蔣健教授辨治顫證的經(jīng)驗(yàn)

周丹　顧志堅(jiān)　朱蕾蕾　李威　崔晨　耿琦　蔣健

摘要 本文通過顫證的治療案例，介紹蔣健教授對(duì)此病證的證候識(shí)別要點(diǎn)、觀察組方原則及其用藥經(jīng)驗(yàn)?；诠沤襻t(yī)家關(guān)于顫證因機(jī)證治論述并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，蔣健教授認(rèn)為震顫本質(zhì)上為風(fēng)病，風(fēng)夾痰瘀是其最為常見的基本病機(jī);治療上重視聯(lián)合運(yùn)用祛痰除濕、活血化瘀、祛風(fēng)熄風(fēng)3原則為主進(jìn)行治療;觀察組方三原可根據(jù)不同患者的不同情況靈活應(yīng)用，每獲良效。

關(guān)鍵詞 顫證;驗(yàn)案;病因;病機(jī);化痰;祛瘀;熄風(fēng);經(jīng)驗(yàn)

Professor Jiang Jian′s Clinical Experience Of Identifying and Treating Tremor

Zhou Dan1，Gu Zhijian1，Zhu Leilei1，Li Wei2，Cui Chen1，Gen Qi1，Jiang Jian1

（1 Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TraditionalChinese Medicine，Shanghai 200021，China; 2 Huangpu District Central Hospital，Shanghai 200002，China）

Abstract Basing on proven cases，this atrtical introduces Professor Jiang Jian′s c1inical experience of recognizing pattern identification，the principle herbal prescription，experiential therapy of tremor.In view of ancient and modern Chinese medicine on the etiology，pathogenesis，syndrome and therapy of tremor and Professor Jiang Jian′s personal c1inical experience，he think tremor essentially belongs to wind-disease，and the most common and essential pathogenesis of tremor is a combined pathogen of wind with blood stasis-phlegm.He stresses considerably on the main Three-Principle Herbal Prescription of dispelling phlegm and eliminating dampness，activating blood and resloving stasis ，and extinguishing or dispelling wind to treat tremor concurrently.The selection of three types of treatment depend on patients′ different syndrome.The curative effects of tremor is obvious to each case.

Key Words Tremor;Proven cases;Etiology;Pathogenesis;Resolving phlegm;Eliminating stasis; Extinguishing wind;Experimence

中圖分類號(hào)：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.053

震顫又稱顫證，是指以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要表現(xiàn)的病證。輕者僅有頭搖，或限于手足、肢體的輕微顫動(dòng)，尚能堅(jiān)持工作和自理生活;重者頭部震搖大動(dòng)，甚至扭轉(zhuǎn)痙攣，全身顫動(dòng)不已，或筋肉僵硬，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢拘急，臥床不起[1]，臨證需與瘛疭、癲癇、戰(zhàn)栗、痙病、驚風(fēng)、中風(fēng)、破傷風(fēng)、厥證等病癥相鑒別?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》5版教材未載其證。以后的教材始立此證，將其歸于“經(jīng)絡(luò)肢體病證”，有分風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)、髓海不足、氣血虧虛、痰熱風(fēng)動(dòng)4種證候者（王永炎主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997年）;有在此基礎(chǔ)上再添加陽氣虛衰證候者（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第1版則將此病歸于“肝膽病證”，分肝腎不足、氣血兩虛、痰熱風(fēng)動(dòng)3種證候;第2版則又將其歸于“腦系病證”，除上述3種證候外，始立痰瘀交阻證候。種種不一。蔣健教授認(rèn)為震顫本質(zhì)上為風(fēng)病，而風(fēng)夾痰瘀交阻是其最為常見的基本的病機(jī);提出在治療上除祛風(fēng)外，多需積極運(yùn)用化痰除濕及活血化瘀法則，易獲良效。本文結(jié)合案例介紹其治療顫證的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 驗(yàn)案

1.1 補(bǔ)陽還五湯合小陷胸湯治顫證頭搖手顫 某，女，76歲，2005年4月27日就診。主訴：最近出現(xiàn)手抖頭搖不能自主，兼見胸悶，舌麻，自覺面部肌肉繃緊，目糊，舌淡紅、舌下靜脈瘀曲顯露，苔薄，脈小弦滑。既往無高血壓病史。診斷：顫證;證屬痰瘀阻絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);治宜補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)，平肝熄風(fēng);處方以補(bǔ)陽還五湯與小陷胸湯為主加味：黃芪30 g、桃仁12 g、紅花6 g、地龍6 g、赤芍12 g、白芍12 g、當(dāng)歸30 g、川芎12 g、丹參18 g、全瓜蔞30 g、制半夏12 g、黃連6 g、天麻12 g、葛根30 g、鉤藤12 g（后下）、珍珠母30 g（先煎）、淫羊藿12 g，7劑，水煎服，每日1劑。二診（5月4日）：手抖頭搖及胸悶減半，原方繼服7劑。半年后隨訪得知，當(dāng)時(shí)服藥14劑后，手抖、頭搖、胸悶全部消失，至今無異常。其間并未服用任何其他中西藥物。

按語：本案以手抖頭搖為主，兼見胸悶、舌麻，舌下靜脈瘀曲顯露，風(fēng)痰瘀作祟。蔣健教授選用補(bǔ)陽還五湯合小陷胸湯化裁，分析其意，補(bǔ)陽還五湯中川芎、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸行氣活血化瘀，黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣活血之功，地龍既能熄風(fēng)止痙，又能通行經(jīng)絡(luò);小陷胸湯中黃連、制半夏、全瓜蔞清熱化痰;配伍天麻、鉤藤、珍珠母平肝熄風(fēng);兩方共湊補(bǔ)氣活血、化痰通絡(luò)，平肝熄風(fēng)，14劑后癥愈，其間并未服用任何其他中成藥及西藥，足以看出以上治療3原則在辨治顫證中的重要地位。

1.2 半夏白術(shù)天麻湯、小陷胸湯以及補(bǔ)陽還五湯治療頭搖手抖 某，女，59歲，2009年2月20日就診。主訴：陣發(fā)性頭搖數(shù)月。起初被別人指稱時(shí)時(shí)頭搖動(dòng)，已有數(shù)月，而本人不能自覺。但近來本人也能感覺到每日陣發(fā)性頭搖動(dòng)發(fā)作，短則數(shù)秒，長則數(shù)分鐘，以午后發(fā)生為多，有時(shí)伴手發(fā)抖，大便黏膩不爽，夜夢(mèng)，舌淡紅，裂紋，舌下靜脈迂曲顯露，苔薄，脈細(xì)弦。平素血壓偏低，血脂偏高。診斷：顫證;證屬風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，痰瘀互阻;治以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀;處方以半夏白術(shù)天麻湯、小陷胸湯以及補(bǔ)陽還五湯化裁：潼蒺藜12 g、天麻12 g、鉤藤12 g（后下）、珍珠母12 g（先煎）、制半夏12 g、膽南星10 g、黃連6 g、瓜蔞皮20 g、川芎15 g、當(dāng)歸12 g、赤芍12 g、丹參15 g、地龍12 g、桃仁12 g、紅花6 g、石菖蒲12 g，7劑，水煎服，每日1劑。二診（2月27日）：服上藥后，頭搖發(fā)作次數(shù)減少，但忽發(fā)生腹痛腹瀉，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。上方減去瓜蔞皮，加白芍30 g、炙甘草10 g、茯苓20 g，7劑。3月6日患者再于醫(yī)院抄方7劑，繼續(xù)服用。三診（3月13日）：在以上服藥期間，本已無頭搖動(dòng)發(fā)作，唯上周感冒后頭搖動(dòng)次數(shù)似又有所增多，現(xiàn)尚有咳嗽未除。原方再加葛根15 g、車前草15 g、側(cè)柏葉25 g，10劑。其后又自行抄方，繼續(xù)服用上方。四診（4月3日）：患者總結(jié)道，首服7劑后，頭搖次數(shù)減少;服至14劑，頭搖動(dòng)止、手亦不抖。感冒期間，頭搖動(dòng)似有所增多，但繼續(xù)服藥后，頭搖動(dòng)即止。頃診夜間干咳無痰，咽喉間有痰，口瘡（上唇左內(nèi)側(cè)）疼痛，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。后轉(zhuǎn)治他癥。

按語：明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也”。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·卷之四·雜癥·顫振》：“顫，搖也：振，戰(zhàn)動(dòng)也。亦風(fēng)火搖撼之象，由水虛而然。（水主靜，虛則風(fēng)火內(nèi)生而動(dòng)搖矣。）風(fēng)木盛則脾土虛，脾為四肢之本，四肢乃脾之末，故曰風(fēng)淫末疾。（有頭搖動(dòng)而手足不動(dòng)者，木氣上沖也。）風(fēng)火盛而脾虛，則不能行其津液，而痰濕亦停聚，當(dāng)兼去痰”。可見風(fēng)為顫證的基本病機(jī)，風(fēng)木盛乘克脾土，脾土運(yùn)化水濕失常，致痰濕內(nèi)生，甚至血瘀內(nèi)停為患，諸癥變生。本案以頭搖、手抖為主訴，舌下靜脈曲張顯露，司其多由風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，痰瘀交阻所致，故貫以半夏白術(shù)天麻湯、小陷胸湯合補(bǔ)陽還五湯加減，以達(dá)熄風(fēng)化痰、活血化瘀，直至病愈。

1.3 血府逐瘀湯合半夏白術(shù)天麻湯治療手顫 某，女，80歲，2010年3月12日就診。主訴：手抖數(shù)年，伴胸悶，嘆氣為舒，納呆，舌暗紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈細(xì)弦。診斷：顫證;證屬痰瘀阻滯，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);治以化痰化瘀為主;處方以血府逐瘀湯合半夏白術(shù)天麻湯組方：黃芪15 g、赤芍15 g、白芍15 g、川芎12 g、當(dāng)歸12 g、地龍12 g、桃仁12 g、紅花10 g、丹參30 g、白蒺藜12 g、珍珠母30 g（先煎）、天麻12 g、膽南星12 g、川牛膝15 g、神曲12 g、蒼術(shù)9 g，7劑，水煎服，每日1劑。二診（3月19日）：手抖稍有好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，夜間耳鳴。原方黃芪增為30 g、加香附、柴胡各12 g，14劑。后手抖幾止，胸悶好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)治他癥。

按語：本案以手抖數(shù)年為主訴，伴見胸悶、嘆氣為舒、納呆，結(jié)合舌苔黃膩，舌下靜脈迂曲，辨其病因病機(jī)為患者年老脾弱，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，日久痰瘀阻滯，加之脾弱木盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故致手抖、胸悶、納呆，正如《靈樞·口問》所言：“胃不實(shí)則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復(fù)，故亸”。亸，顫抖之意。故蔣健教授在熄風(fēng)基礎(chǔ)上，重視化痰化瘀，取方血府逐瘀湯配活血祛瘀、行氣止痛，半夏白術(shù)天麻湯補(bǔ)脾燥濕，化痰息風(fēng)，配伍白蒺藜、珍珠母、膽南星熄風(fēng)止痙，神曲、蒼術(shù)燥濕健脾消食，脾健則痰瘀消失，經(jīng)治手抖、胸悶緩解。

1.4 丹參飲、小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、半夏白術(shù)天麻湯化裁治療唇顫手抖 某，女，62歲，2009年4月21日就診。主訴：自4月16日起雙手發(fā)抖，17日起嘴唇發(fā)抖，不能自已。但見兩手手指微顫，令其將兩手平舉伸直時(shí)顫抖更甚;嘴唇微微顫抖呈“欲言又止”樣。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。各種實(shí)驗(yàn)室檢查無異常發(fā)現(xiàn)。診斷：唇風(fēng)（唇動(dòng)），顫證;治宜祛脾經(jīng)風(fēng)濕熱;按瀉黃散化裁：薏苡仁15 g、防己12 g、赤小豆30 g、黃芪15 g、霍香12 g、桑白皮12 g、梔子12 g、蒼術(shù)12 g、威靈仙12 g、甘草10 g、地骨皮12 g，7劑，水煎服，每日1劑。二診（4月28日）：藥后唇抖即止，手抖也有所減輕?；颊呓裼衷鲈V全身肌肉不時(shí)筋惕肉瞤，有時(shí)頭暈，大便難成形，舌偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。治宜祛濕舒筋活絡(luò)、養(yǎng)血平肝;《圣濟(jì)總錄》薏苡仁湯合《證治準(zhǔn)繩》秘方定振丸化裁：薏苡仁15 g、白芍15 g、木瓜12 g、川牛膝15 g、蒼術(shù)12 g、威靈仙12 g、白術(shù)18 g、茯苓18 g、膽南星12 g、天麻12 g、珍珠母30 g（先煎）、川芎15 g、當(dāng)歸12 g、潼蒺藜12 g、炙甘草10 g，7劑，水煎服，每日1劑。三診（5月5日）：無唇動(dòng)，筋惕肉瞤亦止，手抖進(jìn)一步減輕。今又增訴胸悶，前額偏兩側(cè)時(shí)時(shí)跳痛，舌偏紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。治以祛痰化濕、活血平肝;丹參飲、小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯化痰、半夏白術(shù)天麻湯化裁：丹參30 g、檀香5 g、砂仁3 g（后下）、川芎15 g、瓜蔞皮12 g、制附片6 g（先煎）、半夏12 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、珍珠母30 g（先煎）、天麻12 g、潼蒺藜12 g、枳殼12 g、厚樸12 g，7劑。四診（5月12日）：唇不動(dòng)，手不抖，前額跳痛止。仍存胸悶，上方再加薤白12 g、青皮12 g，7劑。

按語：清·胡其重集、汪錫光增編之《急救危癥簡(jiǎn)便驗(yàn)方》載：“治唇動(dòng)乃風(fēng)濕入脾，口唇瞤動(dòng)皴揭，苡仁，赤小豆，防己，甘草，煎服”。宋·太醫(yī)院編《圣濟(jì)總錄·卷第一十九·諸痹門·肝痹》薏苡仁湯（薏苡仁、羌活、蔓荊實(shí)、荊芥穗、白術(shù)、木瓜、防風(fēng)、牛膝、炙甘草）“治肝痹筋脈不利，拘攣急痛，夜臥多驚，上氣煩滿”。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方·第五冊(cè)·顫證》“秘方定振丸（天麻、秦艽、全蝎、細(xì)辛、熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥、防風(fēng)、荊芥、白術(shù)、黃芪、威靈仙）治老人戰(zhàn)動(dòng)，皆因風(fēng)氣所致，及血虛而振”。脾主肌肉，開竅于唇，脾經(jīng)風(fēng)濕熱，故初診以瀉黃散清泄脾胃實(shí)火，二診唇抖即止，又增全身肌肉筋惕肉瞤，蔣健教授遵從《圣濟(jì)總錄》薏苡仁湯合《證治準(zhǔn)繩》秘方定振丸，以增強(qiáng)祛痰化瘀、平肝熄風(fēng)之力，僅僅7劑，三診訴唇動(dòng)、肉瞤消失，再予丹參飲、小陷胸湯、半夏白術(shù)天麻湯等化裁，繼續(xù)從痰從瘀論治，鞏固療效，四診手抖顯著減輕至癥狀消失，效如桴鼓。

1.5 八珍湯、半夏白術(shù)天麻湯合導(dǎo)痰湯治手顫 某，女，47歲，2009年6月12日初診。主訴：雙手不自覺抖動(dòng)已有七八年，飲食不慎易腹瀉，舌嫩紅，苔薄白，脈細(xì)弦。診斷：顫證;證屬氣血虧虛，痰瘀停滯;治以益氣養(yǎng)血活血，化痰;處方以八珍湯、半夏白術(shù)天麻湯及導(dǎo)痰湯加減：赤芍12 g、白芍12 g、當(dāng)歸12 g、川芎15 g、丹參15 g、生地黃12 g、黨參12 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、制半夏12 g、橘皮6 g、天麻12 g、天南星12 g、珍珠母30 g（先煎），14劑，水煎服，每日1劑。二診（7月3日）：服2～3劑藥即手抖顯著減輕，頃診雙手平伸向前已不抖。繼予原方14劑后，手已基本不抖。2010年8月13日因他證就診，反饋?zhàn)匀ツ晁幒笫只静欢?，偶爾抖?dòng)而已。

按語：本案主訴為雙手不自覺抖動(dòng)為主，且平素易腹瀉，結(jié)合舌脈，辨其實(shí)為氣血虧虛，痰瘀內(nèi)停，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。清代高鼓峰《醫(yī)宗己任編·顫振》記載氣血虧虛可致顫證，正如“大抵氣血俱虛不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖而不能主持也”。故蔣健教授初診以八珍湯合半夏白術(shù)天麻湯、導(dǎo)痰湯化裁，共湊補(bǔ)益氣血，養(yǎng)血活血，化痰通絡(luò);患者二診訴上述兩癥狀顯著減輕，可見辨證精準(zhǔn)的重要性，后續(xù)服前藥，癥狀幾無，藥后1年未再復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 顫證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病范疇、發(fā)病機(jī)制及治療 顫證常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之生理性震顫及增強(qiáng)的生理性震顫、特發(fā)性震顫、帕金森震顫、小腦性震顫、體位性震顫、周圍神經(jīng)病性震顫、肌張力障礙性震顫、心因性震顫、藥毒物誘發(fā)的震顫等，電生理檢查可幫助鑒別其類型及性質(zhì)[2-4]。生理性震顫及增強(qiáng)的生理性震顫呈姿勢(shì)性，也呈動(dòng)作性，分布于正常關(guān)節(jié)處;特發(fā)性震顫呈姿勢(shì)性或動(dòng)作性，嚴(yán)重時(shí)伴靜止性，分布于頭部;帕金森震顫呈靜止性，緊張或激動(dòng)時(shí)加劇，見于嘴唇、舌頭、腿部;小腦性震顫呈意向性（不包含靜止性），見于手;體位性震顫呈體位性，分布下肢和軀干;肌張力障礙性震顫呈姿勢(shì)性或靜止性，見于肌張力障礙處肢體;周圍神經(jīng)病性震顫呈姿勢(shì)性或靜止性，見于病變處肢體;心因性震顫呈廣泛軀干和肢體震顫，也可呈靜止性，廣泛見于軀干和肢體，不出現(xiàn)手指震顫;藥毒物誘發(fā)的震顫呈多種形式，有藥毒物史，電生理檢查可幫助鑒別其類型及性質(zhì)[2]。

有學(xué)者認(rèn)為震顫的發(fā)生機(jī)制為機(jī)械性震顫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射活動(dòng)過度、中樞性振蕩器、前反饋或反饋系統(tǒng)紊亂有關(guān)[5]。其中，特發(fā)性震顫的機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為可能由遺傳因素與環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致[6]。研究發(fā)現(xiàn)帕金森與富亮氨酸重復(fù)序列和免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域Nogo受體相互作用蛋白2基因rs7033345位點(diǎn)多態(tài)性、線粒體分裂失衡[7]、中樞系統(tǒng)小膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)制中異常激活導(dǎo)致的免疫炎性反應(yīng)損傷有關(guān)[8]。

震顫輕者無需治療或以一般藥物治療。原發(fā)性震顫一線治療藥物包括普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮;二線藥物包括巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、氯硝西泮;三線藥物包括氯氮平、納多洛爾、尼莫地平、A型肉毒素;震顫嚴(yán)重且對(duì)藥物不佳或不良反應(yīng)明顯時(shí)可以手術(shù)治療，包括丘腦切開術(shù)、腦深部電刺激、丘腦毀損術(shù)[6，9]。心因性震顫應(yīng)在神經(jīng)科和精神科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行治療，包括抗抑郁藥物治療及認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力學(xué)心理治療等[10]。器質(zhì)性震顫的治療需結(jié)合引起震顫的病因及發(fā)病機(jī)制予以對(duì)應(yīng)的治療。

2.2 古今醫(yī)家關(guān)于顫證因機(jī)證治的概述 顫證的病因病機(jī)有多種。《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”后世醫(yī)家公認(rèn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是致顫證的本質(zhì)病機(jī)。部分古代醫(yī)家認(rèn)為痰濕可致顫證。如元代危亦林《世醫(yī)得效方·風(fēng)科·虛證》烏藥順氣散（天臺(tái)烏藥、桔梗、川白芷、川芎、炙甘草、陳皮、紫蘇、木瓜、干姜、僵蠶），“治男子?jì)D人血?dú)馓撊?，虛風(fēng)攻注，肌體顫掉，肩背刺痛，手足拳攣，口眼斜遂，頭目旋暈，痰涎壅盛，語言謇澀，行步艱難，心忪氣短”。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》世傳茯苓丸（茯苓、姜半夏、枳殼、風(fēng)化樸硝、姜汁）“治手臂抽牽，或戰(zhàn)掉不能舉物，服此藥立愈”。明代孫一奎《赤水玄珠·卷十四》載摧肝丸（膽南星、鉤藤、黃連、滑石、鐵華粉、青黛、白僵蠶、天麻、朱砂、甘草、竹瀝、姜汁），“鎮(zhèn)火平肝，消痰定顫，有熱者宜之”。清代張璐《張氏醫(yī)通·卷六·諸風(fēng)門·顫振》導(dǎo)痰湯加竹瀝治“顫振則但振動(dòng)而不屈也，亦有頭動(dòng)而手不動(dòng)者”。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》亦載“顫，搖也;振，戰(zhàn)動(dòng)也。亦風(fēng)火搖撼之象，由水虛而然?！瓛短?，導(dǎo)痰湯加竹瀝”。清代高鼓峰《醫(yī)宗己任編·卷七·西塘感癥（中）》載十味溫膽湯倍人參（半夏、枳實(shí)、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、熟地黃、人參、炙甘草）或加味溫膽湯，治“身搖不得眠者”。

部分古代醫(yī)家認(rèn)為顫證可由心虛所致。如明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》載秘方補(bǔ)心丸（當(dāng)歸、川芎、粉甘草、生地黃、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、人參、朱砂、金箔、麝香、琥珀、茯神、牛膽南星、石菖蒲）治心虛手振。清代張璐《張氏醫(yī)通·卷十四·專方·顫振門》載平補(bǔ)正心丹（龍齒、遠(yuǎn)志、人參、茯神、酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸身、石菖蒲、生地黃、肉桂、山藥、五味子、麥門冬、朱砂）、琥珀養(yǎng)心丹（龍齒、遠(yuǎn)志、人參、茯神、酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸身、石菖蒲、生地黃、朱砂、琥珀、牛黃、黃連）、秘方補(bǔ)心丹（遠(yuǎn)志、人參、茯神、酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸身、石菖蒲、生地黃、朱砂、琥珀、川芎、膽南星、麝香、甘草）、龍齒清魂散（龍齒、人參、當(dāng)歸身、遠(yuǎn)志、麥冬、桂心、茯神、細(xì)辛）治心血虛少、心氣虛熱、心虛夾痰、心虛挾血所致的顫證。

古代關(guān)于單獨(dú)運(yùn)用活血化瘀方藥治療顫證的內(nèi)容較少，至多配合運(yùn)用化瘀藥物。如宋代《太平惠民和劑局方·卷一·治諸風(fēng)（附腳氣）》麝香天麻丸（紫背干浮萍草、麻黃、防風(fēng)、天麻、沒藥、朱砂、安息香、乳香、麝香）“治風(fēng)痹手足不隨，或少力顫掉，血脈凝澀，肌肉頑痹，遍身疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，筋脈拘攣，不得屈伸”。左經(jīng)丸（生黑豆、船塢、乳香、沒藥、草烏）“治左癱右瘓，手足顫掉，言語謇澀，渾身疼痛，筋脈拘攣，不得屈伸，項(xiàng)背強(qiáng)腳膝，行履艱難，骨節(jié)煩痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”。

據(jù)研究，現(xiàn)代中醫(yī)治療顫證的核心藥物有白芍、天麻、熟地黃、當(dāng)歸、川芎;運(yùn)用頻次最高的為補(bǔ)虛藥、平肝息風(fēng)藥及活血化瘀藥[11];化痰濕藥物亦為常用[11-16]。

2.3 蔣健教授治療顫證的經(jīng)驗(yàn)為化痰、祛瘀、息風(fēng) 蔣健教授認(rèn)為臨床所遇顫證以特發(fā)性震顫居多，病機(jī)以風(fēng)、痰、瘀、虛為主[17-21]，如肝火化風(fēng)、熱甚動(dòng)風(fēng);氣機(jī)阻滯，痰濕內(nèi)停及脾胃虛弱，水濕失運(yùn)，痰濕為患;氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)停，或氣虛無力運(yùn)行血瘀，甚至離經(jīng)之血瘀結(jié);痰濕凝滯，痰瘀互結(jié);血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng);風(fēng)火痰瘀虛兼夾摻雜;以上均可導(dǎo)致筋脈肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)顫證。根據(jù)蔣健教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)，臨床較少單獨(dú)以某一種病機(jī)為患者，其中以風(fēng)兼痰瘀更為多見（案1.1～1.5均如此）。臨證需仔細(xì)望聞問切，正確辨證顫證的病因病機(jī)，采用相應(yīng)的治療原則。在臨床辨證判別上，凡見震顫即是風(fēng)和/或痰瘀阻絡(luò);胸悶（案1.1、案1.3、案1.4）、筋惕肉瞤（案1.4）、苔膩（案1.3、案1.4）、易腹瀉（案1.2、案1.5）、或大便黏膩不爽（案1.2）多是痰濕表現(xiàn);舌有瘀斑或暗紅（案1.3）或舌下青筋顯露（案1.1、案1.2、案1.3）多是瘀血的征象。在治療上，主張聯(lián)合運(yùn)用祛痰除濕、活血化瘀、祛風(fēng)熄風(fēng)3原則為主進(jìn)行治療（案1.1～1.5均如此）;至于3原則的主次、3原則的裁方（案1.4）則可根據(jù)不同患者的不同情況靈活組合應(yīng)用。

蔣健教授祛痰化濕常用小陷胸湯、半夏白術(shù)天麻湯、瓜蔞薤白半夏湯、導(dǎo)痰湯、溫膽湯、清氣化痰湯、四妙散、《圣濟(jì)總錄》薏苡仁湯化裁;活血化瘀方藥習(xí)用補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、丹參飲化裁;祛風(fēng)息風(fēng)類藥多選用天麻、鉤藤、珍珠母、蒺藜、蜈蚣、全蝎、地龍、防風(fēng)等;健運(yùn)脾胃類多選黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等;滋陰養(yǎng)血藥，如麥冬、沙參、芍藥、熟地黃、生地黃、當(dāng)歸等。

案1.5痰瘀征象其實(shí)并不明顯，蔣健教授在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，仍根據(jù)其自身經(jīng)驗(yàn)采用了祛瘀化痰治法。此案暗示，化痰、祛瘀、息風(fēng)組合治療原則或可成為震顫的基本治法。

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（2018-03-31收稿 責(zé)任編輯：王明）