自由肌電圖聯(lián)合誘發(fā)肌電圖監(jiān)測聽神經(jīng)瘤手術(shù)18例分析

蘇海興 謝明祥

【摘要】目的：探討自由肌電圖聯(lián)合誘發(fā)肌電圖監(jiān)測聽神經(jīng)瘤手術(shù)的意義。方法：分析遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年8月至 2018年1月收治的聽神經(jīng)瘤患者 18 例臨床資料。術(shù)中采用自由肌電圖及誘發(fā)肌電圖兩項指導(dǎo)手術(shù)，所有患者均由高級職稱醫(yī)師在顯微鏡下行單側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。根據(jù)最新 House-Brackmann 面癱分級（H-B分級）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前 3 天、術(shù)后 2 周、術(shù)后半年分別對面神經(jīng)功能進(jìn)行評估，評價相關(guān)指標(biāo)及其變化情況。結(jié)果：本組 18 例，腫瘤全切除 16 例（88.9%），次全切除 2 例（11.1%），解剖保留面神經(jīng) 17 例（94.4%），未達(dá)解剖保留 1 例（5.6%），本組無小腦挫傷、致殘、病死病例，無顱內(nèi)感染、皮下積液并發(fā)癥。隨訪至術(shù)后半年：H-B分級Ⅰ-Ⅱ級 11 例，Ⅲ-Ⅳ級 6 例，Ⅴ級 1 例。結(jié)論：聽神經(jīng)瘤手術(shù)過程中輔以神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠獲很好的面神經(jīng)解剖保留，從而為功能保留提供基本保障。根據(jù)誘發(fā)肌電圖的刺激量和自由肌電反應(yīng)情況可以預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)電生理監(jiān)測;聽神經(jīng)瘤;顯微神經(jīng)外科;面神經(jīng)保護(hù)

【中圖分類號】R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2096-7225（2019）13-0024-03

聽神經(jīng)瘤（acoustic neuroma， AN）起源于第Ⅷ顱神經(jīng)前庭支上支中樞及周邊移行處的髓鞘 Schwann 細(xì)胞，占橋小腦角區(qū)腫瘤發(fā)病的 90%以上[1]，占顱內(nèi)良性腫瘤的 8%左右，發(fā)病高峰年齡在 30-50 歲，早期最常見癥狀：聽力喪失（隱匿性），耳鳴和平衡障礙，其可能引發(fā)嚴(yán)重的功能障礙。其組織學(xué)呈良性，壓迫腦干、小腦，可引起腦積水?，F(xiàn)階段，治療目標(biāo)向神經(jīng)功能保留發(fā)展，尤其是面神經(jīng)功能及實用聽力，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時盡可能全切腫瘤。其處理策略也傾向個體化和多學(xué)科協(xié)作化[2]。由于聽神經(jīng)瘤與前庭蝸神經(jīng)及面神經(jīng)關(guān)系密切，共同行走于內(nèi)聽道，手術(shù)切除后面神經(jīng)功能障礙是常見并發(fā)癥，為減少術(shù)后面神經(jīng)功能障礙，以往依靠術(shù)者經(jīng)驗及解剖學(xué)定位判斷面神經(jīng)位置，但是由于腫瘤緩慢增長，擠壓周邊面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)向不同方向移位，術(shù)中單純依靠經(jīng)驗判斷仍不可靠，最早的監(jiān)測是依靠專職護(hù)士的手感受肌肉收縮，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸發(fā)展為術(shù)中肌電監(jiān)測。聽神經(jīng)瘤術(shù)中監(jiān)測指南推薦常規(guī)進(jìn)行面神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于提高面神經(jīng)功能。國內(nèi)電生理監(jiān)測的應(yīng)用地區(qū)差異較大，西部地區(qū)稍落后，目前術(shù)中電生理監(jiān)測是聽神經(jīng)瘤手術(shù)中必需的方法。精湛的手術(shù)技巧和良好的術(shù)中電生理監(jiān)測給手術(shù)治療的患者帶來更大的益處。

1 臨床資料

1.1一般資料

患者一般資料本組入選 18 例，來自2016年10月至 2018 年1月我院行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者。其中男性7例，女性11例;年齡 30歲至65歲，平均 47±9.3 歲;病變位于左側(cè)12例，右側(cè)6例。均為初次發(fā)病，病程最短1周，最長30年，平均4.2±8年。主要臨床癥狀：頭痛、頭暈 13 例，聽力下降或聽力喪失 12 例，耳鳴 2 例，口唇周圍麻木 1 例，行走不穩(wěn) 1 例。體格檢查：患側(cè)聽力減退 10 例，聽力喪失 2 例，耳鳴 2 例，患側(cè)鼻部及下頜皮膚痛覺減退、角膜反射存在 1 例，患側(cè)面肌痙攣 1 例，行走不穩(wěn) 1 例，術(shù)前按照最新面神經(jīng)功能 H-B 分級[3]Ⅰ級 17 例，Ⅱ級 1 例。其余顱神經(jīng)檢查均陰性。影像學(xué)檢查術(shù)前頭顱 MRI 平掃呈等信號，多實性，部分呈囊性;增強(qiáng)均有不同程度強(qiáng)化。腫瘤邊界清楚，由內(nèi)聽道向中線方向及腦池間隙生長，其中腦干、小腦受壓移位 3例，腦積水 1 例。伴內(nèi)聽道擴(kuò)大 11 例。腫瘤小于 2.0cm 者 1 例，2.0-3.0cm 者 8 例，3.1-4.0cm 者 6 例，大于 4.0cm 者 3 例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)檢查，為單側(cè)CPA區(qū)聽神經(jīng)瘤;

（2）神經(jīng)電生理監(jiān)測由同一名醫(yī)師完成;

（3）完成對面神經(jīng)功能 H-B 分級（術(shù)前 3 天、術(shù)后 2 周[4]、術(shù)后半年）;

（4）病理診斷為聽神經(jīng)瘤;

（5）患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）CPA區(qū)其他病變（如表皮樣囊腫等）;

（2）合并癲癇病史;

（3）有轉(zhuǎn)移瘤病史;

（4）既往有面神經(jīng)損傷史;

（5）顱內(nèi)腫瘤行γ射線治療和（或）其他放射性治療;

（6）隨訪資料不全，不愿意配合研究。

1.4麻醉及監(jiān)測方法

1.4.1麻醉方法

所有患者均采用插管全麻，麻醉誘導(dǎo)時給予一次非去極化的神經(jīng)肌肉阻斷劑，為避免肌松藥干擾監(jiān)測結(jié)果[5]，術(shù)中不再追加肌肉松弛藥，持續(xù)以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵入，吸入麻醉時最低肺泡有效濃度小于 0.5，BIS 監(jiān)測下維持麻醉深度。

1.4.2 監(jiān)測方法

雙極探針：予恒壓電刺激，筆式手柄，尖端裸露，其他部分由絕緣材料包裹，可塑形以便于深部探查，可用于鑒別特定神經(jīng)組織。監(jiān)測項目包括[6]：自由肌電圖：面部清潔消毒，減少干擾。記錄三叉神經(jīng)自由肌電圖的一次性針電極（雙針，針間距離 1cm）置于患側(cè)咬?。ㄏ骂M角水平）。記錄面神經(jīng)自由肌電的一次性針電極（雙針，針間距離 1cm）置于患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌。記錄動眼神經(jīng)自由肌電反應(yīng)的針電極（雙針，針間距離 1cm）置于患側(cè)上瞼提肌。恒壓刺激，刺激強(qiáng)度0.1-5mA。手術(shù)過程中無法判斷的神經(jīng)組織，術(shù)者以雙極探針予以恒壓電刺激。術(shù)中參數(shù)[7， 8]依據(jù)喬慧等：刺激頻率30-3000Hz，刺激強(qiáng)度由0.1mA起始，最高不超過5mA。若誘發(fā)肌電圖出現(xiàn)比較規(guī)律且伴有一定潛伏期的三相或四相波表明面神經(jīng)就在附近，減小電壓以 3-4V電壓大致確定面神經(jīng)的方位后再以 1-2V電壓繼續(xù)縮小面神經(jīng)的范圍，以此確定面神經(jīng)走行。

1.5 手術(shù)及方法

均采用側(cè)俯臥位乙狀竇后入路。屈頸，三釘頭架固定，耳后沿發(fā)際線內(nèi)切口。暴露星點、枕乳縫，顱骨鉆孔并銑下骨瓣大小約 3cm×3cm，磨鉆磨至橫竇-乙狀竇交界，外側(cè)顯露乙狀竇。在 Leica 顯微鏡下弧形剪開硬腦膜，并將橫竇側(cè)硬腦膜懸吊，充分暴露橋小腦角區(qū)。腫瘤切除前，首先以電刺激腫瘤背側(cè)，選擇無面神經(jīng)的區(qū)域開始銳性分離，嚴(yán)格按照蛛網(wǎng)膜界面分離，進(jìn)行包膜內(nèi)分塊切除腫瘤減壓，分離腫瘤內(nèi)聽道端時，應(yīng)注意尋找并鑒別受壓變扁的面神經(jīng)和蛛網(wǎng)膜;磨開內(nèi)聽道后壁[9]，再沿內(nèi)聽道端進(jìn)行腫瘤切除。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及關(guān)鍵步驟，重點監(jiān)測腫瘤周邊蛛網(wǎng)膜，腫瘤腹側(cè)、內(nèi)聽道口及神經(jīng)出腦干端。術(shù)中同時注意保護(hù)供血血管及相關(guān)顱神經(jīng)，如第Ⅲ、Ⅴ、IX、X、XI 顱神經(jīng)等。若電生理監(jiān)測仍難以鑒別出菲薄狀面神經(jīng)，為保證患者術(shù)后生活質(zhì)量，可遺留少許腫瘤。

1.6 術(shù)后隨訪

術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭顱 CT 平掃了解顱內(nèi)情況，術(shù)后 3 天行頭顱 MRI 檢查明確腫瘤切除情況，術(shù)后2周[4]、半年分別評估 H-B 分級。并記錄面神經(jīng)功能，隨訪通過門診隨診進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 電生理監(jiān)測

通過術(shù)中肌電圖監(jiān)測可以敏感發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作造成機(jī)械牽拉神經(jīng)，在其支配的相應(yīng)肌肉上可記錄到自由肌電信號。腫瘤周邊的蛛網(wǎng)膜界面需要用探針尋找并鑒別可疑神經(jīng)組織。操作距離面神經(jīng)越近可見其誘發(fā)的自由肌電越活躍。切除內(nèi)耳道腫瘤對面神經(jīng)刺激較大，能產(chǎn)生強(qiáng)烈的或爆發(fā)性自由肌電反應(yīng)，其隨操作停止而終止。受損傷的面神經(jīng)對牽拉及電刺激敏感度降低。誘發(fā)肌電圖結(jié)合自由肌電圖可以鑒別并分辨面神經(jīng)，判斷其走形。探針給予 0.1-5mA 電刺激時偶可同時誘發(fā)三叉神經(jīng)和面神經(jīng)電活動，可能是神經(jīng)鞘受損傷后出現(xiàn)異常電活動。鹽水沖洗受損的面神經(jīng)會出現(xiàn) 自由肌電活躍并持續(xù)數(shù)分鐘，后逐漸消退。術(shù)中盡量避免直接溫鹽水沖洗神經(jīng)纖維。

2.2 腫瘤切除及面神經(jīng)功能

本組聽神經(jīng)瘤切除共 18 例，腫瘤全切除 16 例，為了最大程度的保留面神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，2例未予強(qiáng)行切除殘余腫瘤[10]。面神經(jīng)完全解剖保留者 17 例，1 例未解剖保留是因為實質(zhì)性腫瘤壓迫面神經(jīng)菲薄狀，且面神經(jīng)與腫瘤關(guān)系緊密，電生理監(jiān)測下剝離腫瘤時對病理狀態(tài)的面神經(jīng)造成了橫斷。均無小腦挫傷、致殘、病死病例，無顱內(nèi)感染及皮下積液發(fā)生。術(shù)后 2 周面神經(jīng)功能評估：H-B 分級 I-II 級6例，III-IV 級11例，V級1例。術(shù)后半年面神經(jīng)功能評估：H-B 分級 I-II 級11例，III-IV級6例，V級1例。

3 討論

由于聽神經(jīng)瘤與面神經(jīng)及前庭神經(jīng)共同擁擠在內(nèi)聽道。隨著腫瘤緩慢增長，會壓迫面神經(jīng)及前庭神經(jīng)，長時間壓迫會導(dǎo)致神經(jīng)變性、內(nèi)耳道擴(kuò)大，表現(xiàn)為聽力降低或耳聾、耳鳴、面癱等。目前，通過顯微外科手術(shù)，在電生理監(jiān)測輔助下可以鑒別特定神經(jīng)，從而減輕術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，實現(xiàn)腫瘤的全切除。最新的循證醫(yī)學(xué)3級證據(jù)[11]建議在前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中常規(guī)使用術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測，以改善遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能。

3.1 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測的要點

自由肌電圖持續(xù)記錄靜息狀態(tài)肌肉群電活動，手術(shù)過程中無主動電刺激而肌肉群產(chǎn)生神經(jīng)-肌肉復(fù)合動作電位，表現(xiàn)為爆發(fā)性、頻繁或者連續(xù)發(fā)生肌電反應(yīng)提示神經(jīng)受激惹或損傷（見圖A）。神經(jīng)鞘損傷或神經(jīng)變性會導(dǎo)致自由肌電潛伏期延長，傳導(dǎo)速度減慢。自由肌電圖最大特性是瞬時性。要求我們在術(shù)中密切觀察波形變化。Spyridon 等[12]研究表明，在持續(xù)監(jiān)測過程中自由肌電圖有良好的報警效果。神經(jīng)-肌肉阻滯可導(dǎo)致術(shù)中監(jiān)測閾值升高，因此需要電生理醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合[13， 14]保證手術(shù)安全，麻醉深度BIS值控制在50左右，這也是獲得成功監(jiān)測的首要條件。切除腫瘤過程中及時、準(zhǔn)確判斷并鑒別電信號的假陽性[15]、真陰性。頻繁的陽性報警會影響手術(shù)順利進(jìn)行，假陰性則失去預(yù)警的價值。正確判斷對手術(shù)安全是非常必要的，必須密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，特別是手術(shù)重點部位應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師密切配合[16， 17]，這是獲得可靠監(jiān)測結(jié)果的保障。另外：自由肌電圖出現(xiàn)頻發(fā)或持續(xù)動作電位或異常波形;體感誘發(fā)電位出現(xiàn)潛伏期延長大于 10%，波幅降低≥50%或出現(xiàn)異常波形。這與神經(jīng)對機(jī)械牽拉和電刺激敏感是一致的。對于可疑面神經(jīng)組織用雙極恒壓探針予以刺激鑒別，起始刺激量0.1mA，逐步增加，最高不超過5.0mA。誘發(fā)肌電圖出現(xiàn)比較規(guī)律的雙相、三相或多相波且伴有一定潛伏期波形圖（見圖B），表明面神經(jīng)就在刺激點附近。監(jiān)測參數(shù)未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有文章指出[18]腫瘤背側(cè)用 6-8V 刺激，若無反應(yīng)可以排除神經(jīng)位于背側(cè)，再進(jìn)一步用3-5V或1-2V探查可以確認(rèn)神經(jīng)走形。相關(guān)報道中提到誘發(fā)肌電圖使用的電壓范圍與術(shù)后面神經(jīng)功能相關(guān)，且可以預(yù)測面神經(jīng)功能預(yù)后。有報道[19]術(shù)畢，0.1mA 刺激面神經(jīng)腦干段，波幅大于200μV 遠(yuǎn)期面神經(jīng) H-B 分級Ⅰ-Ⅱ。有報道[20， 21]刺激量小于0.4mA，波幅大于100μV 術(shù)后面神經(jīng)功能 H-B 分級Ⅰ-Ⅱ級，而刺激超過0.4mA，波幅不明顯的術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)差，亦有報道刺激量小于0.4mA波幅大于100μV術(shù)后面神經(jīng)功能 H-B 分級Ⅰ-Ⅲ級，刺激超過1.0mA，波幅不明顯的術(shù)后面神經(jīng)難以恢復(fù)。一項循證指南[11]也指出：術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測可用于準(zhǔn)確預(yù)測前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能。有報道刺激強(qiáng)度越小，引出肌電圖波幅越高，術(shù)后面神經(jīng)功能越好[22]。同時我們在手術(shù)監(jiān)測及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)誘發(fā)肌電反應(yīng)刺激電流較大，而自由肌電反應(yīng)波幅較小的術(shù)后面神經(jīng)功能并非完全喪失，而是在緩慢恢復(fù)，且仍在繼續(xù)隨訪中。

3.2 面神經(jīng)功能保留

本組患者共18例，面神經(jīng)均位于腫瘤腹側(cè)。面神經(jīng)的解剖保留率達(dá)到94.4%。1 例因面神經(jīng)被擠壓變形嚴(yán)重，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)難以準(zhǔn)確判斷而未解剖保留。術(shù)后2周、術(shù)后半年面神經(jīng)功能評估與國內(nèi)外的研究中心比較，面神經(jīng)功能恢復(fù)差，其原因可能與病例數(shù)量少和隨訪時間較短有關(guān)。有文獻(xiàn)報道面神經(jīng)的功能恢復(fù)是在手術(shù)后半年甚至更長時間，所以對于面功能分級為H-BIV級或以上，短期內(nèi)功能改善不明顯。因此需要我們延長隨訪時間，再次對面神經(jīng)功能進(jìn)行評估。腫瘤大小是影響患者面神經(jīng)功能的主要因素之一，腫瘤越小面神經(jīng)功能容易保留，因此早期手術(shù)顯得尤為重要。另外，顯微操作技巧及手術(shù)經(jīng)驗也是影響面神經(jīng)功能的主要因素。研究表明術(shù)中電生理監(jiān)測可以提高面神經(jīng)解剖保留率[23-26]，主要是對手術(shù)操作及監(jiān)測兩大方面進(jìn)行總結(jié)并不斷改進(jìn)。本組總結(jié)發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)中面神經(jīng)完整解剖保留，術(shù)后仍可能發(fā)生面神經(jīng)功能障礙，有的術(shù)后立即出現(xiàn)，有的是術(shù)后1周左右出現(xiàn)。術(shù)后立即出現(xiàn)的面神經(jīng)功能障礙主要是術(shù)中機(jī)械性損傷、熱傳導(dǎo)損傷、電灼傷、牽拉損傷等造成的。后者表現(xiàn)為遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，可能是在術(shù)中面神經(jīng)的滋養(yǎng)血管痙攣或術(shù)后血栓栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致面神經(jīng)發(fā)生缺血性損傷[27]。因此術(shù)中應(yīng)注意：1 盡量銳性分離、保留面神經(jīng)血供;2嚴(yán)格按照蛛網(wǎng)膜界面分離，在保證安全的前提下必要時可以遺留一小片腫瘤組織;3 雙極電凝盡量低功率，磨除內(nèi)聽道時可用鹽水沖洗降溫，避免熱傳導(dǎo)損傷面神經(jīng);4 若術(shù)中牽拉、手術(shù)范圍大可以罌粟堿沖洗緩解血管痙攣。術(shù)前病程較長、面神經(jīng)功能障礙重加之缺血性損傷及機(jī)械牽拉等因素均可能導(dǎo)致面神經(jīng)功能不良。監(jiān)測過程中必須與主刀醫(yī)生密切配合，尤其在發(fā)現(xiàn)異常時及時提醒術(shù)者，必要時暫?；蚪K止操作?？傊?，我們在手術(shù)中進(jìn)行監(jiān)測的主要目的是要盡可能早地協(xié)助手術(shù)醫(yī)師鑒別腫瘤與非腫瘤組織，并提高面神經(jīng)功能保留[28]。

4 結(jié)論

聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中，自由肌電圖聯(lián)合誘發(fā)肌電監(jiān)測可以給術(shù)者提供面神經(jīng)電生理活動依據(jù)，準(zhǔn)確定位面神經(jīng)，提高解剖保留率，從而為功能保留提供堅實基礎(chǔ)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)過程中輔以神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠獲得較好的面神經(jīng)保留，提高面神經(jīng)功能。根據(jù)誘發(fā)肌電圖刺激量和自由肌電反應(yīng)情況可以預(yù)測術(shù)后面神經(jīng)功能。

A 自由肌電圖：面神經(jīng)受刺激，表現(xiàn)為頦肌支出現(xiàn)動作電位;B電刺激后面神經(jīng)及三叉神經(jīng)同時受刺激，表現(xiàn)為頦肌支、咬肌支出現(xiàn)動作電位。

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（遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 貴州 遵義 563000）