食管癌放療后復(fù)發(fā)再程放療的回顧性分析

陳婷婷 陳晨 李超 龐曉楠

【摘 要】目的：回顧性分析食管癌放療后復(fù)發(fā)患者，行再程放療的療效和安全性。方法：回顧性分析本中心2009年01月至2018年06月期間，食管癌放療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)患者中，行再程放療的部分患者，分析其療效，生存期及不良反應(yīng)。結(jié)果：共納入42例患者，其中完全緩解3例（7.1%），部分緩解21例（50%），無緩解18例（42.9%），總有效率57.1%，1、2、3年生存率分別為40.5%、14.3%、4.8%?？偵鏁r(shí)間2～56個(gè)月，中位生存時(shí)間8個(gè)月，3～4級(jí)副反應(yīng)發(fā)生率低。結(jié)論：對(duì)于放療后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者，再程調(diào)強(qiáng)放療療效可，副反應(yīng)可耐受。

【關(guān)鍵詞】食管癌;局部復(fù)發(fā);再程放療

食管癌是國人常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，已嚴(yán)重影響國人健康，常見治療方式有手術(shù)、放療、化療、內(nèi)鏡治療、免疫治療、最佳支持治療等，因初期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或體質(zhì)差無法耐受手術(shù)，亦或手術(shù)難度大不宜手術(shù)，放射治療已成為不能手術(shù)食管癌最常用、最有效的治療方法。而隨著三維適形放療（Three-dimensional Conformal Radiotherapy，3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity-modulated radiotherapy ，IMRT）技術(shù)進(jìn)步，食管癌放療的生存率已有明顯提高。

不能手術(shù)食管癌多行根治性放療，放療后常見局部復(fù)發(fā)，野內(nèi)復(fù)發(fā)率約為65%[1]，復(fù)發(fā)部位多在原發(fā)病灶區(qū)域。對(duì)于放療后的局部復(fù)發(fā)患者，可考慮行挽救性手術(shù)，但能手術(shù)者少之又少，故而食管癌放療后局部復(fù)發(fā)的治療一直是臨床較為棘手的問題，部分患者或可考慮行再程放療。本文回顧了安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科自2009年01月至2018年06月期間，食管癌根治性放療后，出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，并行再程調(diào)強(qiáng)放療的部分患者，分析其療效及安全性。

1 材料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 初診胃鏡病理診斷為食管癌，未行手術(shù)治療，行根治性放療，是否合并化療不限;經(jīng)胃鏡病理或影像學(xué)診斷為局部復(fù)發(fā);局部復(fù)發(fā)后未行挽救性手術(shù)，行二程 IMRT治療，期間合并化療或其他藥物治療不限。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有其他嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者;經(jīng)食道造影或CT提示有食道穿孔或穿孔前征象者;首程放療半年內(nèi)復(fù)發(fā)者;KPS<70分者;放療未如期完成者。

1.3治療方法 確診局部復(fù)發(fā)后，行再程IMRT，靶區(qū)勾畫：結(jié)合食道造影及影像學(xué)所示腫瘤范圍、解剖結(jié)構(gòu)及既往放療劑量，按照食管癌靶區(qū)勾畫原則個(gè)體化勾畫靶區(qū)。處方劑量：95% PTV 40～60 Gy/2 Gy/20～30 f。放療期間可同步或序貫化療，化療方案、療程根據(jù)既往治療、身體狀況適當(dāng)調(diào)整，部分年老體弱患者可單純放療。放療期間如有并發(fā)癥，可予適當(dāng)對(duì)癥處理。

1.4療效評(píng)價(jià) 以食管鋇餐結(jié)合CT所示食管管壁厚度為標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估放療療效。將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無緩解或疾病進(jìn)展（NR）。有效率（RR）為CR及PR之和所占比例?？偵鏁r(shí)間（OS）為從局部復(fù)發(fā)到患者死亡或末次隨訪時(shí)間的生存期，1年、2年、3年的生存率根據(jù)生存時(shí)間計(jì)算。

1.5不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 參考美國國家癌癥研究所（NCI）常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第4版（CTCAE 4.0）、美國腫瘤放射治療協(xié)會(huì)（RTOG）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

1.6隨訪 再程IMRT放療結(jié)束后1個(gè)月左右，復(fù)查食道造影及胸腹盆CT、血液學(xué)指標(biāo)等，評(píng)估療效及副反應(yīng)，半年內(nèi)每1～2月隨訪1次，隨后每3～6月隨訪1次。隨訪至患者死亡或末次隨訪時(shí)間2019年06月30日。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，生存率依據(jù)總生存時(shí)間計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1基本資料

2009年01月至2018年06月期間，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科共有符合研究要求患者42例?；举Y料分布見表1。2.1療效分析 患者療效分布，其中CR 3例（7.1%），PR 21例（50%），總體有效率RR 24例（57.1%），NR 18例（42.9%）。總生存時(shí)間OS為2～56個(gè)月，中位生存時(shí)間OS為8個(gè)月。1年、2年、3年生存率分別為40.5%、14.3%、4.8%。生存曲線見圖1。

不良反應(yīng) 所有患者中3～4胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎的發(fā)生比例分別為9/42（21.4%）、7/42（16.7%）、10/42（23.8%）、8/42（19.0%）、，食管氣管瘺發(fā)生共4例，占9.5%，3級(jí)放射性心包炎1例，大出血死亡患者1例，余未見明顯不良反應(yīng)。

死因分析 至隨訪結(jié)束時(shí)共死亡38例患者，1例死于大出血，2例死于食管氣管瘺，6例死于嚴(yán)重肺部感染，余死因多為腫瘤進(jìn)展，晚期惡病質(zhì)。

3 討論

放射治療為不能手術(shù)食管癌最常見治療方案，根治性放化療后，約65%的患者會(huì)出現(xiàn)照射野內(nèi)復(fù)發(fā)[1]，復(fù)發(fā)部位多在原發(fā)病灶區(qū)域，復(fù)發(fā)模式及患者一般狀況均會(huì)影響后續(xù)治療方案選擇。

NCCN指南、國內(nèi)食管癌診療指南[3]均建議挽救性手術(shù)治療，可多數(shù)患者首診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，且放療后患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)提高，而放療后復(fù)發(fā)最終能接受手術(shù)的患者比例實(shí)際極少。安德森腫瘤中心報(bào)道的在184例治療失敗的根治性放化療者中僅有23例進(jìn)行了挽救性手術(shù)[4]。Markar等對(duì)挽救手術(shù)者進(jìn)行的meta分析[5]，手術(shù)死亡率9.5%，術(shù)后吻合口瘺約24.0%，肺并發(fā)癥約29.8%。國內(nèi)報(bào)道的復(fù)發(fā)后挽救手術(shù)[6]1、3、5 年生存率分別為 70%、45%、40%。

臨床上常見的放療后復(fù)發(fā)食管癌患者多為病情較晚且一般狀況差，很多并不能耐受大部分治療手段，而復(fù)發(fā)后行最佳支持治療可緩解癥狀，但中位生存時(shí)間僅為6個(gè)月[7]。

再程放療目前報(bào)道結(jié)果不一，總體療效較首程放療差，3DCRT和IMRT是目前食管癌標(biāo)準(zhǔn)放療方式，療效值得關(guān)注。有報(bào)道食管癌再程3DCRT的有效率約80%[8]，而1年生存率約40%～60%，2年生存率約12%～29%[9]。再程IMRT的1年、2年生存率分別為40.0% 和17.8%[10]，也有報(bào)道再程IMRT的1年、2年、3年生存率為59.5%、32.4%、21.1%[11]。我中心既往報(bào)告[12]的CR率8.1%，PR率54.1%，總有效率62.2%，1年、2年、3年生存率分別45.9%、21.6%、10.8%。

本研究為再程IMRT治療局部復(fù)發(fā)食管癌，CR率7.1%，PR率50%，總有效率57.1%，總生存時(shí)間為2～56個(gè)月，中位生存時(shí)間為8個(gè)月，1年、2年、3年生存率分別為40.5%、14.3%、4.8%，較其他研究基本相仿，略遜色于挽救性手術(shù)，但本研究中總體不良反應(yīng)較輕，3～4胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎的發(fā)生比例分別為21.4%、16.7%、23.8%、19.0%，較其他[11]研究的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，且患者耐受良好。

再程放療最常見的嚴(yán)重副反應(yīng)為食管氣管瘺，本研究中食管氣管瘺發(fā)生率為9.5%，而挽救性手術(shù)的氣管食管瘺發(fā)生率可高達(dá)24.0%[5]，即使是首程IMRT，其食管氣管瘺發(fā)生率也近9.4%[13]，再程放療的嚴(yán)重并發(fā)癥可以接受，相對(duì)安全。

綜上所述，食管癌放療后復(fù)發(fā)患者，行再程調(diào)強(qiáng)放療療效可，副反應(yīng)可耐受，可作為常規(guī)治療選擇，為臨床提供更多可能性。但本研究采用回顧性分析，入選病例較少，代表性不足，需進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Button MR， Morgan CA， Croydon ES， et al. Study to determine adequate margins in radiotherapy planning for esophageal carcinoma by detailing patterns of recurrence after definitive chemoradiotherapy.[J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics， 2009， 73（3）：818-823.

[2]韓春， 任雪姣， 王瀾， 等. 鋇餐造影結(jié)合CT評(píng)價(jià)食管癌放療近期療效效究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志， 2013， 22（1）：26-29.

[3]中華人民共和國國家健康委員會(huì).食管癌診療規(guī)范（2018年版）[EB/OL] . http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuz/index.shtml/， 2018-12-07.

[4]Sudo K， Xiao L， Wadhwa R， et al. Importance of Surveillance and Success of Salvage Strategies After Definitive Chemoradiation in Patients With Esophageal Cancer[J]. Journal of Clinical Oncology， 2014， 32（30）：3400-3405.

[5]Markar S， Gronnier C， Duhamel A， et al. Salvage Surgery After Chemoradiotherapy in the Management of Esophageal Cancer： Is It a Viable Therapeutic Option？[J]. Journal of Clinical Oncology， 2015， 33（33）：3866-3873.

[6]楊增周， 許建功. 食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)的外科治療[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2015（12）：39-41.

[7]Zhou ZG， Zhen CJ， Bai WW， et al. Salvage radiotherapy in patients with local recurrent esophageal cancer after radical radiochemotherapy[J]. Radiation Oncology， 2015， 10（1）：1-7.

[8]徐文靜， 劉德干， 翟晨彤. 放療后復(fù)發(fā)食管癌三維適形放療的臨床分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志， 2015， 9（21）： 29-32.

[9]李瑞卿， 曹亮， 趙快樂. 食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)診斷和再治療進(jìn)展[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志， 2016， 25（9）：1020-1024.

[10]何斌， 殷紅梅， 崔珍， 等. 食管癌放療后局部復(fù)發(fā)45例再程調(diào)強(qiáng)放療分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 40（1）：23-25.

[11]彭雷， 盧鑫， 朱兆峰. 食管癌放療后復(fù)發(fā)再程調(diào)強(qiáng)放療的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2014（9）：2115-2117.

[12]陳晨，李超，吳翠娥，等.食管癌放療后局部復(fù)發(fā)再程調(diào)強(qiáng)放療的療效和安全性分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（4）：96-99.

[13]王大權(quán)， 龐青松， 章文成， 等. 食管癌IMRT食管瘺及出血危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志， 2016， 25（11）：1182-1186.