時(shí)干預(yù)會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一公認(rèn)的閾下抑郁辨識(shí)工具。已有研究閾下抑郁的辨識(shí)主要借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和抑郁癥測(cè)量量表。對(duì)已有文獻(xiàn)中應(yīng)用的閾下抑郁辨識(shí)方法進(jìn)行匯總并分析其特點(diǎn),可幫助研究者根據(jù)自身研究設(shè)計(jì)與目的,參考各種辨識(shí)方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇或聯(lián)合使用。
關(guān)鍵詞 閾下抑郁;辨識(shí)工具;抑郁量表;判定標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)
Abstract Subthreshold depression is a sub-health status with depressive symptoms yet lighter than depressive disorder,which belongs to “depression syndrome” in traditional Chinese medicine.If not treated in time,it will cause great social medical burden.So far,there is no uniform criterion for differentiating tool of subthreshold depression.The identification tools of subliminal depression are mainly divided into depression clinical diagnostic criteria and depression scale.In this paper,the subthreshold depression identification methods used in literature were summarized and their characteristics were analyzed,to help researchers choose tools according to their own research design and purpose and the advantages of each method.
Key Words Subthreshold depression; Identification tools; Depression scale; Diagnostic criteria; Literature
中圖分類號(hào):R277.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.016
閾下抑郁(Subthreshold Depression,SD)是指具有抑郁情緒表現(xiàn)卻又未達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種介于健康和抑郁癥之間的心理亞健康狀態(tài)。目前關(guān)于SD的定義尚沒(méi)有統(tǒng)一的定論,但一般認(rèn)為亞臨床抑郁、亞綜合征抑郁、復(fù)發(fā)性短暫性抑郁、輕型抑郁等均屬于SD范疇[1]。
從中醫(yī)角度講,SD可歸于“郁證”范疇,即雖未達(dá)到“郁證”程度,但是有較為輕微的“郁證”的部分癥狀[2],主要表現(xiàn)為憂郁情緒、表情淡漠、少語(yǔ)少動(dòng)、胸悶脅脹、乏力、腰酸腿軟、善太息、多疑多慮、焦急膽怯、易怒善哭、不思飲食、失眠多夢(mèng)等。中醫(yī)證型主要有肝郁氣滯型、心脾兩虛型、氣結(jié)痰阻型、脾腎陽(yáng)虛型和肝郁化火型。結(jié)合八綱辨證中的陰陽(yáng)辨證,SD被視為一種陰性癥狀,由過(guò)憂、過(guò)悲、過(guò)思等陰性情志造成[3]。
研究顯示,SD在人群中普遍存在,其發(fā)生率為7.3%~23.1%[4],顯著高于抑郁癥。在以社區(qū)老年居民為調(diào)查對(duì)象的研究中顯示患有嚴(yán)重抑郁的人群所占比例為1%~3%,患有SD的人群則占10%~15%[5]。SD人群發(fā)展為抑郁癥的概率顯著高于健康人群,屬于抑郁癥高危人群[6]。因此,雖然SD人群抑郁程度相對(duì)抑郁癥較輕,同樣也會(huì)造成極大的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。對(duì)SD的及時(shí)篩查與治療也符合中醫(yī)“未病先防,既病防變”的治未病理念[8]。
SD目前尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的辨識(shí)工具和判定標(biāo)準(zhǔn),不便于SD的研究,本文對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中SD的判定方法進(jìn)行梳理總結(jié),分析探討各方法的特點(diǎn)及適用性,為今后研究中SD辨識(shí)方法的選擇提供參考。
目前用于判定SD的辨識(shí)方法主要分為2類:一類借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),將未滿足抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)但存在抑郁癥核心癥狀的人群判定為SD;另一類通過(guò)抑郁測(cè)量量表,設(shè)定臨界值,將得分在臨界值范圍內(nèi)的被試者判定為SD。
1 抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
已知國(guó)際上用于診斷抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)有世界衛(wèi)生組織(WHO)編制的“國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)”、美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)(APA)編制的“精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)”。在國(guó)內(nèi)除了上述2種外,還有中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編制的“中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)”。
常用的與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)配套的檢查工具有復(fù)合性國(guó)際診斷用檢查(Composite International Diagnostic Interview,CIDI)、臨床定式檢查(Structured Clinical Interview for DSM-IV,SCID)以及簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(Mini-International Neuropsychiatric Interviews,MINI)。CIDI為通用性定式檢查,對(duì)ICD-10和DSM-IV均適用,是WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)化檢查工具之一。SCID是專為DSM配套設(shè)計(jì)的半定式檢查工具,是目前公認(rèn)度最高的抑郁癥檢查工具,目前廣泛應(yīng)用于精神醫(yī)學(xué)科研中。MINI同時(shí)適用于DSM和ICD-10,為結(jié)構(gòu)式交談問(wèn)卷。該問(wèn)卷最大特點(diǎn)是測(cè)試時(shí)間短,受試者依從性好的情況下15 min就能完成。
在SD的辨識(shí)應(yīng)用中,各研究依據(jù)自己對(duì)SD的定義制定標(biāo)準(zhǔn),不同研究對(duì)SD的定義不一,但基本可以總結(jié)為:至少具有一條抑郁發(fā)作核心癥狀(興趣喪失或抑郁心境)、大部分研究要求至少具有一條伴隨癥狀。同時(shí)要求抑郁發(fā)作未達(dá)到重癥抑郁的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)自殺想法。Fergusson[9]在探索青少年時(shí)期抑郁癥狀與成年后精神健康狀況間聯(lián)系的研究中采用CIDI篩選SD人群,研究中定義SD為具有一項(xiàng)核心癥狀,至少有一項(xiàng)重癥抑郁發(fā)作的伴隨癥狀,且持續(xù)時(shí)間至少2周。Imamura[10]在評(píng)價(jià)認(rèn)知行為治療改善工作人員SD癥狀效果的研究中采用CIDI進(jìn)行SD人群的篩選,將SD的篩選條件定為未滿足重癥抑郁的標(biāo)準(zhǔn)。Cuijpers[11]在評(píng)估青少年抑郁量表敏感度與特異度的研究中以MINI為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),將SD定義為具有一項(xiàng)核心癥狀,至少有一項(xiàng)重癥抑郁發(fā)作的伴隨癥狀,且持續(xù)時(shí)間至少2周。
借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選SD的方法具有較高的符合率。但是除MINI外其余檢查內(nèi)容較多,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,基本都要花費(fèi)1.5~2 h,同時(shí)對(duì)檢查者的資質(zhì)和培訓(xùn)時(shí)間要求較高,因此不便于進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查或快速高效的在人群中篩查出SD對(duì)象。可用于臨床診斷、檢驗(yàn)量表信效度、一般就診人群的隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照研究。
2 抑郁測(cè)量量表
2.1 流調(diào)用抑郁自評(píng)量表 流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(Center for Epidemiological Survey,Depression Scale,CES-D)為自評(píng)式通用量表,時(shí)限為過(guò)去一周。該量表共20個(gè)條目,一般5 min即可完成,與漢密爾頓抑郁量表的比較研究顯示CES-D具有較好的效度,可用于流行病學(xué)調(diào)查。大規(guī)模心理衛(wèi)生調(diào)查時(shí)常先采用CES-D進(jìn)行初篩,之后對(duì)初篩陽(yáng)性人群作進(jìn)一步診斷。一般研究認(rèn)為CES-D得分≤15分為無(wú)抑郁癥狀,16~19分為可能有抑郁癥狀,≥20分為肯定有抑郁癥狀。CES-D問(wèn)題偏重于個(gè)體的情緒體驗(yàn),對(duì)軀體癥狀的關(guān)注較少。很適合于SD的篩查,也是SD研究中應(yīng)用最多的工具之一。在SD的研究中SD臨界值得設(shè)定主要分2類:1)將CES-D得分>16分作為SD人群的初篩條件[12-15];2)將CES-D得分≥20作為SD人群的初篩條件[16-18],兩者之間并無(wú)明確優(yōu)劣。
2.2 貝克抑郁量表 貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)為美國(guó)最早的抑郁自評(píng)量表之一,主要包括21項(xiàng)版本和13項(xiàng)版本,且兩者之間相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.96[19]。BDI評(píng)定時(shí)間范圍不同于其他量表,為當(dāng)天當(dāng)時(shí)的情況或心情。依據(jù)得分,Beck將13項(xiàng)版劃分為:0~4分為無(wú)抑郁癥狀,5~7分為輕度,8~15分為中度,16分以上為嚴(yán)重;對(duì)應(yīng)21項(xiàng)版劃分為:0~10分為無(wú)抑郁癥狀,10~18分為輕度,9~29分為中度,30分以上為嚴(yán)重。在SD的判定應(yīng)用中,Hayasaka[20]在評(píng)價(jià)行為治療對(duì)SD人群完成家庭作業(yè)熱情的研究中,采用BDI-21項(xiàng)版篩選SD人群,將BDI得分>10分的人群判定為SD。陳驍[21]在探究SD個(gè)體增強(qiáng)或減弱情緒加工對(duì)認(rèn)知控制的影響的研究中采用BDI篩選出16名SD個(gè)體完成情緒干擾任務(wù),該研究要求SD人群的BDI得分在14~28分之間,且不滿足CCMD-3中抑郁癥的要求。李海江[22]在探討SD個(gè)體對(duì)負(fù)性情緒刺激的注意解脫困難的研究中使用BDI-21項(xiàng)版進(jìn)行SD人群的篩選,該研究將先后2次BDI得分均>14分者判定為SD人群;李堅(jiān)[23]在輕性抑郁障礙認(rèn)知行為治療的對(duì)照研究中采用BDI-13項(xiàng)版篩選被試,研究要求SD者為5≤BDI得分≤13。雖然劃分細(xì)節(jié)上略有出入,但研究者基本將BDI測(cè)量為輕度或中度抑郁癥狀的被試判定為SD人群。
2.3 漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)是目前應(yīng)用最廣泛的他評(píng)式通用量表,由專業(yè)人士或受過(guò)培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行檢查和評(píng)定,包括17項(xiàng)、21項(xiàng)、24項(xiàng)3版。HAMD評(píng)定方法簡(jiǎn)單,標(biāo)準(zhǔn)明確,測(cè)量過(guò)程用時(shí)15~20 min。且信效度較高,常作為新變量表的平行效度檢驗(yàn)時(shí)的參照標(biāo)準(zhǔn)。能較好的反映病情嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為24項(xiàng)版本中總分>35分為嚴(yán)重抑郁,>20分為中輕度抑郁,<8分則認(rèn)為被試沒(méi)有抑郁癥狀;在17項(xiàng)版本中則認(rèn)為總分>24分為嚴(yán)重抑郁,>17分為中輕度抑郁,<7分則認(rèn)為被試沒(méi)有抑郁癥狀。
已有研究普遍將HAMD中“沒(méi)有抑郁癥狀”與“中輕度抑郁”之間的區(qū)域劃分為SD。勾圣樂(lè)[24]在益腎調(diào)氣法干預(yù)SD腎虛肝郁型患者的臨床觀察研究中采用漢密爾頓抑郁量表篩選SD人群,該研究將HAMD評(píng)分在8~17分之間且經(jīng)檢查不滿足DSM-IV中抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)的人群判定為SD;王宇[25]亦在輕癥抑郁患者團(tuán)體認(rèn)知行為治療效果的相關(guān)因素分析中將HAMD評(píng)分在7~17分之間者判定為SD。
2.4 其他抑郁量表 9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷(Patient Health Questionnaire-9 Items,PHQ-9)最初由患者健康問(wèn)卷中的抑郁模塊演化而來(lái),評(píng)定時(shí)間范圍為近半個(gè)月。依據(jù)得分,一般劃分為:0~4分為無(wú)抑郁癥狀,5~9分為輕度,10~14分為中度,15分以上為嚴(yán)重。荷蘭學(xué)者Pols[26]在一項(xiàng)評(píng)估包括SD患者的“逐步護(hù)理”計(jì)劃的成本效益的研究中采用PHQ-9篩選SD人群。該研究將總分>6分,并且不滿足DSM-IV中抑郁癥者判定為SD人群。
愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)主要用于產(chǎn)后SD的篩選,也可用于一般人群。該量表共10項(xiàng)條目,評(píng)定時(shí)間為最近1周。研制者認(rèn)為EPDS總分≥12時(shí)為存在產(chǎn)后抑郁癥狀。Spek[27]在一項(xiàng)針對(duì)50歲以上人群的基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究中選用EPDS篩選SD人群,設(shè)定EPDS>12分為SD。
老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)為專用于老年人的抑郁檢查量表,評(píng)定時(shí)間為最近一周,GDS共30個(gè)條目,各條目?jī)H需回答是否,無(wú)等級(jí)評(píng)定,適用于老年人。一般依據(jù)總分劃分為:0~10分為無(wú)具臨床意義的抑郁癥狀;11~20分為輕度;21~30分為中重度。Konnert[28]在評(píng)估認(rèn)知-行為預(yù)防抑郁的效果研究中采用GDS進(jìn)行評(píng)估,并將GDS>12定為SD人群。
國(guó)內(nèi)學(xué)者劉琰、于林露[29-30]首次編制SD專用量表(STDS),該量表包括社會(huì)功能下降、低自我概念、生理功能減退及抑郁情緒4個(gè)維度共29個(gè)條目,采用1~5級(jí)評(píng)分,評(píng)定時(shí)間范圍為最近1個(gè)月。SD量表及4個(gè)因素的同質(zhì)信度、折半信度均在化0.8上,重測(cè)信度0.7,各因素與CES-D的相關(guān)系數(shù)在0.622~0.764之間。在此基礎(chǔ)上建立大學(xué)生SD常模,初步劃定STDS>90分為SD。但該量表目前尚未獲得廣泛應(yīng)用。
采用量表辨識(shí)SD人群的敏感度和符合率相較臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)較低,但該方法對(duì)調(diào)查員專業(yè)要求不高,操作性強(qiáng)、耗時(shí)短、方便實(shí)施,可在大范圍人群中進(jìn)行篩查,用于SD流行病學(xué)調(diào)查或快速高效的篩選SD人群。
3 討論
對(duì)SD的辨識(shí)工具和判定標(biāo)準(zhǔn)的選擇不能一概而論,研究者應(yīng)根據(jù)自身研究設(shè)計(jì)與研究目的,結(jié)合2種工具的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。借鑒抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)判定SD準(zhǔn)確性高,但費(fèi)時(shí)費(fèi)力,多用于臨床診斷或無(wú)時(shí)間限制的研究;依據(jù)抑郁測(cè)量量表判定SD方便高效,但劃分依據(jù)不一,且假陽(yáng)性較高,多用于流行病學(xué)調(diào)查或橫斷面研究。在SD的篩選中,可將2種方法結(jié)合,先采用自評(píng)量表進(jìn)行在人群中進(jìn)行大范圍初篩,篩選SD高危人群,再依據(jù)抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確定SD對(duì)象,充分利用了2種方法的優(yōu)勢(shì),又有效規(guī)避了各自的缺點(diǎn),可為SD人群的辨識(shí)與篩選提供新思路。
參考文獻(xiàn)
[1]劉琰,譚曦,田雨晴,等.閾下抑郁的流行病學(xué)及其相關(guān)研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2014,29(10):1511-1513.
[2]劉琰,譚曦,張靖,等.閾下抑郁辨識(shí)的現(xiàn)狀與展望[J].世界中醫(yī)藥,2015,10(5):798-800.
[3]譚曦,楊秋莉,杜漸,等.閾下抑郁人群團(tuán)體中醫(yī)心理干預(yù)方案構(gòu)建[J].中醫(yī)雜志,2012,53(24):2087-2089.
[4]Zhou T,Li X,Pei Y,et al.Internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Psychiatry,2016,16(1):356.
[5]Gum AM,King-Kallimanis B,Kohn R.Prevalence of mood,anxiety,and substance-abuse disorders for older Americans in the national comorbidity survey-replication[J].Am J Geriatr Psychiatry,2009,17(9):769-781.
[6]Jinnin R,Okamoto Y,Takagaki K,et al.Detailed course of depressive symptoms and risk for developing depression in late adolescents with subthreshold depression:a cohort study[J].Neuropsychiatr Dis Treat,2017,13:25-33.
[7]Cuijpers P,Vogelzangs N,Twisk J,et al.Differential mortality rates in major and subthreshold depression:meta-analysis of studies that measured both[J].Br J Psychiatry,2013,202(1):22-27.
[8]李賽,許筱穎,郭霞珍,等.逍遙丸、歸脾丸治療老年期閾下抑郁癥療效觀察[J].世界中醫(yī)藥,2017,12(3):566-569.
[9]Fergusson DM,Horwood LJ,Ridder EM,et al.Subthreshold depression in adolescence and mental health outcomes in adulthood[J].Arch Gen Psychiatry,2005,62(1):66-72.
[10]Imamura K,Kawakami N,F(xiàn)urukawa TA,et al.Effects of an Internet-based cognitive behavioral therapy(iCBT)program in Manga format on improving subthreshold depressive symptoms among healthy workers:a randomized controlled trial[J].PLoS One,2014,9(5):e97167.
[11]Cuijpers P,Boluijt P,van Straten A.Screening of depression in adolescents through the Internet:sensitivity and specificity of two screening questionnaires[J].Eur Child Adolesc Psychiatry,2008,17(1):32-38.
[12]王海.產(chǎn)前閾下抑郁對(duì)產(chǎn)褥期抑郁癥的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(11):80-81.
[13]董超,張如飛,劉建成,等.60例閾下抑郁人群在腦電生物反饋干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸及P3b的變化[J].西南軍醫(yī),2015,17(4):386-389.
[14]Buntrock C,Ebert D,Lehr D,et al.Effectiveness of a web-based cognitive behavioural intervention for subthreshold depression:pragmatic randomised controlled trial[J].Psychother Psychosom,2015,84(6):348-358.
[15]Buntrock C,Ebert DD,Lehr D,et al.Effect of a Web-Based Guided Self-help Intervention for Prevention of Major Depression in Adults With Subthreshold Depression:A Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2016,315(17):1854-1863.
[16]Stice E,Rohde P,Gau JM,Wade E.Efcacy trial of a brief cognitive-behavioral depression prevention program for high-risk adolescents:effects at 1-and 2-year follow-up[J].J Consult ClinPsychol,2010,78:856-867.
[17]張靜.不同抑郁狀況下大學(xué)生家庭環(huán)境與父母教養(yǎng)方式的差異比較[J].華南師范大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2015,47(5):64-69.
[18]侯春宇.大學(xué)生閾下抑郁的影響因素研究[J].雞西大學(xué)學(xué)報(bào),2015,15(4):44-45,49.
[19]張明園,何燕玲.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2015:166.
[20]Hayasaka Y,F(xiàn)urukawa TA,Sozu T,et al.Enthusiasm for homework and improvement of psychological distress in subthreshold depression during behavior therapy:secondary analysis of data from a randomized controlled trial[J].BMC Psychiatry,2015,15(1):302.
[21]陳驍,馮正直,蔣娟.閾下抑郁個(gè)體增強(qiáng)或減弱情緒加工對(duì)認(rèn)知控制影響的ERP研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(17):1991-1996.
[22]李海江,盧家楣,張慶林,等.閾下抑郁個(gè)體對(duì)負(fù)性情緒刺激的注意解脫困難[J].心理發(fā)展與教育,2016,32(5):513-520.
[23]李堅(jiān),錢(qián)一平,王秀珍,等.輕性抑郁障礙認(rèn)知行為治療的對(duì)照研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2008,20(6):342-345.
[24]勾圣樂(lè),朱晨軍,許芳,等.益腎調(diào)氣法干預(yù)閾下抑郁腎虛肝郁型患者的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥,2017,35(3):272-274.
[25]王宇,盧衛(wèi)紅,苑成梅,等.輕癥抑郁患者團(tuán)體認(rèn)知行為治療效果的相關(guān)因素分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(6):368-371.
[26]Pols AD,van Dijk SE,Bosmans JE,et al.Effectiveness of a stepped-care intervention to prevent major depression in patients with type 2 diabetes mellitus and/or coronary heart disease and subthreshold depression:A pragmatic cluster randomized controlled trial[J].PLoS One,2017,12(8):e0181023.
[27]Spek V,Nyklícek I,Smits N,et al.Internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50 years old:a randomized controlled clinical trial[J].Psychol Med,2007,37(12):1797-806.
[28]Konnert C,Dobson K,Stelmach L.The prevention of depression in nursing home residents:a randomized clinical trial of cognitive-behavioral therapy[J].Aging Ment Health,2009,13(2):288-299.
[29]劉琰.閾下抑郁量表的初步編制[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2015.
[30]于林露.閾下抑郁量表中醫(yī)藥院校大學(xué)生常模的初步建立[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2016.
(2018-09-18收稿 責(zé)任編輯:王明)