髕骨內(nèi)側(cè)韌帶緊縮治療髕骨外側(cè)高壓綜合征

張中興 楊小龍 許峰

【摘 要】目的： 探討外側(cè)支持帶松解結(jié)合錨釘固定緊縮髕骨內(nèi)側(cè)韌帶治療髕骨外側(cè)高壓綜合征（ELPS）的療效。方法：對(duì)31例ELPS患者采用外側(cè)支持帶松解結(jié)合錨釘固定緊縮髕骨內(nèi)側(cè)韌帶手術(shù)治療。結(jié)果： 術(shù)后隨訪3～6月，對(duì)比術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分，術(shù)后功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 外側(cè)支持帶松解結(jié)合錨釘固定緊縮髕骨內(nèi)側(cè)韌帶治療ELPS可有效減輕外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高壓，緩解疼痛，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】髕骨外側(cè)高壓綜合征;外側(cè)支持帶松解;錨釘;髕骨內(nèi)側(cè)韌帶

髕骨外側(cè)高壓綜合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是指髕骨無脫位的軌跡異常，長期向外側(cè)傾斜導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力不對(duì)稱，外側(cè)軟骨損傷而導(dǎo)致的癥候群[1]。主要表現(xiàn)為膝前區(qū)疼痛，以膝屈伸負(fù)荷活動(dòng)時(shí)明顯，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。

2015年1月～2019年5月，我科收治ELPS患者31例，采用外側(cè)支持帶松解結(jié)合錨釘固定緊縮髕骨內(nèi)側(cè)韌帶治療，取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1病例資料 患者31例，其中男10例，女21例，年齡57～72歲，術(shù)前常規(guī)行X片及MRI影像檢查，排除高位髕骨、髕骨脫位、Ⅳ級(jí)軟骨損傷等骨結(jié)構(gòu)0異常病例。

1.2手術(shù)方法 全身麻醉，做膝前內(nèi)、前外側(cè)切口，探查關(guān)節(jié)腔，如發(fā)現(xiàn)合并游離體形成、皺襞卡壓、半月板破裂等病變先行常規(guī)處理，磨鉆去除髕骨14邊緣凸起骨贅并修整成形，于髕骨外側(cè)緣約1cm處以等離子刀縱行松解，松解長度為髕骨高度，深度3-5mm。于髕骨內(nèi)側(cè)中上1/3處做小切口，緊貼髕骨剝離顯露，擰入帶線錨釘，利用錨釘自帶縫線垂直褥式縫合髕骨內(nèi)側(cè)韌帶，拉緊縫線，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下見髕骨外側(cè)傾斜角度改善，活動(dòng)軌跡滿意，無撞擊，無脫位，外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高應(yīng)力狀態(tài)緩解滿意，打結(jié)縫線完成緊縮。 （見圖1）c

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h開始股四頭肌收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)，不限制負(fù)重活動(dòng)，ROM術(shù)后2周0°～90°、4周0°～120°。術(shù)后定期復(fù)查隨訪，評(píng)估記錄術(shù)后3月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)分計(jì)數(shù)資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后常規(guī)隨訪3～6個(gè)月，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生， Lysholm評(píng)分術(shù)前為62.8±9.2，術(shù)后3月為83.9±8.6，IKDC評(píng)分術(shù)前為36.5±5.9，術(shù)后3月為68.1±10.5， Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分手術(shù)前后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)療效明顯，關(guān)節(jié)功能改善。（見表1）

3 討論

ELPS目前尚無統(tǒng)一治療方案，因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)獨(dú)特而復(fù)雜，先天畸形、髕骨或股骨髁結(jié)構(gòu)異常、髕骨脫位及軟組織不平衡等都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)應(yīng)力分布產(chǎn)生較大影響[2]。本研究主要針對(duì)軟組織不平衡引起、軟骨損傷Outerbridge分級(jí)I～Ⅲ級(jí)的ELPS患者，對(duì)于髕骨脫位、骨發(fā)育異常、Ⅳ級(jí)軟骨損傷等骨結(jié)構(gòu)異?；颊撸瑔渭冋{(diào)整軟組織平衡并不能達(dá)到理想的效果，應(yīng)根據(jù)具體病因選擇脛骨結(jié)節(jié)截骨或關(guān)節(jié)置換等其他方案。

ELPS患者的膝前區(qū)疼痛主要由神經(jīng)末梢刺激和軟骨損傷引起，早期外側(cè)支持帶攣縮緊張，腱性組織逐步纖維化變性改變，組織內(nèi)的神經(jīng)末梢持續(xù)受到牽拉刺激，后期髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡長期向外側(cè)傾斜導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨損傷 [3]。等離子刀松解外側(cè)支持帶，刀頭切割深度為3-5mm，僅切斷韌帶關(guān)節(jié)面的部分痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)，在松解外側(cè)攣縮、調(diào)整軟組織平衡的同時(shí)也起到了髕骨外側(cè)局部去神經(jīng)化的作用[4]，但對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍淺感覺和本體覺、深感覺并無影響。

嚴(yán)重的ELPS髕骨外側(cè)攣縮及內(nèi)側(cè)松弛同時(shí)存在，軟組織失衡導(dǎo)致髕骨軌跡偏移，髕股關(guān)節(jié)吻合不良，外側(cè)應(yīng)力顯著大于內(nèi)側(cè)，高應(yīng)力狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)繼發(fā)軟骨損傷和疼痛。松解髕骨外側(cè)支持帶的同時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)韌帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)木o縮，可以改善髕骨軌跡，讓髕骨與滑車更為吻合，減輕外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力[5]。有研究采用等離子刀緊縮內(nèi)側(cè)韌帶，其原理主要是利用等離子刀的冷凝固縮功能緊縮韌帶纖維，從而增加韌帶張力，但有研究表現(xiàn)，等離子刀冷凝處理平均深度僅為0.5mm，且隨著韌帶的再血管化和膠原纖維的有序化改變，韌帶緊縮效果會(huì)逐漸消失[6]，力學(xué)強(qiáng)度難以達(dá)到改變髕骨軌跡的要求。筆者利用帶線錨釘緊縮內(nèi)側(cè)韌帶，在改善髕骨滑動(dòng)軌跡，減輕髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓，緩解疼痛的方面效果顯著，其優(yōu)點(diǎn)在于：1.錨釘固定于髕骨內(nèi)側(cè)，利用錨釘自帶縫線垂直褥式縫合緊縮髕骨內(nèi)側(cè)韌帶，內(nèi)向拉力增加效果確切，結(jié)合外側(cè)韌帶松解可有效調(diào)整髕骨內(nèi)外側(cè)的軟組織平衡，與等離子刀緊縮相比效果確切且持久;2.術(shù)中可鏡下動(dòng)態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)間隙和髕骨軌跡，通過調(diào)整緊縮程度，既可切實(shí)改善外側(cè)關(guān)節(jié)面的高應(yīng)力接觸，保證疼痛緩解的效果，又可避免矯枉過正導(dǎo)致髕骨脫位。

我們體會(huì)，采用外側(cè)支持帶松解結(jié)合錨釘固定緊縮髕骨內(nèi)側(cè)韌帶治療ELPS可有效減輕外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高壓，緩解疼痛，臨床療效滿意。

參考文獻(xiàn)

[1]蘇家榮，楊渝平.（2019）.髕骨外側(cè)高壓綜合征手術(shù)治療研究進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，19：355-359.

[2]錢文多， 張開偉. （2017）. 髕股關(guān)節(jié)紊亂行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對(duì)髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的三維有限元分析. 醫(yī)用生物力學(xué)， 32：143-147.

[3]霍樂樂， 高文香， 陳磊， 李書超， 王明君， 張方舒.（2017）. 髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形術(shù)治療髕股外側(cè)高壓綜合征的療效觀察. 臨床醫(yī)學(xué)， 37：19-21.

[4]趙建罡， 高志國， 馬力學(xué)， 欒景斌， 張偉東， 孫乘斌.（2015）. 膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎膝前痛. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 17：180-182.

[5]王恒俊， 吳世棟， 董占引.（2018）. 關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解配合術(shù)后電刺激治療髕外側(cè)高壓綜合征的療效觀察. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志， 11：918-921.

[6]解通， 向川.（2017）. 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展. 實(shí)用骨科雜志， 23：434- 444.