腫瘤患者護(hù)理病歷質(zhì)量分析與管理對(duì)策

李穎超

[摘要]目的：通過(guò)對(duì)792份腫瘤患者護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并提出相應(yīng)管理對(duì)策。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2016年5月至2018年6月該院護(hù)理病歷792份，以<吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定>第3版及該院<護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)>為依據(jù)進(jìn)行檢查，主要對(duì)護(hù)理病歷中的體溫單、護(hù)理記錄單、護(hù)理評(píng)估單出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類總結(jié)、分析。結(jié)果：792份護(hù)理病歷中有缺陷護(hù)理病歷619份，出現(xiàn)問(wèn)題總頻次1489次;其中電子體溫單544次，護(hù)理記錄單525次，護(hù)理評(píng)估單420次。結(jié)論：以基礎(chǔ)護(hù)理為依據(jù)，突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)，加強(qiáng)?？浦R(shí)及護(hù)理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，增強(qiáng)法律意識(shí)，全面提升護(hù)士職業(yè)綜合素質(zhì)，落實(shí)護(hù)理病歷質(zhì)量控制管理體系。

[關(guān)鍵詞]腫瘤/護(hù)理;質(zhì)量控制;護(hù)理工作/組織和管理;護(hù)理病歷

[中圖分類號(hào)]R473.73[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）07-0119-02

在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中護(hù)理病歷是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間的治療、護(hù)理及病情變化過(guò)程的動(dòng)態(tài)完整記錄，具有連續(xù)性和系統(tǒng)性;同時(shí)，也是護(hù)士專業(yè)綜合素質(zhì)能力的體現(xiàn)。護(hù)理病歷是護(hù)理文書構(gòu)成的重要部分，而護(hù)理病歷已成為病案組成的重要項(xiàng)目和無(wú)法替代的醫(yī)療文書，護(hù)理病歷的效用不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量、提供診療依據(jù)，也是民事訴訟的證據(jù)之一。本研究對(duì)792份護(hù)理病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)管理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源：采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2016年5月至2018年6月本院護(hù)理病歷792份。

1.2方法：對(duì)792份護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。依據(jù)《吉林醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第3版和本院《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)護(hù)理病歷中的體溫單、手術(shù)記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單、深靜脈置管維護(hù)記錄單等及各種護(hù)理評(píng)估單包括住院患者首次入院護(hù)理記錄單、患者日常生活能力評(píng)估單、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單等進(jìn)行檢查，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1檢查情況：792份護(hù)理病歷中出現(xiàn)書寫缺陷病歷619份，存在問(wèn)題1489頻次，其中電子體溫單544次，護(hù)理記錄單525次，護(hù)理評(píng)估單420次。見(jiàn)表1。

2.2主要缺陷問(wèn)題

2.2.1電子體溫單：電子體溫單記錄內(nèi)容主要包含體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、大小便次數(shù)、出入量、體重等。電子體溫單存在問(wèn)題頻次544次，占36.53%（544/1489）。主要包括：（1）體溫監(jiān)測(cè)不規(guī)范，體溫大于37.5℃的患者、危重患者、手術(shù)前后患者監(jiān)測(cè)體溫次數(shù)未達(dá)4次以上;發(fā)熱患者物理或藥物降溫后體溫未在體溫單上進(jìn)行標(biāo)識(shí)。（2）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不全，監(jiān)測(cè)血壓、體重等數(shù)據(jù)記錄不全;尿量記錄缺失或不準(zhǔn)確;統(tǒng)計(jì)出入量漏報(bào)或不準(zhǔn)確。（3）其他，灌腸后排便次數(shù)表達(dá)方式錯(cuò)誤、留置尿管尿量記錄不一致等。

2.2.2護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單主要包括危重患者記錄單、手術(shù)記錄單、深靜脈置管維護(hù)記錄單等。619份缺陷病歷中護(hù)理記錄單存在問(wèn)題總頻次525次，占35.26%（525/1489），不及時(shí)、不完整、缺乏準(zhǔn)確性、動(dòng)態(tài)觀察缺失等出現(xiàn)頻次相對(duì)較高。

2.2.2.1危重患者護(hù)理記錄單：主要存在問(wèn)題：（1）心電監(jiān)護(hù)的患者缺乏監(jiān)護(hù)內(nèi)容及異常監(jiān)護(hù)結(jié)果的實(shí)時(shí)描述，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄不全，如無(wú)血氧飽和度及體溫?cái)?shù)據(jù)。（2）病情記錄描述不全、過(guò)于簡(jiǎn)單，且缺乏及時(shí)性、準(zhǔn)確性、連續(xù)性。如1例肺癌晚期患者右頸部腫物破潰、有滲液，全程無(wú)具體描述。對(duì)全身皮膚完整性理解有偏差，護(hù)士描寫為完好。有關(guān)上腔靜脈、右頸內(nèi)靜脈血栓癥狀無(wú)交接班記錄;使用溶栓藥未觀察用藥效果等。（3）病情變化臥床無(wú)壓瘡評(píng)估，壓瘡交接班記錄不完整;描述采取的護(hù)理措施與記錄不一致等。（4）對(duì)出人量統(tǒng)計(jì)理解也不清楚，如輸注紅細(xì)胞未計(jì)人量。（5）吸氧患者無(wú)吸入氧氣流量及相關(guān)癥狀的描述。（6）未做到每4小時(shí)記錄生命體征1次。部分缺陷病歷動(dòng)態(tài)觀察病情描述內(nèi)容較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容;對(duì)?？浦攸c(diǎn)觀察和護(hù)理措施記錄不清或無(wú)記錄，患者心理反應(yīng)及護(hù)理內(nèi)容缺乏，健康教育內(nèi)容缺失。輔助檢查中與疾病相關(guān)的主要陽(yáng)性結(jié)果在護(hù)理記錄中未體現(xiàn)。

2.2.2.2手術(shù)記錄單：手術(shù)記錄單主要觀察的內(nèi)容有患者神志、生命體征、用藥、出入量、手術(shù)切口、各引流管引流情況及患者病情變化等。記錄應(yīng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范且符合腫瘤?？谱o(hù)理的特點(diǎn)。主要存在問(wèn)題：（1）出入量。描述引流管通暢，但無(wú)引流量的相關(guān)數(shù)據(jù);24h總結(jié)缺引流液量;術(shù)后尿量記錄方式表達(dá)不清楚（如連續(xù)2d記錄方式為400/C+/4、500/C+/9），術(shù)后連續(xù)9h無(wú)尿量記錄（留置尿管）或描述引出尿液50m L，出量記錄無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）用藥觀察。術(shù)后監(jiān)測(cè)中心靜脈壓達(dá)14cmHO（1cmHO=0.098ka），按醫(yī)囑用藥后未及時(shí)觀察數(shù)據(jù)變化，血壓154/107mmHg（1mmHg=0.133kPa），未描述病情及處理過(guò)程;體溫39.4℃按醫(yī)囑使用降溫藥后未按護(hù)理常規(guī)及時(shí)觀察體溫變化（時(shí)間大于2h）。（3）病情觀察。臥床患者無(wú)壓瘡評(píng)估，未觀察受壓部位皮膚狀況;顱腦術(shù)后患者觀察瞳孔大小的單位描述不一致;疼痛描述不清楚，無(wú)疼痛部位、性質(zhì)等。（4）其他。診斷名稱書寫不一致，記錄單無(wú)體溫相關(guān)數(shù)據(jù);修改方式不符合要求，如出入量數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤用涂刮方式修改等。

2.2.2.3深靜脈置管維護(hù)記錄單：維護(hù)記錄內(nèi)容有患者基本信息、置管信息、主要用藥信息、液體流速、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、置管口情況等。主要存在問(wèn)題：（1）未按常規(guī)每周觀察液體流速1次;（2）患者病重帶管出院未描述深靜脈置骨情況及相關(guān)健康教育內(nèi)容;（3）用藥觀察記錄不準(zhǔn)確;（4）導(dǎo)管尖端位置記錄缺失，更換肝素帽選項(xiàng)缺失，外露長(zhǎng)度無(wú)記錄等;（5）未填寫導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間，拔管記錄原因缺失，其他項(xiàng)目記錄不全

3 討論

3.1缺陷病歷主要原因分析

3.1.1護(hù)士綜合素質(zhì)水平不一：護(hù)士能力大小可影響工作執(zhí)行效率。目前，醫(yī)院高層次護(hù)士比例低，大部分護(hù)士年資低，年輕護(hù)士比例高，存在臨床經(jīng)驗(yàn)不足，?？评碚?、?？谱o(hù)理技能欠缺，從而影響了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性與完整性。隨著腫瘤治療新技術(shù)、新藥的不斷推出，不管是那個(gè)層級(jí)的護(hù)士均必須及時(shí)更新知識(shí)與技能，才能保證記錄書寫的質(zhì)量。

3.1.2環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位：環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的特點(diǎn)是實(shí)時(shí)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，將缺陷消滅在病歷形成過(guò)程中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)終末質(zhì)量的提高。在實(shí)際護(hù)理工作中部分護(hù)士對(duì)護(hù)理病歷的重要性認(rèn)識(shí)不足，未深刻領(lǐng)會(huì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控力度不夠，疏忽了護(hù)理病歷書寫過(guò)程的質(zhì)量控制，未及時(shí)審核，致使部分護(hù)士對(duì)具體規(guī)定未能掌握、不能很好地運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)，造成護(hù)理病歷記錄不規(guī)范，動(dòng)態(tài)觀察記錄缺失、數(shù)據(jù)不全、?？铺攸c(diǎn)不突出等缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

3.2管理對(duì)策

3.2.1加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)綜合素質(zhì)培訓(xùn)

3.2.1.1提高護(hù)士法律意識(shí)及職業(yè)道德教育：2010年7月1日施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定：患者要求查閱、復(fù)制護(hù)理記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供，說(shuō)明護(hù)理記錄是處理醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)。在護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目中設(shè)置一定比例與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的法律法規(guī)課程，也可通過(guò)醫(yī)院內(nèi)、科室內(nèi)的護(hù)理查房對(duì)典型不良事件案例進(jìn)行討論分析學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)法律法規(guī)條款的理解;使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷在醫(yī)療、護(hù)理糾紛中舉證的重要性，明確護(hù)理病歷是記錄患者病情變化、反映患者是否及時(shí)獲得治療與護(hù)理的文字資料，達(dá)到提高護(hù)士法律意識(shí)、增強(qiáng)法制觀念的目的。如實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的病歷不僅對(duì)護(hù)士起到自我保護(hù)的作用，也是防范醫(yī)療糾紛或事故于未然的重要證據(jù)。

3.2.1.2以?？瓢l(fā)展為特點(diǎn)，加強(qiáng)專科技能培訓(xùn)：由于腫瘤疾病診療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療手段的多樣化，勢(shì)必需要護(hù)理技能的及時(shí)跟進(jìn)。在培訓(xùn)方面必須及時(shí)融入新技術(shù)、新理念，對(duì)病情評(píng)估、各種量表的使用、癥狀管理、新技術(shù)、化療藥物、靶向藥物的使用、藥物不良反應(yīng)的觀察、人性關(guān)懷等方面作為重點(diǎn)內(nèi)容培訓(xùn)。認(rèn)為，培訓(xùn)學(xué)習(xí)應(yīng)主要采用3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)員學(xué)到的腫瘤?？浦R(shí)、掌握或提升的腫瘤?？萍寄芎凸ぷ鲬B(tài)度上發(fā)生的轉(zhuǎn)變。使學(xué)員在腫瘤?？谱o(hù)理方面有質(zhì)的突破，這也是腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)的主要目的。

3.2.2加強(qiáng)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量控制

責(zé)任護(hù)士作為質(zhì)量控制第一責(zé)任人，書寫護(hù)理病歷前要客觀評(píng)價(jià)患者病情、治療經(jīng)過(guò)、患者感受等;護(hù)士之間做好交接，做好各環(huán)節(jié)的溝通，充分對(duì)患者的治療、檢查、病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確地掌握，從而確保護(hù)理病歷的原始性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)新入院、病重、疑難護(hù)理病歷加大監(jiān)控力度，對(duì)存在護(hù)理缺陷的病歷及時(shí)總結(jié)并提出修改意見(jiàn)，及時(shí)跟蹤落實(shí)整改情況;確保環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。臨床研究證明，影響護(hù)理病歷質(zhì)量的原因主要包括護(hù)士責(zé)任心和工作意識(shí)不夠、醫(yī)生與護(hù)士之間缺乏有效溝通、護(hù)士缺乏有效執(zhí)行護(hù)理工作的信心、部分剛?cè)寺氉o(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、護(hù)理質(zhì)量意識(shí)欠缺等。健全的管理制度是保證護(hù)理文書質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ);利用制度要求護(hù)士對(duì)運(yùn)行的護(hù)理病歷實(shí)時(shí)循環(huán)監(jiān)控，及時(shí)整改，以保證護(hù)理病歷的質(zhì)量。

3.2.3合理配置護(hù)理人力資源

加強(qiáng)護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)，根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要，適當(dāng)比例引進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理人才，以推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。護(hù)理部在調(diào)配護(hù)理崗位時(shí)應(yīng)注重病區(qū)收治病種的特點(diǎn)、治療性質(zhì)等按層級(jí)管理進(jìn)行合理搭配護(hù)理人力。臨床工作中護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)充分挖掘護(hù)士的潛能，發(fā)揮人盡其才的作用，巧妙安排工作崗位;使護(hù)士?jī)r(jià)值得到體現(xiàn)，從而激勵(lì)護(hù)士工作的積極性。

綜上所述，護(hù)理病歷在醫(yī)療事故具有特定的法律依據(jù)作用，是醫(yī)療護(hù)理糾紛“舉證責(zé)任倒置”的有力證據(jù)。因此，必須加強(qiáng)及規(guī)范對(duì)護(hù)理病歷的質(zhì)量監(jiān)控。國(guó)內(nèi)學(xué)者萬(wàn)鮮紅使用了病歷檢查導(dǎo)引單規(guī)范了檢查內(nèi)容，避免了由于專業(yè)知識(shí)偏重不同導(dǎo)致的護(hù)理病歷完整性檢查的不足。隨著專業(yè)學(xué)科的不斷發(fā)展，應(yīng)根據(jù)不同學(xué)科調(diào)整護(hù)理病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，增加專科護(hù)理書寫專項(xiàng)考核指標(biāo)，依據(jù)內(nèi)容權(quán)重定性考核;做到定量、定性、綜合考核，同時(shí)，做好相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制與反饋，注重效果分析。