從培養(yǎng)全科醫(yī)師的角度分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)兒科學(xué)》大綱

邢鑫鑫 王海

摘要：我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度從考核目標(biāo)和內(nèi)容上看，培養(yǎng)的是全科醫(yī)師。從這一角度出發(fā)分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)兒科學(xué)》大綱發(fā)現(xiàn)：總論基礎(chǔ)部分考核內(nèi)容偏少；新生兒醫(yī)學(xué)部分的內(nèi)容設(shè)置不合理；各系統(tǒng)疾病部分與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重復(fù)較多；部分疾病的“西醫(yī)治療”及危重癥搶救部分缺失；推拿按摩等外治法和中成藥缺失等。期望能夠突出中醫(yī)兒科特色、貼近臨床，以提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床全科醫(yī)師。

關(guān)鍵詞：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；中醫(yī)兒科學(xué)；全科醫(yī)師；考試大綱

自從1999年中國實(shí)行醫(yī)師資格考試、注冊(cè)制度以來，這一制度不斷調(diào)整、發(fā)展，愈趨合理。其主要的參考對(duì)象，是歐美成熟的、并被公認(rèn)迄今最為成功的醫(yī)師培養(yǎng)制度（不包括其醫(yī)療和醫(yī)保制度）。醫(yī)師資格考試、注冊(cè)制度最為核心的理念就是1999年6月國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)制定的“醫(yī)學(xué)教育全球基本要求（Global Minimum Essential Requirement GMER） ” ，是指不論在什么地方培養(yǎng)的學(xué)生，對(duì)他們畢業(yè)時(shí)應(yīng)具有的知識(shí)、技能、職業(yè)態(tài)度和倫理價(jià)值觀相關(guān)的能力，都應(yīng)該是一致的。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準(zhǔn)入考試，是評(píng)價(jià)申請(qǐng)醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識(shí)與技能的考試，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生是否具備獨(dú)立從事臨床工作能力的標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度實(shí)際上是一種“達(dá)標(biāo)”制度。

2011年國家中醫(yī)藥管理局師資格認(rèn)證中心組織有關(guān)專家制定了《全國中醫(yī)藥中（初）級(jí)專業(yè)技術(shù)資格考試大綱》（以下簡(jiǎn)稱大綱），此后數(shù)年雖有所改動(dòng)，但變化不大?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試必考科目之一，分值大概在40分左右，僅占考試總分的6.7%，但歷年得分率普遍偏低，究其原因，除了考生輕視甚至放棄以外，在培養(yǎng)目標(biāo)、考核內(nèi)容等方面還存在一些值得商榷的地方。

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的目的在于培養(yǎng)全科醫(yī)師

我國于1999年開始實(shí)行醫(yī)師資格考試、注冊(cè)制度。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是目前我國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生依法獨(dú)立從事臨床工作必需通過的考試，是評(píng)價(jià)申請(qǐng)醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識(shí)與技能的考試，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生是否具備獨(dú)立從事臨床工作能力的標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的命題原則：與臨床決策密切相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)；對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用；臨床情景符合實(shí)際情況；體現(xiàn)融合性。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試只分“臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生”四類，以“中醫(yī)”類別為例，考核了包括基礎(chǔ)、臨床的14門課程，考核范圍很大。從考核內(nèi)容上看，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在于培養(yǎng)“全科醫(yī)師”！

2011年6月22日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定在中國建立全科醫(yī)生制度，出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的文件，要求全面開展全科家庭醫(yī)生工作。國家鼓勵(lì)并推動(dòng)建立分級(jí)診療制度，社區(qū)全科醫(yī)療作為分級(jí)診療的基礎(chǔ)和第一站，作為全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者，全科醫(yī)師承擔(dān)起越來越多的職責(zé)，被稱為居民健康的“守門人”[2]。國務(wù)院七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確提出，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是由全科即家庭醫(yī)生為服務(wù)對(duì)象提供全面、連續(xù)、有效、及時(shí)和個(gè)性化的醫(yī)療保健預(yù)防服務(wù)。而全科醫(yī)師的基礎(chǔ)素質(zhì)和培訓(xùn)教育也成為醫(yī)改的焦點(diǎn)之一[3，4]。

2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導(dǎo)意見》；2014年，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) （試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》等配套文件出臺(tái)，之后全國各地全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住陪）工作。撇開實(shí)施中的問題、困難不談，僅從“住陪”的培養(yǎng)目標(biāo)來看，它還是要培養(yǎng)規(guī)范的“全科醫(yī)師”！

無論是借鑒北美成功的醫(yī)生培養(yǎng)制度，還是從我國已經(jīng)或正在出臺(tái)的政策來看，我們國家的醫(yī)生培養(yǎng)模式正向著“本科+住陪+專陪”的方向發(fā)展，而取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證是醫(yī)學(xué)生獲得“住陪”合格證的前提?，F(xiàn)階段“住陪”的培養(yǎng)目標(biāo)還存在著“全科醫(yī)師”+“?？漆t(yī)師”這種混雜模式，以后必然會(huì)而且正在過渡到完整的“全科醫(yī)師”培訓(xùn)[5]。

以中醫(yī)兒科學(xué)考試為例，在準(zhǔn)備執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試這個(gè)階段，考試大綱應(yīng)以培養(yǎng)“全科醫(yī)師”的目的出發(fā)，考核其對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)基本的知識(shí)和技能，而不是考核怎樣成為一個(gè)“中醫(yī)兒科”的專科醫(yī)師。

二、《中醫(yī)兒科學(xué)》考核內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)兒童特點(diǎn)和專業(yè)差異

兒科醫(yī)學(xué)與成人醫(yī)學(xué)差異較大，相同的致病因素作用在成人和兒童身上，其病理和臨床表現(xiàn)可能截然不同，甚至不同年齡段的孩子反應(yīng)也不同，兒童時(shí)期存在著許多特殊生理現(xiàn)象，也與成人科迥異。因此，作為一個(gè)已經(jīng)接受了基本醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生，輪轉(zhuǎn)兒科或者備考時(shí)更注重學(xué)習(xí)的是兒童與成人的不同之處和兒童的特殊疾病。

1.總論基礎(chǔ)部分考核內(nèi)容偏少

兒科總論部分包括：中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史、兒童年齡分期、生長發(fā)育、生理病理特點(diǎn)、診法、治法概要及各年齡段兒童保健，篇幅僅占教材和大綱的15%左右，但卻是《中醫(yī)兒科學(xué)》有別于成人醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容，稱之為精華也不為過。大綱未予充分重視，考核要求較少，如兒童體格檢查的特殊之處、兒童水電解質(zhì)代謝特點(diǎn)、1周歲以下兒童的生長發(fā)育、兒童心理行為發(fā)育，嬰兒正常的反射（如“吮吸反射”，不同月份應(yīng)消失的反射依然存在，臨床意義重大）等。

此外，兒科用藥的安全性尤為重要[6]：如普米克、博利康尼、愛全樂2歲以下兒童應(yīng)慎用或不用；鏈霉素、慶大霉素有可能損害兒童的聽神經(jīng)，引起耳聾；喹諾酮類藥物可導(dǎo)致軟骨發(fā)育障礙，影響兒童生長發(fā)育，18歲以下禁用；鉛丹、密陀僧等中藥含鉛量較高，雷公藤對(duì)兒童生殖系統(tǒng)發(fā)育有影響；補(bǔ)腎類中藥可能會(huì)促進(jìn)兒童性早熟及發(fā)育障礙；含朱砂類藥物不宜使用過長；長期服用首烏可導(dǎo)致兒童肝腎損傷等等?，F(xiàn)有大綱并未明確指出要學(xué)習(xí)這些禁忌。

2.新生兒醫(yī)學(xué)部分的考核內(nèi)容設(shè)置不合理

新生兒時(shí)期是人類最脆弱的時(shí)期，其死亡率約占5歲以下兒童的一半，新生兒醫(yī)學(xué)與普通兒童醫(yī)學(xué)存在極大差異，其作為一個(gè)三級(jí)學(xué)科獨(dú)立存在。

新生兒、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)和護(hù)理，對(duì)于全科醫(yī)師極為重要。新生兒免疫力低，神經(jīng)、外表、呼吸、消化均不夠成熟，如四肢及頸肌軟弱；吞咽反射弱、容易嗆；常發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)象；體表面積較大，皮下脂肪少，散熱快，汗腺發(fā)育不成熟等原因更易出現(xiàn)寒冷發(fā)抖反應(yīng)。因此必須針對(duì)新生兒的弱點(diǎn)，給予耐心細(xì)致的檢查和護(hù)理，如保暖、喂養(yǎng)、呼吸管理、嬰兒撫觸、預(yù)防感染等[7]。一個(gè)基層的全科醫(yī)師必須掌握新生兒生理病理特點(diǎn)、疾病篩查、護(hù)理、預(yù)防接種等常識(shí)。

新生兒時(shí)期的疾病，如窒息、黃疸、出血、腦癱等，大都需要有專業(yè)人員和?？频脑O(shè)備保障（也就是“新生兒科”）才能診治。此時(shí)期的中醫(yī)藥治療，除了黃疸等少數(shù)幾個(gè)疾病外，大多無法實(shí)施。因此，基層醫(yī)院的全科醫(yī)師不需要掌握太多、太復(fù)雜的“新生兒疾病”知識(shí)和技能，能夠做到初步識(shí)別、發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診即可。

3.各系統(tǒng)疾病部分與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重復(fù)較多

在各系統(tǒng)疾病內(nèi)容中，肺系病癥中的感冒、咳嗽、哮喘；脾胃系疾病中的泄瀉；腎系病癥中的血尿、水腫等許多疾病，大綱都要求掌握病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證論治等，而這部分與中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)容相似甚至相同[8，9]。中醫(yī)兒科疾病辨證論治與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》交叉重復(fù)部分，考試大綱中應(yīng)有所取舍、突出中醫(yī)兒科特點(diǎn)，小兒之于成人的不同應(yīng)貫穿《中醫(yī)兒科學(xué)》的始終。

4.只突出“辨證”，對(duì)“辨病”的重視不夠

“辨病”論治是中醫(yī)診療疾病的基本方法，現(xiàn)代中醫(yī)師多借鑒于西醫(yī)的診斷和鑒別診斷。雖然這種中西醫(yī)結(jié)合的方法略顯狹隘，但實(shí)施簡(jiǎn)單、可大幅度減少醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛，具備較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)操作性，也受到患者的普遍歡迎，是現(xiàn)階段中醫(yī)院臨床常用的工作方法。對(duì)全科醫(yī)師來說，這一點(diǎn)尤為重要。大綱中很多疾病都籠統(tǒng)的要求要掌握“診斷”和“鑒別診斷”，但具體內(nèi)容卻不夠詳細(xì)、實(shí)用，或者過于陳舊。如喘息性疾病的診斷和鑒別、慢性咳嗽的診斷和鑒別、腹型紫癜與胃脘痛、急腹癥的鑒別等等，應(yīng)具體要求。此外，兒科《大綱》中20余種疾病的辨證論治，幾乎全部要求學(xué)生掌握，對(duì)于全科醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)來說，要求偏高，應(yīng)該側(cè)重于常見、兒科特殊疾病和證型的考核。

5、部分疾病的“西醫(yī)治療”部分缺失

中醫(yī)兒科中有些常見疾病中醫(yī)藥治療的效果并不理想，需要依靠中西醫(yī)結(jié)合治療或者純西醫(yī)治療，如維生素D缺乏性佝僂病、鵝口瘡的治療，及哮喘控制、缺鐵性貧血鐵劑的補(bǔ)充方法、泄瀉脫水補(bǔ)液原則等，應(yīng)以西醫(yī)治療為主，大綱對(duì)此沒有要求。

6.對(duì)兒科急重癥的要求較少

兒童疾病發(fā)生發(fā)展迅速，如小兒驚風(fēng)、癲癇的發(fā)作、急性中毒、高熱驚厥，其中熱驚厥的發(fā)生率在3.5%左右，兒童上呼吸道感染易并發(fā)喉梗阻、危及生命。此外兒童意外傷害多、容易出現(xiàn)心跳呼吸驟停等，一旦發(fā)生，其就診、搶救的時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系極大，應(yīng)就近搶救！因此全科醫(yī)師必須掌握基本的兒童急、重癥的初步搶救技能，大綱應(yīng)把這些列入重點(diǎn)的學(xué)習(xí)和考核范圍。

7.缺乏“推拿按摩等外治法”的考核要求

中醫(yī)兒科特色療法，如推拿法、熏洗法、涂敷法、罨包法、熱熨法、敷貼法、擦拭法、拔罐法、刮痧法、藥袋療法等[10]，具有簡(jiǎn)單、低毒、無痛苦、適應(yīng)癥廣、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，易于患兒家長接受，在中醫(yī)臨床應(yīng)用相當(dāng)普遍[11]。如小兒推拿療法，是祖國醫(yī)學(xué)外治療法的一個(gè)重要組成部分。隨著人類疾病譜的變化和對(duì)健康概念的更新，小兒推拿作為一種非藥物、無痛苦、易接受且有效的自然療法，越來越受到人們的關(guān)注。它是在中醫(yī)整體觀念理論指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合陰陽五行、衛(wèi)氣營血、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說，并在小兒體表一定部位或特定穴位上，實(shí)施其獨(dú)有的推拿手法，通過刺激小兒皮膚經(jīng)絡(luò)，達(dá)到調(diào)整臟腑、扶正祛邪、提高機(jī)體免疫力的作用，是治療和預(yù)防小兒疾病的一種方式手段。小兒推拿療法操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)癥廣泛、療效確切，對(duì)患兒機(jī)體損傷較小，患兒無疼痛等其他不適感，對(duì)小兒的健康有著積極影響[12]。諸如此類的中醫(yī)外治法應(yīng)該列入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考核項(xiàng)目。

8、對(duì)“中成藥”的考核要求過少

因?yàn)橹兴帨珓┛诟胁?，即使辨病辯證準(zhǔn)確，患兒也不一定能夠配合口服中藥湯劑治療。而中成藥口感佳、攜帶方便，且便于服用，是兒童接受中醫(yī)治療的最常用劑型，其實(shí)際地位在基層醫(yī)生心中，甚至超過教材上的方劑，《大綱》在中成藥部分嚴(yán)重缺失。此外，患者源90%的西醫(yī)兒科醫(yī)生，對(duì)中成藥也存在著極大的學(xué)術(shù)興趣和需求[13]。大綱和教材應(yīng)補(bǔ)充這部分內(nèi)容，列為常規(guī)學(xué)習(xí)及考核內(nèi)容。

三、《中醫(yī)兒科學(xué)》教材和大綱應(yīng)根據(jù)對(duì)象分層次制定

從《中醫(yī)兒科學(xué)》的教學(xué)及培養(yǎng)目標(biāo)上來看，大致可分這樣幾個(gè)層次：本科教育階段、住陪輪轉(zhuǎn)階段、中醫(yī)兒科臨床碩士、博士。對(duì)于本科階段，了解兒科特點(diǎn)和常見疾病即可；對(duì)于住陪階段則應(yīng)要求掌握兒童特點(diǎn)、兒科常見病的診療，特別是兒科急重癥的處理；對(duì)于中醫(yī)兒科方向的研究生，則應(yīng)有更高的要求，包括中醫(yī)辨證思維的培養(yǎng)、疑難病種的中醫(yī)診療特點(diǎn)，以及對(duì)急重癥的中西醫(yī)處理能力[14]。

目前，大部分醫(yī)學(xué)院的教育越來越注重學(xué)生臨床實(shí)習(xí)能力的培養(yǎng)，很多學(xué)生學(xué)習(xí)努力，基礎(chǔ)知識(shí)掌握扎實(shí)，但是不會(huì)看?。贿€有很多學(xué)生考試成績(jī)很高，考試結(jié)束后基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能忘記大半。這里不光是學(xué)生的問題，還有我們教師的問題：我們對(duì)這門學(xué)科的定位不準(zhǔn)確；我們對(duì)培養(yǎng)什么樣的學(xué)生不清晰；我們的大綱和教材還不夠完善；我們的教育理念還滯留在擇優(yōu)教育而不是達(dá)標(biāo)教育。所以應(yīng)針對(duì)不同的教學(xué)目的，制定相應(yīng)的教學(xué)大綱和授課教材。

隨著中醫(yī)藥新的發(fā)展機(jī)遇，尤其是在國家提出“弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，大力扶持中醫(yī)藥的發(fā)展”以及從事全科醫(yī)師的醫(yī)生少之又少的背景下，培養(yǎng)一名合格的全科醫(yī)師，能夠快速勝任臨床工作，已經(jīng)是滿足國家和社會(huì)需求是一個(gè)亟待解決的民生問題。通過對(duì)現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)兒科學(xué)》大綱的思考，發(fā)現(xiàn)該大綱的培養(yǎng)目標(biāo)和內(nèi)容還有較多的問題，期翼以后大綱中考核的內(nèi)容與范圍能夠突出中醫(yī)兒科特色、更貼近臨床，為進(jìn)一步提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床全科醫(yī)師提出指導(dǎo)作用。

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