選擇性高功率綠激光前列腺汽化術(shù)155例的臨床體會(huì)

【摘 要】目的：探討經(jīng)尿道選擇性大功率綠激光前列腺汽化術(shù)治療前列腺增生癥（BPH）的療效。方法：均采用硬膜外麻醉，應(yīng)用PVP治療155例BPH患者。觀察手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血情況、手術(shù)前后尿流率、術(shù)后留置尿管時(shí)間等情況。結(jié)果：所有患者排尿困難癥狀明顯改善，手術(shù)出血平均20±5ML，手術(shù)時(shí)間（54.5±20）min，術(shù)后均留置尿管，術(shù)后留置尿管時(shí)間（1.1±0.2），住院天數(shù)（3.2±1.1）d，其中拔除尿管后出現(xiàn)2例短暫排尿困難，3例短暫性尿失禁。無(wú)術(shù)后發(fā)熱病例。術(shù)中無(wú)輸血病例，無(wú)繼發(fā)性出血、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后回訪1個(gè)月，最大尿流率由術(shù)前平均（6.5±2.6）ml/s增至術(shù)后（19.3±2.1）ml/s。殘余尿量由術(shù)前（156.5±22.5）ML減少到（36.5±12.1）ML，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（22.3±1.3），術(shù)后9.5±1.3）生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)前5.0±1.2，術(shù)后2.2±1.2，均較術(shù)前明顯改善。結(jié)論：PVP治療BPH，具有出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快、留置尿管時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高齡高?；颊?。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生;高功率;綠激光汽化術(shù);效果良好

選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）是最近幾年開(kāi)展治療前列腺增生癥（BPH）的腔內(nèi)手術(shù)。我院于2015年5月開(kāi)展首例PVP以來(lái)，至2016年5月治療BPH患者155例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組155例，年齡50～84歲，平均71.1±5.3歲。B超測(cè)定前列腺重量平均69..5±5.5克，，最大尿流率平均（6.5±2.6）ml/s，殘余尿量（156.5±22.5）ML，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（22.3±1.3），生活質(zhì)量評(píng)分5.0±1.2，同時(shí)直腸指診，前列腺特異抗原（PSA）檢查等。合并急性尿潴留17例、膀胱結(jié)石5例，腎功能不全3例，，合并內(nèi)科疾病者53.3%慢性支氣管炎合并肺氣腫17例，糖尿病者14例，房室傳導(dǎo)阻滯8例， 高血壓者8例。服用抗凝藥者停服1周，前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺非特異性抗原（FPSA），直腸指檢可疑結(jié)節(jié)或PSA異常升高者行經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺取點(diǎn)穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 手術(shù)方法 主要儀器：國(guó)產(chǎn)瑞爾通公司生產(chǎn)的綠激光，160 W的綠激光器，可持續(xù)沖洗膀胱鏡，26F，0度，Olympus。0.9%氯化鈉溶液做灌注液，硬膜外麻醉，截石位，膀胱鏡經(jīng)尿道外口插入至膀胱，觀察前列腺的大小、形態(tài)，三葉增生或兩側(cè)葉增生。激光光纖通過(guò)膀胱鏡工作通道進(jìn)入前列腺增生腺體處。小于60G腺體用側(cè)出光，大于60G腺體直出光手術(shù)。用按順序，先汽化中葉，然后汽化兩側(cè)葉，修整尖部及外科包膜創(chuàng)面。汽化通常由膀胱頸部開(kāi)始到精阜結(jié)束，先在中葉汽化形成一達(dá)到外科包膜的標(biāo)志性平面。再以這個(gè)標(biāo)志性平面為基準(zhǔn)，汽化其他部位腺體，汽化結(jié)束后常規(guī)留置三腔氣囊尿管，其中合并膀胱結(jié)石行彈道超聲碎石后行PVP術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血情況、手術(shù)前后尿流率，殘余尿量，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)分，術(shù)后留置尿管時(shí)間等指標(biāo)變化。

2 結(jié)果

155例均采用硬膜外麻醉。順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（54.5±20）min，出血量（20±5）ML，術(shù)后常規(guī)留置F20—F22號(hào)三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后無(wú)持續(xù)膀胱沖洗，常規(guī)不用止血藥，留置尿管時(shí)間（1.1±0.2）天，術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，第3天出院，住院天數(shù)（3.2±1.1）天，144例留置尿管1天，8例留置尿管2天，3例拔除尿管后出現(xiàn)例排尿困難或尿潴留，重新留置尿管2天拔除后排尿順利。2例短暫性尿失禁。所有患者排尿困難癥狀明顯改善，無(wú)術(shù)后發(fā)熱病例?？股乜垢腥局委?-3天，無(wú)死亡病例，無(wú)輸血病例，無(wú)繼發(fā)性出血、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。拔除尿管后輕度尿頻、尿急癥狀者為27.7%（43/155）。輕度尿痛者為13.5%（21/155），輕度血尿者1.2%/（19/155），輕度尿失禁2%（4/155）。輕度尿失禁患者2周內(nèi)緩解。8例尿道口狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈。術(shù)后回訪1個(gè)月，最大尿流率由術(shù)前平均（6.5±2.6）ml/s增至術(shù)后（19.3±2.1）ml/s。殘余尿量由術(shù)前（156.5±22.5）ML減少到（36.5±12.1）ML，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（22.3±1.3）術(shù)后9.5±1.3）生活質(zhì)量評(píng)分5.0±1.2術(shù)后2.2±1.2，均較術(shù)前明顯改善。.結(jié)論? PVP治療BPH，具有出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快、留置尿管時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于無(wú)法行開(kāi)放手術(shù)或TURP高齡高?；颊?。

3 討論

3.1 綠激光的學(xué)名是KTP激光或倍頻激光，波長(zhǎng)縮短50%，約532 nm，在可見(jiàn)光譜中是綠光，故稱“綠激光”。此波長(zhǎng)激光的特點(diǎn)是幾乎不被水所吸收，但易為氧化血紅蛋白吸收。由于腺體組織內(nèi)富含血管，所以可發(fā)揮極好的汽化凝固效應(yīng)，而前列腺包膜相對(duì)血管少，故切至包膜時(shí)激光效率降低，不易導(dǎo)致穿孔。PVP適用于手術(shù)指針明確、下尿路梗阻癥狀嚴(yán)重者，PSA異常增高者除外，排除前列腺癌情況下尤其是心肺功能較差者高齡人群繼發(fā)其他疾病，不能耐受開(kāi)放手術(shù)或TURP手術(shù)的患者更為適用。其優(yōu)點(diǎn)主要有操作簡(jiǎn)單、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、較安全及療效滿意。

3.2 臨床運(yùn)用? 將F26膀胱鏡經(jīng)尿道進(jìn)入，光纖通過(guò)工作通道置入，選用80 W-160w功率進(jìn)行汽化。插入膀胱鏡時(shí)應(yīng)熟悉腔內(nèi)解剖，動(dòng)作要輕柔，順尿道走行方向插入，切忌使用暴力，以免出現(xiàn)假道、穿孔、出血等并發(fā)癥。觀察膀胱內(nèi)有無(wú)膀胱小梁、腫瘤、結(jié)石，以及膀胱三角區(qū)域、雙側(cè)輸尿管口、前列腺向膀胱內(nèi)突入情況，觀察膀胱頸部中葉、兩側(cè)葉和精阜位置。在汽化時(shí)，通常先汽化中葉，汽化可看見(jiàn)有效的標(biāo)志溝，后汽化兩側(cè)葉及頂部。汽化時(shí)側(cè)照光纖距離前列腺組織約0.5 mm，大約是側(cè)照光纖直徑的1/3。前列腺體積較大，增生腺體可越過(guò)精阜位置。如果汽化過(guò)多，可造成尿道括約肌損傷，如汽化過(guò)少，則達(dá)不到理想效果。外括約肌在精阜下緣，它不是很窄的環(huán)，而是纖維環(huán)繞尿道的一小段，稍寬的環(huán)狀組織，傷及一小部分，尚不致造成尿失禁。汽化的同時(shí)要注意出血問(wèn)題，出血的原因有多種，未能夠?qū)⒀苡行У啬谭忾]是其中一種。原因是激光輸出功率較低或是光纖斷面被污染或光纖頭段汽化的前列腺組織把側(cè)孔擋住或不完全阻塞，解決的辦法是如有污染要及時(shí)排除，才能使血管封閉，避免出血的發(fā)生。在術(shù)中保持距離腺體0.5 mm汽化，以免局部過(guò)于炭化，減少術(shù)后脫痂繼發(fā)出血的發(fā)生率。如術(shù)中需要止血，光纖頭稍遠(yuǎn)離組織，通常為2～3 mm。前列腺增生合并膀胱結(jié)石可綠激光及鈥激光一同使用，如患者膀胱內(nèi)為多發(fā)性結(jié)石，質(zhì)地較硬，彈道及超聲碎石可配合使用，有效縮短手術(shù)時(shí)間。前列腺增生合并前列腺結(jié)石，在使用綠激光汽化同時(shí)，結(jié)石常深埋在前列腺增生腺體中，通常前列腺結(jié)石為細(xì)紗樣或多個(gè)小結(jié)石，大多呈黑色。如較大結(jié)石可用艾力克吸出，如吸不出可用異物鉗將其取出。前列腺增生合并輸尿管結(jié)石，可將綠激光及鈥激光共同運(yùn)用。

4 術(shù)后體會(huì)

術(shù)后可根據(jù)前列腺的大小決定留置尿管的時(shí)間，并根據(jù)尿管引流尿液的顏色決定是否需要膀胱沖洗。一般尿管留置時(shí)間1～3天。本組病例表明，PVP是一種高效、安全治療前列腺增生癥的手段，對(duì)高齡、高?；颊哂葹檫m宜，可能有取代TURP的趨勢(shì)。我們的體會(huì)1.前列腺表面血管要80w預(yù)處理止血2.避免光纖口組織堵塞，頭端斷裂3.直出光纖容易擺動(dòng)不能伸出太長(zhǎng)4.以精阜為界，保留12點(diǎn)粘膜避免尿失禁。5.小腺體保留尿管1周，大腺體留置尿管一天。6.一個(gè)月內(nèi)避免騎自行車等劇烈活動(dòng)。PVP術(shù)在我國(guó)已開(kāi)展幾年來(lái)，取得一定的成績(jī)。我們開(kāi)展1年來(lái)證明它出血少、恢復(fù)快、高效、安全的一種治療手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Bhatta KM. Laser in urology. Lasers surgmed，1995，16：312-330.

[2]Barber NJ， Muir GH. Highpower KTP laser prostatectomy：the new challenge to transurethral resection of the prostate. Curropin Urol，2004，14：21-25.

[3]洪寶發(fā)，蔡偉，符偉軍，等.選擇性綠激光洛化術(shù)治療良性前列腺增生的臨床研究.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：17.

作者簡(jiǎn)介：

曲永利（1966-），男，漢，偃師市城關(guān)鎮(zhèn)，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：前列腺增生綠激光治療。