丹參川芎嗪注射液結(jié)合低分子肝素鈣對(duì)脊柱骨折后下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果觀察

羅琳 伍光輝 楊杰翔

摘要 目的：探討丹參川芎嗪注射液輔助低分子肝素鈣應(yīng)用于脊柱骨折疾病，對(duì)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果。方法：選取2016年1月至2017年9月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的脊柱骨折患者105例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=54）和對(duì)照組（n=51）。觀察組用丹參川芎嗪注射液+低分子肝素鈣治療，對(duì)照組采取低分子肝素鈣單獨(dú)給藥治療。治療前和治療10 d后觀察2組血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、凝血功能指標(biāo)變化，及統(tǒng)計(jì)下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。結(jié)果：1）治療后觀察組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Ratio（0.85±0.25）、SVC（8.92±1.32）mmHg、MVO（7.62±1.17）mmHg、VRT（14.83±3.56）s顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;2）治療后觀察組血流變指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率（10.47±2.84）mm/h、高切（3.92±0.59）mPa·s、低切（8.83±0.73）mPa·s、紅細(xì)胞壓積（46.71±5.20）%、全血黏度（3.62±0.57）mPa·s、紅細(xì)胞聚集指數(shù)（2.81±0.66）顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;3）治療后觀察組凝血功能APPT（32.71±4.25）s、PT（17.47±2.84）s顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)IB（2.62±0.37）g/L、D-D（2.91±0.32）mg/L顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;4）觀察組下肢深靜脈血栓陽(yáng)性率（5.56%）顯著低于對(duì)照組（15.69%）（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于脊柱骨折下肢深靜脈血栓的預(yù)防，可在西藥低分子肝素鈣治療基礎(chǔ)上，增加丹參川芎嗪注射液輔助治療，能夠有效促進(jìn)患者血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，對(duì)凝血功能、防止下肢深靜脈血栓有明顯作用。

關(guān)鍵詞 丹參川芎嗪注射液;血流情況;下肢深靜脈血栓;低分子肝素鈣;脊柱骨折;血流動(dòng)力學(xué);血液流變學(xué);凝血功能

Abstract Objective：To explore preventive efficacy of Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection combined with low molecular weight heparin calcium on blood flow of deep venous thrombosis of lower extremity after spinal fracture.Methods：From January 2016 to September 2017，105 patients with spinal fracture admited in the orthopedics department of the hospital were selected.They were randomly divided into 2 groups according to different strategies of preventing deep venous thrombosis of lower extremity.The treatment group（n=54）was treated with the Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection combined with the low molecular weight heparin calcium.The control group（n=51）was treated with the low molecular weight heparin calcium alone.Index changes of hemodynamics，hemorheology，coagulation function and the occurrence of deep venous thrombosis of lower extremity were observed before the treatment and 10 days after the treatment.Results： 1）After the treatment，the hemodynamic parameters in the treatment group-Ratio（0.85±0.25），SVC（8.92±1.32）mmHg，MVO（7.62±1.17）mmHg，VRT（14.83±3.56）s were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. 2）After the treatment，in the treatment group，the hemorheological indexes-erythrocyte sedimentation rate（10.47±2.84）mm/h，high shear rate（3.92±0.59）mPa·s，low shear rate（8.83±0.73）mPa·s，hematocrit（46.71±5.20）%，whole blood viscosity（3.62±0.57）mPa·s，erythrocyte aggregation index（2.81±0.66）were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 3）After the treatment，the coagulation function in the treatment group-APPT（32.71±4.25）s，PT（17.47±2.84）s were significantly higher than those in the control group; FIB（2.62±0.37）g/L，D-D（2.91±0.32）mg/L were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 4）In the treatment group，the positive rate（5.56%）of deep venous thrombosis was significantly lower than that in the control group（15.69%）（P<0.05）.Conclusion：For the prevention of deep venous thrombosis in lower extremity after spinal fracture，the adjuvant therapy of Salviae Miltiorrhiza and Ligustrazine Hydrochloride Injection can be used on the basis of low molecular weight heparin calcium.It can effectively promote the recovery of hemorheology and hemodynamics in the patients.It has obvious efficacy on improving coagulation function and preventing deep venous thrombosis of lower extremity.

Key Words Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection; Blood flow situation; Deep venous thrombosis of lower extremity; Low molecular weight heparin calcium; Spinal fracture; Hemodynamics; Hemorheology; Coagulation function

中圖分類號(hào)：R683.2;R543.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.031

脊柱骨折較為常見(jiàn)，由于患者通常臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易產(chǎn)生下肢深靜脈血栓。而下肢深靜脈血栓在骨科術(shù)后諸多并發(fā)癥中較為嚴(yán)重，輕則腫脹、疼痛，重則能夠進(jìn)展肺栓塞，對(duì)患者生命造成威脅[1]。因而如何預(yù)防脊柱骨折下肢深靜脈血栓是臨床的重要課題。低分子肝素鈣在抗血栓的應(yīng)用中較為廣泛，對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防具有一定效果，但其抗血栓效果有一定局限性，不具有溶解已形成血栓的作用[2-3]，因此我院采取丹參川芎嗪注射液結(jié)合低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年9月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的脊柱骨折患者105例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=54）和對(duì)照組（n=51）。觀察組中男30例，女24例，跌摔傷16例，交通事故傷38例，年齡25～64歲，平均年齡（41.88±2.67）歲;對(duì)照組中男28例，女23例，跌摔傷14例，交通事故傷37例，年齡28～61歲，平均年齡（39.52±2.18）歲。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（2015）倫審第（18）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊柱骨折患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)是具有明確外傷史，符合活動(dòng)受限、局部劇痛等癥狀，經(jīng)X線掃描可確診為脊柱骨折;下肢深靜脈血栓患者符合2002年Scottish Intercollegate Guideline Network靜脈血栓防治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)下肢彩色多普勒檢查為陽(yáng)性，具有壓痛顯著、腫脹、色素沉著等特點(diǎn)，Homan′s征及Luke′s征陽(yáng)性[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）成年人;2）對(duì)脊柱手術(shù)有良好耐受性，全程配合治療者;3）簽署知情同意書(shū)者;4）無(wú)出血性疾病者;5）體質(zhì)量45～80 kg者;6）術(shù)前彩色多普勒超聲檢查結(jié)果證實(shí)無(wú)雙下肢血管異常者[5]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有血栓栓塞病史者;2）凝血功能異常者;3）曾用低分子肝素鈣、丹參等藥物治療者;4）下肢皮膚潰瘍者;5）合并心、腦、血管等基礎(chǔ)疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）中途失訪或中途死亡者;2）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.6 治療方法 對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用低分子肝素鈣（Sanofi Winthrop IndustrieT，批準(zhǔn)文號(hào)：BX970209）治療：皮下注射6 000 IU，2次/d。觀察組術(shù)后當(dāng)天予以低分子肝素鈣（廠家、批準(zhǔn)文號(hào)、使用劑量等信息與對(duì)照組一致），同時(shí)增加丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020959）：取10 mL溶于250 mL 5%葡萄糖溶液，1次/d。2組均持續(xù)治療10 d。

1.7 觀察指標(biāo) 在治療前和治療10 d后取患者6 mL空腹靜脈血，用于檢測(cè)患者血流情況，指標(biāo)有血流動(dòng)力學(xué)、血流變學(xué)、凝血功能，并評(píng)估下肢深靜脈血栓形成情況。

1.7.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 儀器為多功能血管病診斷儀（美國(guó)Summit公司，Vista AVS），觀察靜脈壓恢復(fù)時(shí)間（Venous Pressure Recovery Time，VRT）、靜脈最大流出量（Maximum Venous Outflow，MVO）、節(jié)段性靜脈容積（Segmental Venous Volume，SVC）、靜脈回流速率（Ratio=MVO/SVC）。

1.7.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 儀器為全自動(dòng)血流變分析儀（美國(guó)Formascientific公司，LBY-N6C）觀察患者全血低切黏度（簡(jiǎn)稱低切）、紅細(xì)胞壓積、全血黏度、紅細(xì)胞沉降率、全血高切黏度（簡(jiǎn)稱高切）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

1.7.3 凝血功能指標(biāo) 由檢驗(yàn)科醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-2聚體（D-dimer，D-D）、用血凝分析儀（日本Sysmex集團(tuán);CA-550）以散射光凝固法分析活化部分凝血活酶時(shí)間（Activatedpartial Thromboplastin Time，APPT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT），試劑盒均由南京建成生物公司提供。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 用彩色多普勒檢測(cè)患者下肢深靜脈血栓形成情況，陽(yáng)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為[6]：1）存在血管充盈缺損或血流旁路;2）血管內(nèi)存在低回聲或無(wú)回聲團(tuán)塊;3）擠壓遠(yuǎn)端肢體，血流速度變化不明顯;4）遠(yuǎn)端血管的管腔變厚，管腔加壓后變化不明顯。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用2015年版CHISS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況比較 治療前2組VRT、MVO、SVC、Ratio比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組MVO、VRT、Ratio、SVC明顯上升，觀察組Ratio、MVO、VRT、SVC顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況比較 2組患者治療前血液中的低切、紅細(xì)胞壓積、全血黏度、紅細(xì)胞沉降率、高切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2組各指標(biāo)均顯著降低（P<0.05），觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者凝血功能指標(biāo)變化情況比較 治療前2組FIB、D-D、APPT、PT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2組APPT、PT顯著上升，F(xiàn)IB、D-D顯著下降（P<0.05），觀察組FIB、D-D顯著低于對(duì)照組，APPT、PT顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者下肢深靜脈血栓形成情況 觀察組術(shù)后10 d內(nèi)下肢深靜脈血栓陽(yáng)性率為3例（5.56%），對(duì)照組為8例（15.69%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓為脊柱骨折手術(shù)后高發(fā)的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制為由于患者往往長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致血液在深靜脈中異常凝結(jié)，造成下肢靜脈回流障礙。因此目前臨床上認(rèn)為本病發(fā)病原因和靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等因素有關(guān)[7]。本研究通過(guò)較為全面的分析脊柱骨折手術(shù)患者術(shù)后血流情況與下肢深靜脈血栓產(chǎn)生的關(guān)系，旨在為下肢深靜脈血栓的預(yù)防、治療及護(hù)理提供有效方案。

由于下肢深靜脈血栓具有血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化的特征，尤其是受血管阻塞影響，易造成靜脈高壓與靜脈回流障礙，而機(jī)體有側(cè)支循環(huán)的自然修復(fù)機(jī)制，具體表現(xiàn)在血栓周圍能夠在血栓形成的24 h后，形成畸形血管袢，作為側(cè)支循環(huán)的儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)，以此緩解靜脈高壓，增加靜脈回流量，促進(jìn)靜脈血栓自然再通。而血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠在一定程度上反映患者病灶部位血栓、血流速度等情況，對(duì)疾病輕重和預(yù)后具有良好的指導(dǎo)意義[8-10]。其中用血管病診斷儀測(cè)量VRT、MVO為一種無(wú)創(chuàng)方法，能夠反映下肢靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力情況。MVO反映的是下肢靜脈通暢度，如果大腿壓力帶加壓到8 kPa后，靜脈回流被阻斷，動(dòng)脈血流量依然暢通，瘀血停滯在小腿靜脈叢中，使容積上升。在正常肢體靜脈閉塞后，如果產(chǎn)生下肢深靜脈血栓，病灶附近被靜脈血栓阻塞，則MVO增加低于2%，遠(yuǎn)端靜脈壓力擴(kuò)張，抑制了靜脈的擴(kuò)張，因此在下肢深靜脈血栓形成時(shí)，SVC減少，MVO降低。Ratio能夠表達(dá)下肢靜脈排空速度。有研究顯示，Ratio在超過(guò)0.6時(shí)，代表下肢靜脈通暢，0.5～0.6，代表可疑血栓，低于0.5，聯(lián)合肢體容積描記曲線，則可確診為下肢深靜脈血栓[11-12]。這與本研究結(jié)果相一致。在本研究中，觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)VRT、MVO、Ratio、SVC明顯比對(duì)照組高，提示觀察組能夠促進(jìn)患者血流動(dòng)力。

有研究顯示[13]，下肢深靜脈血栓患者血流處于“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)，具有明顯的高黏滯綜合征，即為血液流變性障礙。經(jīng)現(xiàn)代病理學(xué)證實(shí)[14]，無(wú)論引起下肢深靜脈血栓的病因是什么，其都具有黏滯性異常、血液流變性的基礎(chǔ)病情，繼而導(dǎo)致相關(guān)的器官與組織缺氧、缺血，因此改善血流變學(xué)指標(biāo)，對(duì)促進(jìn)患者下肢深靜脈血流通暢有重要作用。本研究分析常見(jiàn)血流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組能夠顯著降低患者全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、低切、高切、紅細(xì)胞壓積，提示觀察組在預(yù)防血栓，促進(jìn)血流方面有良好的治療與預(yù)防意義。

在眾多凝血功能指標(biāo)中，F(xiàn)IB為急性時(shí)相大分子蛋白，主要是由肝臟合成的，其表達(dá)水平異常升高，往往代表纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)功能紊亂，可增加血液黏稠度，產(chǎn)生血栓;D-D為一類纖維蛋白降解產(chǎn)物，主要是FIB交聯(lián)后產(chǎn)生的，在下肢深靜脈血栓中，其處于血液纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，表達(dá)水平明顯上升;APPT為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)重要指標(biāo)，血液凝固時(shí)間縮短，則代表血液凝固性增加;PT為外源性凝血系統(tǒng)重要指標(biāo)，PT縮短，則血液黏稠度上升[15-16]。本研究經(jīng)治療后，觀察組FIB、D-D明顯下降，APPT、PT明顯上升，說(shuō)明觀察組在調(diào)節(jié)患者凝血功能方面效果良好。

下肢深靜脈血栓的治療以促進(jìn)血流通暢為主，低分子肝素鈣作為AT-III依賴性抗凝藥物，是一種常用的抗栓、抗凝藥物，在調(diào)節(jié)抗凝血因子活性方面有一定效果，但其皮下注射給藥時(shí)，抗凝血因子IIa活性較低，難以溶解血管中的血栓，使藥效有一定局限性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢深靜脈血栓病機(jī)為：“氣傷痛，形傷腫，故先痛后腫者，氣傷形也…”。脊柱骨折為患者初次受到創(chuàng)傷，而手術(shù)治療為第2次受到創(chuàng)傷，以第2次創(chuàng)傷修復(fù)初次創(chuàng)傷造成的氣血損傷，易致致血離經(jīng)脈而瘀積，血行不暢，為腫為痛。因此通暢血脈、消散瘀滯為下肢深靜脈血栓預(yù)防的關(guān)鍵[17]。丹參具有涼血祛瘀、活血消癰的功效;川芎具有行氣祛瘀、活血止痛的功效，因此丹參川芎嗪注射液在治療脊柱骨折，預(yù)防下肢深靜脈血栓時(shí)，能夠通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抑制血小板聚集、維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)機(jī)體微循環(huán)的藥理機(jī)制發(fā)揮改善血流灌注、加快血流速度的作用，對(duì)血栓的預(yù)防和治療有重要價(jià)值[18-19]。因此觀察組應(yīng)用丹參川芎嗪注射液后降低了臨床上下肢深靜脈血栓發(fā)生的陽(yáng)性率。

綜上所述，相比單純使用低分子肝素鈣，聯(lián)合使用丹參川芎嗪注射液能夠更有效改善患者血流指標(biāo)，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，考慮是2種藥物聯(lián)合使用，各取所長(zhǎng)，產(chǎn)生了良好的協(xié)同作用。

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（2018-05-29收稿 責(zé)任編輯：王楊）