吳瓊
【摘 要】通過探討老年高血壓患者的高血壓特征和并發(fā)癥,探討如何合理選擇降壓藥,改善老年人的健康狀況。結(jié)果表明,老年高血壓與中青年患者不同,老年高血壓患者的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等具有特殊性,導(dǎo)致了不同的降壓治療策略。藥物治療是控制老年高血壓的重要工具。本著安全有效的治療原則,降壓藥應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量或種類,逐步使血壓達(dá)標(biāo),因此需要努力簡化治療方案以提高依從性。
【關(guān)鍵詞】合理用藥;用藥策略;老年人;高血壓
在未使用降壓藥物的情況下,診室收縮壓( SBP) ≥ 140mmHg 和( 或) 舒張壓( DBP) ≥90mmHg在臨床上稱為高血壓。收縮壓高于140mmHg且舒張壓低于90mmHg的高血壓稱為單純收縮期高血壓(ISH)。流行病學(xué)研究表明,60歲以上老年人的高血壓患病率約為60%,而80歲以上老年人的高血壓患病率約為90%,明顯高于年輕人。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是老年人致死、致殘的重要原因。因此,在老年高血壓及其并發(fā)癥中,重要的是增強(qiáng)高血壓的預(yù)防和治療,從而保證老年人的身體健康。
1 老年高血壓的特點(diǎn)
①老年高血壓患者的血壓波動大,晝夜節(jié)律異常。由于壓力感受器敏感性降低,老年患者的血壓很容易失調(diào),易隨情緒、季節(jié)和體位的變化明顯波動。因此,在高血壓治療期間,必須定期測量血壓并隨時(shí)調(diào)整劑量。②老年高血壓主要是由收縮壓升高引起的,脈壓差增大。老年人各器官都呈退行性變化,尤其是心血管系統(tǒng),動脈硬化明顯,幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時(shí)主動脈不能完全膨脹,動脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖,導(dǎo)致收縮期血壓增高,而舒張壓相對較低,導(dǎo)致脈壓差增大。③老年人容易發(fā)生體位性低血壓??赡芘c動脈僵硬,迷走神經(jīng)興奮性降低以及壓力感受器調(diào)節(jié)壓力變化的能力降低等有關(guān)。研究表明,接受降壓治療的老年患者體位性低血壓的發(fā)生率可達(dá)到30%。老年高血壓患者需要使用某些藥物,例如降壓藥胍乙啶和α受體阻滯劑,因易引發(fā)體位性低血壓,必須謹(jǐn)慎使用。④常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存,使治療難度增加。此時(shí)需特別注意,不要應(yīng)用使并發(fā)癥加重的藥物。
2 老年高血壓的防治
老年高血壓患者的抗高血壓治療包括非藥物治療(即生活方式改變)和藥物治療。有效糾正不良的生活方式不僅可以直接降低血壓,而且可以提高降壓藥的療效。生活方式的改善主要包括:①適當(dāng)?shù)臏p肥;②合理營養(yǎng),減少鈉鹽的攝入量,適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽和鈣鹽,增加纖維的攝入量;③減少脂肪攝入并增加相應(yīng)的不飽和脂肪酸攝入;④戒煙并限制飲酒;⑤根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行科學(xué)鍛煉;⑥減輕精神壓力,保持心理平衡。
藥物治療是控制老年高血壓的主要手段。老年高血壓患者與年輕人相比具有不同的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)性質(zhì),因此具有不同的降壓治療策略。老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選擇降壓治療方案。當(dāng)單藥常規(guī)劑量不能達(dá)到降壓目標(biāo)時(shí),應(yīng)聯(lián)合使用降壓藥物治療,可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物,可協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)。正確使用降壓藥可以幫助老年人簡化治療程序,最大程度地減少副作用并可以有效改善個(gè)人的身體狀況。在降壓治療開始時(shí),藥物的起始劑量應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量,使得血壓的下降較為緩慢、穩(wěn)步,避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險(xiǎn)。
3 用于治療老年高血壓的藥物
當(dāng)前,最常用的降壓藥包括以下類別:鈣通道阻滯劑(CCB),利尿劑,血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),β受體阻滯劑,α受體阻滯劑。應(yīng)根據(jù)患者是否存在靶器官損害、并存疾病、心腦血管病的危險(xiǎn)因素等個(gè)體狀況選擇降壓藥物。
3.1鈣通道阻滯劑(CCB)
可用于所有程度的高血壓,尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。這類藥物可降低周圍血管阻力,改善動脈順應(yīng)性,是高血壓老人的最佳藥物選擇。二氫吡啶類 CCB 沒有絕對禁忌證,但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。
3.2利尿劑
用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑,噻嗪類利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者,也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。噻嗪類利尿劑還被推薦作為治療老年高血壓的基本藥物,因?yàn)樗鼈兛梢詫渭兪湛s期高血壓產(chǎn)生積極作用,并可以降低心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān),故通常應(yīng)采用小劑量。大劑量利尿劑長期使用會顯著增加電解質(zhì)失衡,葡萄糖和脂肪代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。因此,建議糖尿病和高脂血癥患者以及痛風(fēng)患者謹(jǐn)慎服用利尿劑。
3.3 ACEI和ARB
ACEI治療老年高血壓具有其他抗高血壓藥所沒有的優(yōu)點(diǎn)。ACEI與其他降壓藥比較,具有以下特點(diǎn):①降壓時(shí)不伴有反射性心率加快,對心排血量無明顯影響;②可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建;③增加腎血流量,保護(hù)腎臟;④能改善胰島素抵抗,預(yù)防和逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化,不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。ACEI和ARB具有相似的降壓和器官保護(hù)作用,可以減緩糖尿病、糖尿病腎病和慢性腎功能衰竭的進(jìn)展,可以有效預(yù)防糖尿病高血壓患者的心血管并發(fā)癥,因此,ACEI或ARB推薦用于糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者;推薦ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血壓患者,不能耐受者使用 ARB。ACEI最常見不良反應(yīng)為干咳,但ARB不會影響緩激肽的降解,不良反應(yīng)少見,沒有干咳。ACEI和ARB長期應(yīng)用可升高血鉀,應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。
3.4β受體阻滯劑
β受體阻滯劑具有與其他降壓藥相似的降壓作用。β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解,β2受體阻滯劑則可拮抗肝糖原的分解,可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力。這可能導(dǎo)致血脂增加,血糖水平降低,外周循環(huán)障礙,疲勞和支氣管痙攣增加。因此,除非患者患有冠心病或心力衰竭的明顯跡象,否則通常不用于老年高血壓。
3.5α受體阻滯劑
α受體阻滯劑的副作用較多,尤其是體位性低血壓更為常見,不建議用于一線降壓藥。然而,良性前列腺增生在老年男性高血壓患者中很常見,而α受體阻滯劑對后者有一定作用,因此它們可用于高血壓伴良性前列腺增生患者。
4 結(jié)語
總之,降壓治療可以有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生; 有效控制高血壓的疾病進(jìn)程,預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。老年高血壓的治療取決于患者的年齡、疾病的持續(xù)時(shí)間、心血管功能的狀態(tài)和并發(fā)癥的存在,但應(yīng)基于個(gè)性化梯形療法的原理,通過降壓藥的作用特性和患者的具體癥狀選擇最為合適的降壓藥物。
參考文獻(xiàn)
[1]黃筱文.老年性高血壓病診斷及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(7):632-634.
[2]葉詠年.藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:170,176.
[3]劉力生,張維忠.郝建生,等.非洛地平緩釋片在高血壓治療中的達(dá)標(biāo)率和安全性研究[J].中華心血管病雜志,2004,32(4):291-294.
[4]老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017 版)