自擬通督健腰湯在退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡術(shù)后的應(yīng)用

王瑞博 張長(zhǎng)江 付衛(wèi)平

摘要 目的：探討在退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡術(shù)后自擬通督健腰湯的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年2月至2018年8月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治退行性腰椎管狹窄癥患者91例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=45）與觀察組（n=46），對(duì)照組給予經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后配合給予常規(guī)西藥;觀察組給予經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后配合給予自擬通督健腰湯。對(duì)比治療前、1個(gè)月后癥狀評(píng)分變化，治療前、2周后和1個(gè)月后腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分變化，腰椎功能恢復(fù)效果，術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療后2組下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;ODI評(píng)分組間、時(shí)間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且2組2周后ODI評(píng)分均低于治療前（P<0.05），1個(gè)月后ODI評(píng)分均低于治療前和2周后（P<0.05），2周后、1個(gè)月后觀察組ODI評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;2組腰椎功能效果分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡術(shù)后采用自擬通督健腰湯治療能夠顯著減輕癥狀，改善腰椎功能，且具有較高的安全性。

關(guān)鍵詞 自擬通督健腰湯;經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù);退行性腰椎管狹窄癥

Abstract Objective：To explore the application value of self-made Tongdu Jianyao Decoction in patients with degenerative lumbar spinal stenosis after percutaneous total spinal endoscopy.Methods：A total of 91 patients with degenerative lumbar spinal stenosis admited in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University from February 2016 to August 2018 were selected as research objects，and they were randomly divided into control group（n=45）and observation group（n=46）.The control group was treated with percutaneous total spine endoscopic surgery，combined with conventional western medicine after the operation.The observation group was treated with percutaneous total spinal endoscopic surgery with self-made Tongdu Jianyao Decoction after the operation.Changes of symptom scores before the treatment and after 1 month of the treatment，changes of lumbar dysfunction index（ODI）scores before the treatment，after 2 weeks of the treatment and after 1 month of the treatment，the effect of lumbar functional recovery，and incidences of postoperative complications and adverse drug reactions were compared.Results：After the treatment，the symptom scores of lower limb numbness，lumbar pain，walking disorder and sensory disorder in the 2 groups were lower than those before the treatment（P<0.05），and the symptom scores in the observation group after the treatment were lower than those in the control group（P<0.05）.There were significant differences in the ODI scores between the groups，at different time and within interaction（P<0.05），and the ODI scores in the 2 groups after 2 weeks were all lower than those before the treatment（P<0.05）.After 1 month，the ODI scores were lower than those before the treatment and after 2 weeks of the treatment（P<0.05）.Either 2 weeks or 1 month after the treatment，the ODI scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The difference in the effect distribution of lumbar function between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.The good rate of lumbar function recovery in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the incidences of complications and adverse drug reactions between the observation group and the control group（P>0.05）.Conclusion：The treatment of degenerative lumbar spinal stenosis with self-made Tongdu Jianyao Decoction can significantly relieve symptoms after the percutaneous total spinal endoscopy，improving lumbar spinal function，which has high safety.

Key Words Self-made Tongdu Jianyao Decoction; Percutaneous total spinal endoscopy; Degenerative lumbar spinal stenosis

中圖分類號(hào)：R242;R285.6;R685.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.040

退行性腰椎管狹窄癥是臨床常見的一種退行性病變，以腰部疼痛、下肢麻木、步行障礙和感覺障礙等為主要癥狀，對(duì)患者的生命質(zhì)量可造成嚴(yán)重的影響[1]。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)的不斷加重，退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年升高，對(duì)我國(guó)居民身心健康的不良影響也逐漸凸顯。目前臨床上常采用減壓手術(shù)、理療、藥物等對(duì)此類患者實(shí)施治療，但是理療和藥物治療只能發(fā)揮輔助作用，手術(shù)被認(rèn)為是唯一的根治手段[2]。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的新術(shù)式，能夠有效減輕癥狀，改善腰椎功能[3]。近年來，隨著中醫(yī)藥的應(yīng)用范圍逐漸拓寬，中醫(yī)藥在退行性腰椎管狹窄癥治療中的效果也得到認(rèn)可[4]。我院針對(duì)此類患者的中醫(yī)病因和證候，自擬通督健腰湯以配合手術(shù)治療，獲得了良好的成效。為進(jìn)一步探討自擬通督健腰湯在退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，本研究特展開隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年8月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治退行性腰椎管狹窄癥患者91例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=45）與觀察組（n=46）。對(duì)照組中男28例，女17例，年齡61～80歲，平均年齡（72.65±5.43）歲，病程1～9年，平均病程（4.22±0.73）年，病變部位：L3～4 7例、L4～5 20例、L5S1 18例，分型：中央型11例、周圍型15例、混合型19例;觀察組中男30例，女16例，年齡60～80歲，平均年齡（72.59±5.26）歲，病程1～9年，平均病程（4.25±0.71）年，病變部位：L3～4 8例、L4～5 21例、L5S1 17例，分型：中央型10例、周圍型16例、混合型20例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合退行性腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“腰痛”“腎虛血瘀證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均符合經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)指征且擬行該術(shù)式治療，均簽署本研究知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在胸腰椎手術(shù)史者，伴有骨質(zhì)疏松癥或其他骨代謝疾病者，伴有腰椎間盤突出癥、脊柱側(cè)彎等其他類型胸腰椎疾病者，存在血液系統(tǒng)疾病者，合并難以控制的基礎(chǔ)疾病者，罹患惡性腫瘤者，伴有心腦血管疾病者，存在心臟手術(shù)史者，伴有精神或認(rèn)知障礙者，患病前便存在步行障礙、腰椎功能障礙者，存在本研究所用藥物禁忌證者。

1.4 治療方法 2組患者均實(shí)施經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，具體方法：0.35%羅哌卡因硬膜外麻醉，對(duì)阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)成功分離，囑患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，將腹部懸空，取屈髖屈膝體位，消毒鋪巾后經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路，在C型臂引導(dǎo)下于責(zé)任椎體間隙體表正中線旁6～10 cm位置處向關(guān)節(jié)突表面進(jìn)入，拔除穿刺針并留置導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲送入導(dǎo)棒，放置椎間孔內(nèi)鏡。在逐漸抵達(dá)靶部位時(shí)采用高速磨鉆磨除骨性增生物。清理非骨性組織增生，以射頻消融成形處理剩余殘留致壓物，徹底減壓并對(duì)大致探查神經(jīng)周圍松解、椎管寬大情況。取復(fù)方倍他米松注射液1 mL經(jīng)工作通道注入，實(shí)施選擇性神經(jīng)根阻滯麻醉，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根水腫，對(duì)突出的椎間盤進(jìn)行清理，完成手術(shù)。術(shù)后2組均常規(guī)予以消炎止痛、抗生素預(yù)防性應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和腰椎牽引等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組術(shù)后給予鰻魚降鈣素（日本旭化成制藥株式檜社，注冊(cè)證號(hào)X20000295）肌肉注射，劑量20 U/次，隔天1次，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組術(shù)后給予自擬通督健腰湯治療，藥材組方：黃芪30 g，桑寄生、懷牛膝、狗脊、當(dāng)歸、白芍、木瓜、伸筋草、雞血藤、茯苓各15 g，杜仲、獨(dú)活、川芎、熟地黃、路路通各12 g，桂枝、地龍各10 g，全蝎3 g。加入800 mL水，煎至300 mL倒出藥汁，同法2次煎煮，再取300 mL藥汁。將2次所得藥汁混合均勻后早晚分服，每天1劑，持續(xù)1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 1）比較治療前、1個(gè)月后癥狀評(píng)分變化，分別于上述時(shí)刻對(duì)下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀采用四級(jí)評(píng)分法進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，分別以0分、1分、2分、3分表示無、輕度、中度、重度癥狀，評(píng)分越高認(rèn)為癥狀越嚴(yán)重;2）比較治療前、2周后、1個(gè)月后腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分變化[7]，分別于上述時(shí)刻采用ODI量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括坐位、提物、站立等10個(gè)方面，每個(gè)方面各包含6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均在0～5分評(píng)定，評(píng)分越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重;3）比較腰椎功能恢復(fù)效果，分為優(yōu)、良、中、差4項(xiàng)[8]，將治療后癥狀幾乎完全消失，ODI評(píng)分降低≥95%者記為優(yōu);將治療后癥狀顯著減輕，ODI評(píng)分降低≥75%且<95%者記為良;將治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，ODI評(píng)分降低≥30%且<75%者記為中;將治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，ODI評(píng)分降低<30%甚至不降反增者記為差;優(yōu)良率=優(yōu)率+良率;4）比較術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括切口感染、神經(jīng)損傷等;鰻魚降鈣素常見的不良反應(yīng)有皮疹、顏面部潮紅、惡心嘔吐等;自擬通督健腰湯常見的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、腹瀉、便秘等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、1個(gè)月后癥狀評(píng)分變化比較 治療后2組下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前、2周后、1個(gè)月后ODI評(píng)分變化比較 ? ODI評(píng)分組間、時(shí)間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且2組患者2周后ODI評(píng)分均低于治療前（P<0.05），1個(gè)月后ODI評(píng)分均低于治療前和2周后（P<0.05），2周后、1個(gè)月后觀察組ODI評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 腰椎功能恢復(fù)效果比較 2組患者腰椎功能效果分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后有2例并發(fā)切口感染，對(duì)照組術(shù)后有3例并發(fā)切口感染、有1例并發(fā)神經(jīng)損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.35%（2/46）、8.89%（4/45），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.203，P=0.653）。觀察組有1例惡心嘔吐、1例腹瀉，對(duì)照組有2例皮疹、1例顏面部潮紅、1例惡心嘔吐，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.35%（2/46）、8.89%（4/45），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.203，P=0.653）。

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)生與年齡增長(zhǎng)、血液循環(huán)障礙、壓迫等因素均有密切關(guān)系[9]。神經(jīng)根受壓可形成水腫，還可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給障礙，而血液循環(huán)障礙又可引起間歇性跛行，導(dǎo)致椎管截面以下的脊髓壓力顯著升高，而當(dāng)脊髓壓力增長(zhǎng)且超過馬尾靜脈壓，可導(dǎo)致靜脈回流，誘發(fā)神經(jīng)根或馬尾缺血缺氧，導(dǎo)致疼痛[10]。經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是指利用全脊柱內(nèi)鏡實(shí)施的微創(chuàng)減壓手術(shù)，能夠減輕神經(jīng)根受壓癥狀，消除神經(jīng)根水腫，恢復(fù)血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供給，從而有助于消除癥狀[11]。有研究顯示[12]，鰻魚降鈣素能夠抑制前列腺素的合成，并且與受體結(jié)合的親和力較強(qiáng)，因而能夠有效擴(kuò)張血管，增加神經(jīng)組織供血，在經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后應(yīng)用能夠顯著減輕癥狀，改善腰椎功能障礙。但是有研究報(bào)道[13]，使用鰻魚降鈣素存在休克風(fēng)險(xiǎn)，故需謹(jǐn)慎使用。

本研究顯示，1個(gè)月后2組下肢麻木、腰部疼痛、步行障礙、感覺障礙癥狀評(píng)分均顯著下降，且觀察組均低于對(duì)照組，觀察組2周后和1個(gè)月后ODI評(píng)分也均低于治療前和對(duì)照組2周后和1個(gè)月后評(píng)分，可知對(duì)退行性腰椎管狹窄癥患者采用自擬通督健腰湯聯(lián)合經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療能夠有效減輕癥狀，改善腰椎功能，且其效果明顯優(yōu)于鰻魚降鈣素聯(lián)合經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，退行性腰椎管狹窄癥可以歸屬于“腰痛”范疇，病因多為年老體虛、邪氣侵襲、久病耗損、肝腎陰虛等，其根本病機(jī)為筋脈痹阻、氣虛血瘀、腰府失養(yǎng)等，病位在腰，多為本虛標(biāo)實(shí)之癥[14-15]。腰為腎之府，故腎氣虧虛，溫煦失職，以致氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻等。因此，應(yīng)以活血通絡(luò)、通督健脾、健腰補(bǔ)腎為此類病患的治療原則。自擬通督健腰湯中以黃芪、地龍為君藥，黃芪補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)，地龍舒筋活絡(luò)、強(qiáng)腰健骨，配以當(dāng)歸滋養(yǎng)氣血，促進(jìn)腎氣恢復(fù)，以桑寄生、懷牛膝、狗脊和杜仲等為臣藥，可強(qiáng)筋健骨、強(qiáng)壯腰膝，相互為用，共增療效;以雞血藤、川芎、路路通、牛膝等善活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛之要藥共司輔臣之職，并以伸筋草、木瓜舒筋活絡(luò)，以熟地黃、當(dāng)歸和白芍養(yǎng)陰柔筋、補(bǔ)肝益腎，以狗脊和杜仲溫中補(bǔ)氣，以桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、助陽(yáng)化氣，增強(qiáng)祛風(fēng)、散寒、除濕之效，利用全蝎善走行之特性，增強(qiáng)通督活血、舒筋活絡(luò)之效。故而全方合用可達(dá)補(bǔ)腎益氣、活血健脾、強(qiáng)腰健髓、舒筋活絡(luò)之效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的有效成分不僅能夠控制退行性腰椎管狹窄癥患者的炎性反應(yīng)，還可控制疼痛遞質(zhì)的釋放和信號(hào)傳導(dǎo)[16];地龍的有效成分能夠改善血液流變學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)退行性腰椎管狹窄癥患者的腰椎功能[17]。由此可知，自擬通絡(luò)健腰湯聯(lián)合經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在退行性腰椎管狹窄癥患者中應(yīng)用能夠有效促進(jìn)癥狀消失，改善腰椎功能，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，本研究中觀察組腰椎功能恢復(fù)效果及優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組，也證實(shí)二者聯(lián)合應(yīng)用具有較高的價(jià)值。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組均相近，可知在退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡術(shù)后自擬通督健腰湯治療安全可靠，能夠被患者接受，值得推廣。分析其中原因?yàn)椋鹤詳M通督健腰湯為中藥材組成，符合中藥材的配伍原則和藥理特性，藥性溫和，因而藥物不良反應(yīng)少。

綜上所述，自擬通督健腰湯在退行性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用能夠顯著減輕癥狀，改善腰椎功能，且安全可靠，不失為一種高效、理想、可推廣性強(qiáng)的治療方案。

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（2018-12-14收稿 責(zé)任編輯：徐穎）