關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷及術(shù)后康復(fù)治療體會

張志忠 倪世俊 陶潔 魏朋建

摘要：膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷是骨科門診較最常見的疾病，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療方法替代了以往的開放手術(shù)，是目前治療膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷最普遍的方法，具有微創(chuàng)、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療依然存在并發(fā)癥，影響了患者康復(fù)水平，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后采用綜合物理治療為主的康復(fù)治療，可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷;關(guān)節(jié)鏡技術(shù);康復(fù)治療

【中圖分類號】R684 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-99-02

【abstract】Knee sport injury is the most common disease in orthopedic clinic.open surgery has been replaced by arthroscopic technique ，a minimally invasive treatment and widely used in knee ?sport injurie.It has advantages of minimal invasion， fast recovery and short period in hospital. ?However， complications still exist ?which affects the recovery level of patients.The rehabilitation treatment based on comprehensive physical therapy after arthroscopy can effectively promote the postoperative rehabilitation of knee sport injurie.

【key words】knee sport injure，arthroscopy，rehabilitation

1.膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷概論

隨著人們生活水平提高，健康意識的增強(qiáng)，全民健身運(yùn)動得到普及。隨之膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷較往年增多，最常見于膝關(guān)節(jié)軟組織的損傷，包括半月板、前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨損傷等，常見于青壯年，其與從事的行業(yè)有一定相關(guān)性。如籃球、足球及滑雪運(yùn)動中。膝關(guān)節(jié)各種運(yùn)動損傷后，如果疾病得不到重視及有效治療，同時(shí)由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，負(fù)重大等解剖特點(diǎn)，極易造成繼發(fā)損傷。以關(guān)節(jié)退變及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為主，癥狀以反復(fù)發(fā)作的疼痛并伴有關(guān)節(jié)變形及關(guān)節(jié)生理功能障礙為典型臨床表現(xiàn)。早期對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷做出診斷，給予有效治療，解除病人疾苦，提高生活質(zhì)量，越來越受到重視。

診斷膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的方法較多，除了B超，X光MRI常規(guī)輔助檢查外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸成了不可或缺的檢查與微創(chuàng)治療手段，成為診斷膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，大大提高了對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的診斷率。

2關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷治療中的應(yīng)用

2.1半月板撕裂

半月板撕裂在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷中常見，年輕患者的半月板撕裂一定會伴隨創(chuàng)傷，而年齡超過40歲的患者常會有退行性撕裂而沒有顯著創(chuàng)傷。如果治療不及時(shí)極易造成半月板的進(jìn)一步損傷，引起膝關(guān)節(jié)炎癥的產(chǎn)生。膝關(guān)節(jié)具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、活動度大但治療操作空間狹小而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)恰好解決了這一難題。半月板全切曾經(jīng)是治療膝關(guān)節(jié)半月板撕裂的首選手術(shù)治療方法，后來研究表明，該術(shù)式易引起退行性關(guān)節(jié)炎。目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡可能保留半月板是最好治療。關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷的原則是，首先考慮鏡下半月板縫合、損傷在游離緣的不適合縫合行半月板部分切修成形及半月板次全切除。盡量不選擇全切除，延緩出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的進(jìn)行性退變。

2.2前后交叉韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷是一種極其嚴(yán)重的損傷，傷后得不到及時(shí)治療與康復(fù)常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)松弛和再次損傷的可能。急性傷后雖有膝關(guān)節(jié)腫脹，但患者日常工作生活影響不大，且拍片檢查少有陽性發(fā)現(xiàn)，易造成患者、非?？漆t(yī)生的忽視。前交叉韌帶可限制脛骨前移，后交叉韌帶可限制脛骨后移，同時(shí)前后交叉韌帶可穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷，造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能不穩(wěn)定，不及時(shí)治療康復(fù)，易造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟骨的繼發(fā)性損傷。

關(guān)節(jié)鏡下對前后交叉韌帶的修復(fù)和重建，具有創(chuàng)傷小，效果好，康復(fù)快的優(yōu)勢，尤其鏡下重建雙隧道技術(shù)，符合人體膝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特征，達(dá)到解剖重建及等長重建。在移植物選擇上，異體韌帶雖然取材方便但由于自體免疫系統(tǒng)的影響，機(jī)體產(chǎn)生排斥、易松弛、感染等。目前臨床推崇使用的取自自體腘繩肌腱經(jīng)修剪編織并采用骨端界面螺釘固定的方法，術(shù)后得到較好的康復(fù)效果。

2.3 關(guān)節(jié)軟骨損傷

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是也是常見的運(yùn)動問題，因關(guān)節(jié)軟骨無神經(jīng)、血管和淋巴組織，其修復(fù)能力有限，且在受損后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和不穩(wěn)定，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變進(jìn)程加速而引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)軟骨運(yùn)動損傷常因膝關(guān)節(jié)缺乏活動或熱身準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致運(yùn)動過程中創(chuàng)傷所致。不科學(xué)的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃或長期大運(yùn)動量 ， 膝關(guān)節(jié)強(qiáng)負(fù)荷容易引起膝關(guān)節(jié)軟骨軟化。 這類損傷往往沒有急性受傷史 ， 是因長期逐漸勞損 、 磨損以及微細(xì)損傷積累而致。

關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，大致分為鏡下關(guān)節(jié)及損傷軟骨邊緣清理、微骨折、軟骨移植以填充缺損等。對于癥狀輕、病損小的（小于2cm）且體重小的患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)去除關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生撞擊的游離瓣和不穩(wěn)定邊緣，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)及機(jī)械刺激。對病損較大，關(guān)節(jié)軟骨下骨裸露，采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，準(zhǔn)確操作，尖椎鉆孔，促使軟骨下骨骨源性細(xì)胞、骨髓細(xì)胞等滲透至損傷缺損部位，在周圍正常關(guān)節(jié)軟骨邊緣附著血凝塊，形成纖維軟骨，對缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)而促使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能。

較大的病損及同時(shí)出現(xiàn)的多個病損，尤其要求運(yùn)動較高的患者，通常需要關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)，自體骨軟骨移植、異體骨軟骨移植和自體軟骨細(xì)胞移植。

3、術(shù)后康復(fù)治療

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷關(guān)節(jié)鏡技術(shù)術(shù)后，依然存在一些并發(fā)癥及功能活動障礙問題，如關(guān)節(jié)血腫，股四頭肌萎縮、血栓性靜脈炎，深靜脈血栓、滑膜疝、膝關(guān)節(jié)粘連等。最常見并發(fā)癥就是關(guān)節(jié)血腫疼痛，膝關(guān)節(jié)股四頭肌萎縮和膝關(guān)節(jié)粘連。由于術(shù)后血腫壓迫，炎癥刺激等可引起關(guān)節(jié)劇痛，絕大多數(shù)患者對疼痛產(chǎn)生恐懼而活動較少，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)。因此，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)不可替代忽視。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法較多，有有創(chuàng)針灸治療、無創(chuàng)超短波治療及手法推拿、關(guān)節(jié)松動、專門器具運(yùn)動療法，綜合運(yùn)用讓膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷患者全面康復(fù)。

3.1有創(chuàng)針灸治療的作用

針灸刺激可以疏通經(jīng)絡(luò)。經(jīng)絡(luò) 、氣血相通，術(shù)區(qū)膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、麻木、腫脹等癥狀得緩解。這樣影響病人術(shù)后康復(fù)的心理懼怕及生理機(jī)械因素消除，有利于病人主觀配合術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)進(jìn)行，得到早期、有效的功能康復(fù)。同時(shí)針灸因?yàn)橐讓W(xué)易用，已經(jīng)在現(xiàn)代醫(yī)療中發(fā)揮越來越重要的作用了。

3.2 無創(chuàng)超短波治療作用

臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究證明，超短波對組織炎癥，特別是急性創(chuàng)傷導(dǎo)致無菌炎癥有良好作用。超短波透過人體的電場分布和耗損其消炎機(jī)理是改善神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)功能狀態(tài)，使炎癥組織的興奮性降低，使局部軟組織血管擴(kuò)張，血液淋巴循環(huán)增強(qiáng)，血管壁通透性增高，局部組織的營養(yǎng)和代謝過程改善，有利于消腫抗炎作用。

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、微創(chuàng)手術(shù)操作創(chuàng)口等的炎癥，早期應(yīng)用可使炎癥加速消退、組織消腫及加速傷口愈合。有利于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織血液循環(huán)改善，組織順應(yīng) 良好，對肌肉關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

3.3推拿、關(guān)節(jié)松動、專門器具運(yùn)動療法

膝關(guān)節(jié)長期固定或缺乏活動，導(dǎo)致血液供應(yīng)減少 、營養(yǎng)物質(zhì)及氧不能通過彌散供給軟組織 ， 更重要的是膝關(guān)節(jié)缺少活動 ， 組織營養(yǎng)發(fā)生退行性改變 ; 相反 ， 膝關(guān)節(jié)活動 ， 組織不斷受到機(jī)械刺激 ， 從而加快營養(yǎng)物質(zhì)及代謝物質(zhì)交換。因此 ， 膝關(guān)節(jié)主動、被動活動是維持關(guān)節(jié)生理狀態(tài) 的重要條件 。

推拿療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，運(yùn)用推拿手法作用于人體特定的部位達(dá)到治病目的的一種治療方法，基本作用疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋散結(jié)等 。推拿手法的力學(xué)作用 松解粘連緩解肌肉痙攣，感覺刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌-神經(jīng)系統(tǒng)興奮，效果很明顯。同時(shí)無副作用的推拿療法會受到越來越多的人的接受和使用。

關(guān)節(jié)松動術(shù)，直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，增加膝關(guān)節(jié)本體反饋可保持或增加周圍組織伸展性，使得術(shù)后粘連得到改善，專門器具運(yùn)動療法主要任務(wù)是 ： 提高患者的肌肉緊張程度 ， 減輕肌肉萎縮，增強(qiáng)專門某一功能肌肉的肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi);外粘連 ， 防止肌力和肌肉耐力下降，預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直 ， 改善膝關(guān)節(jié)周圍組織血液循環(huán) ， 以推進(jìn)康復(fù)進(jìn)程 。 康復(fù)治療早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)肌群的一般發(fā)展練習(xí) ，康復(fù)訓(xùn)練中期，掌握借助器具活動的技巧主要增強(qiáng)肌肉力量 ， 增大膝關(guān)節(jié)活動幅度。

4、結(jié)束語

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是患者得到即使、微創(chuàng)治療，術(shù)后綜合應(yīng)用物理治療為主的以上各種術(shù)后康復(fù)治療措施，最大限度的促進(jìn)術(shù)后患者身體、心理潛能。使得術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能盡快地、能最大可能得到康復(fù)，使他們重新回到全民健身運(yùn)動，走向工作，走向社會。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李德劍. 探討通痹靈片治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹的近期療效 [D] . 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[2] 劉雄文，黎慶初. 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的應(yīng)用進(jìn)展 [J] . 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（2）：

[3] 彭杰威，吳宇峰，宋偉毅，等. 前交叉韌帶重建術(shù)后超早期 中醫(yī)介入的康復(fù)療效觀察[J] . 中醫(yī)臨床研究，2016，8 （3）：117-118.

[4] 楊健，龐顯倫，何江孟.軟骨移植與軟骨微骨折方法修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損 傷.中國組織工程研究，2015，19（15）：2315～2319.

[5]李鵬. 補(bǔ)腎活血中藥對早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后療效的臨床研 究[D] . 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[6]蒙劍德，夏賢生，趙小泉，等. 功能鍛煉聯(lián)合中藥薰蒸在膝關(guān) 節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)后康復(fù)治療中的應(yīng)用[J] . 中 醫(yī)正骨，2015，27（6）：37-38.

[7]鄭燕梅. 獨(dú)活寄生湯熏洗對半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的近期 療效觀察[D] . 福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[8]王加. 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀 察[D] . 武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

作者簡介：張志忠（1969.04）男，康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，副主任醫(yī)師。中西醫(yī)結(jié)合碩士學(xué)位。主要從事腦卒中后遺癥康復(fù)和骨折術(shù)后康復(fù)的臨床診療工作