兩種內(nèi)固定方法治療鎖骨中段骨折的療效對(duì)比

林望得 區(qū)作明

摘要：目的：?比較切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位克氏針?biāo)鑳?nèi)固定這兩種治療方法治療鎖骨中段骨折的不同療效，并討論相關(guān)問(wèn)題。方法：?選擇在我院骨科住院手術(shù)治療的鎖骨中段骨折患者70例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各35例，研究組行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，所有患者都獲得18～24個(gè)月的隨訪，多次復(fù)診，行X光照片追蹤觀察患者鎖骨骨折愈合情況。觀察兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、是否有并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后3個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分。結(jié)果： 兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組部分病例內(nèi)固定松動(dòng)，骨折延遲愈合，部分病例出現(xiàn)針尾刺激和針道感染，研究組未出現(xiàn)并發(fā)癥。研究組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：?在治療鎖骨中段骨折方面，切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定比切開(kāi)復(fù)位克氏針?biāo)鑳?nèi)固定具有更好治療效果。

關(guān)鍵詞：鎖骨中段骨折;鎖定鋼板內(nèi)固定;克氏針?biāo)鑳?nèi)固定

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.8 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-120-02

髕骨是人體最大的籽骨，髕骨骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占我國(guó)成人全身骨折的3.09%。髕骨位置表淺，在受到直接、間接暴力時(shí)易發(fā)生骨折，大部分髕骨骨折由直接及間接暴力聯(lián)合所致。髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中起到重要作用，在伸膝活動(dòng)中髕骨起到杠桿的作用，可使股四頭肌力量提高約30%，治療不當(dāng)容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)嚴(yán)重受限，后期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療上有外固定保守治療和內(nèi)固定手術(shù)治療兩種方式，對(duì)明顯移位的髕骨骨折，多主張手術(shù)治療，治療原則為盡最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)，力爭(zhēng)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，內(nèi)固定適當(dāng)能早期功能鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對(duì)于無(wú)明顯移位（骨折移位<2mm和（或）關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2mm）的髕骨骨折，在選擇外固定保守治療和內(nèi)固定手術(shù)治療上存在分歧，本文比較這兩種方法治療無(wú)明顯移位的髕骨骨折的療效，為治療方案的選擇提供依據(jù)。在髕骨骨折的內(nèi)固定方式中，以AO克氏針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定使用最為常見(jiàn)，很多學(xué)者的臨床研究證實(shí)此類(lèi)內(nèi)固定方法有較高的優(yōu)良率，本文所使用的髕骨導(dǎo)引針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定屬于此類(lèi)內(nèi)固定方法。

資料與方法

1.1?一般資料 選擇2014年6月至2017年12月在我院骨科治療的無(wú)明顯移位髕骨骨折患者60例，患者均為新鮮髕骨骨折，排除髕骨骨骺未閉合、開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折（受傷至我院骨科就診時(shí)間超過(guò)3周）或者病理性骨折。按照就診時(shí)間的先后順序，將患者交替分到研究組和對(duì)照組，兩組各30例，研究組行切開(kāi)髕骨導(dǎo)引針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定，對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)高分子夾板外固定，妊娠或者哺乳期婦女，拒絕手術(shù)或者有絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的患者，都分到保守治療組。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 麻醉滿意后，患者取仰臥位。大腿綁好氣囊止血帶。下肢手術(shù)野皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。行髕前正中縱行切口，切口長(zhǎng)約12cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜和骨膜，向兩側(cè)牽開(kāi)軟組織，作骨膜下剝離，暴露骨折斷端，清除骨折斷端瘀血塊和嵌入的軟組織。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，膝關(guān)節(jié)伸直位將骨折復(fù)位，確保髕骨關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位巾鉗維持，C臂X光機(jī)透視下見(jiàn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面平整。屈曲膝關(guān)節(jié)，縱向垂直骨折線打入兩枚髕骨導(dǎo)引針固定骨折斷端，鋼絲穿過(guò)髕骨導(dǎo)引針近端孔和髕韌帶，在髕前8字捆扎固定，對(duì)于粉碎性骨折，可再打入1～2枚髕骨導(dǎo)引針和鋼絲捆扎固定骨折塊。再次C臂X光機(jī)透視下見(jiàn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置滿意，髕骨導(dǎo)引針前端留下5mm露出骨皮質(zhì)，余下部分予以剪除。大量生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血，絲線逐層縫合。膝關(guān)節(jié)無(wú)菌敷料加壓包扎，高分子夾板外固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)于伸直位。術(shù)后預(yù)防感染和促進(jìn)腫脹消退治療。術(shù)后第二天開(kāi)始督促患者在床上進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉;一周后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，拆除外固定，積極行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉;術(shù)后一個(gè)月內(nèi)拄拐，患側(cè)下肢部分負(fù)重;術(shù)后一個(gè)月復(fù)查X光照片，棄拐行走，加強(qiáng)深蹲訓(xùn)練。骨折愈合前禁止參加體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，避免再次受傷。術(shù)后一年，骨折骨性愈合后手術(shù)拆除內(nèi)固定。

1.2.2 對(duì)照組 高分子夾板外固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)于伸直位，促進(jìn)腫脹消退治療，必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液，抽出膝關(guān)節(jié)血性積液。維持外固定一個(gè)月，一個(gè)月內(nèi)拄拐行走，避免患側(cè)下肢負(fù)重，外固定期間督促患者在床上進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉;一個(gè)月后復(fù)查X光照片，拆除外固定，行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，繼續(xù)拄拐，患側(cè)下肢部分負(fù)重;兩個(gè)月后復(fù)查X光照片，棄拐行走，加強(qiáng)深蹲訓(xùn)練。骨折愈合前禁止參加體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，避免再次受傷。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察患者髕骨骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，對(duì)比6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分。該評(píng)分由8個(gè)部分組成，疼痛25分，不穩(wěn)定25分，交鎖15分，爬樓梯10分，腫脹10分，支撐5分，跛行5分，下蹲5分，滿分為100分，95分及以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果 研究組患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)切口感染，切口愈合拆線。對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后無(wú)膝關(guān)節(jié)感染。所有患者都獲得12～18個(gè)月的隨訪。研究組未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂或者髕骨導(dǎo)引針刺穿皮膚的情況，髕骨骨折均愈合，拆除內(nèi)固定后未出現(xiàn)再次骨折的情況。對(duì)照組中有3例骨折延遲愈合，均為膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉后出現(xiàn)骨折斷端移位，影響骨折愈合，改為切開(kāi)髕骨導(dǎo)引針?shù)摻z張力帶內(nèi)固定手術(shù)治療后骨折愈合，骨折愈合后拆除內(nèi)固定未出現(xiàn)再次骨折的情況。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 研究組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分96±5分，對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分84±6分，兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

髕骨骨折治療方法大體上分為保守治療和手術(shù)治療兩種，兩者各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，保守治療的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)開(kāi)放性損傷和操作簡(jiǎn)單，患者易于接受;缺點(diǎn)是需要長(zhǎng)時(shí)間外固定，無(wú)法早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，影響日常生活和工作，髕骨骨折斷端受股四頭肌牽拉，容易在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉過(guò)程中骨折斷端分離移位，影響骨折愈合需要改為手術(shù)治療。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)能夠早期進(jìn)行屈伸活動(dòng)功能鍛煉的基礎(chǔ)。

內(nèi)固定手術(shù)治療目的是恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整性、維持伸膝裝置的連續(xù)性、提供穩(wěn)定有效的固定以便早期進(jìn)行功能鍛練。內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是骨折斷端穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，避免膝關(guān)節(jié)僵硬，療效確切，因而有人提出內(nèi)固定手術(shù)是治療髕骨骨折最為有效的方法，以克氏針張力帶固定最為普遍;手術(shù)治療的缺點(diǎn)是存在開(kāi)放性創(chuàng)傷和可能出現(xiàn)術(shù)口感染，內(nèi)固定松動(dòng)移位，需要提前拆除的情況，骨折愈合后需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。隨著人們生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求也提高，臨床治療多主張?jiān)缙谑中g(shù)復(fù)位，牢固固定和術(shù)后早期鍛煉，以最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率。

我院在既往采用克氏針張力帶固定治療髕骨骨折的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于克氏針和張力帶無(wú)法緊密結(jié)合，容易出現(xiàn)克氏針滑動(dòng)，而出現(xiàn)鋼絲張力帶固定失效，甚至克氏針刺穿皮膚出現(xiàn)感染的情況。為避免上述情況發(fā)生，改用髕骨導(dǎo)引針替代克氏針，導(dǎo)引針一端留孔，能夠容納鋼絲穿過(guò)，使得導(dǎo)引針和鋼絲結(jié)合為一體，鋼絲完全不可能從針上脫出，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和髕骨骨折愈合。

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作者簡(jiǎn)介：林望得，男，1982年9月出生，研究生學(xué)歷，民族：漢;籍貫：廣東澄海;職稱(chēng)：骨科主治醫(yī)師;研究方向：主要從事骨科研究