益氣利濕降濁湯加減治療糖尿病腎病的研究

仇平　田少江　王偉

摘要 目的：觀察益氣降濕降濁湯加減治療糖尿病腎病的療效及其對腎功能、血管內(nèi)皮功能、血液流變學(xué)及血清炎性反應(yīng)因子的影響。方法：選取2016年7月至2018年12月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院收治的糖尿病腎病患者164例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組82例。對照組給予前列地爾聯(lián)合貝那普利治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣利濕降濁湯，觀察2組患者的臨床療效及治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能、腎功能及血清炎性反應(yīng)因子變化情況。結(jié)果：治療后，2組患者紅細(xì)胞比積、血膽固醇、三酰甘油、蛋白尿、血漿纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血尿素氮、肌酐、TNF-α、IL-6、CRP、ET-1水平明顯降低，血白蛋白、NO水平明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的總有效率（90.24%）明顯高于對照組（78.05%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：益氣利濕降濁湯可通過降低血清炎性反應(yīng)因子，改善血管內(nèi)皮功能，糾正血流動力學(xué)異常，從而提高糖尿病腎病的臨床治療效果。

關(guān)鍵詞 益氣利濕降濁湯;糖尿病腎病;腎功能;血管內(nèi)皮功能;臨床療效;血液流變學(xué);血清炎性反應(yīng)因子;前列地爾

Study on the Treatment of Diabetic Nephropathy with Yiqi Lishui Jiangzhuo Decoction

Qiu Ping，Tian Shaojiang，Wang Wei

（Department of Nephrology，Renmin Hospital，hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China）

Abstract Objective：To observe the the clinical effect of Yiqi Lishi Jiangzhuo Soup in the treatment of diabetic nephropathy and the influence on renal function，the vascular endothelial function，the serum inflammatory factors and the blood rheology.Methods：A total of 164 cases with diabetic nephropathy were divided into the control group and the observational group，82 cases of each group.The control group was given alprostadil and benazepril.The observational group was given Yiqi Lishi Jiangzhuo Soup based on the treatment of the control group.The clinical effect，the renal function，the vascular endothelial function，the serum inflammatory factors and the blood rheology were observed of two groups.Results：After treatment，the red blood corpuscle，blood cholesterol，triglyceride，proteinuria，plasma fibrinogen，whole blood high shear viscosity，whole blood low shear viscosity，plasma viscosity，blood urea nitrogen，creatinine，TNF-α，IL-6，CRP，ET-1 were decreased of two groups.The level of NO，blood albumin increased significantly.The above indexes of the observational group changed more obvious，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of the observational group（90.24%）was higher than the control group（78.05%），the difference was statistically significant.Conclusion：Yiqi Lishi Jiangzhuo Soup can reduce the serum level of the inflammatory cytokines，improve endothelial function，adjust hemodynamic abnormalities，so as to improve the clinical therapeutic effect of diabetic nephropathy.

Key Words Yiqi Lishi Jiangzhuo Soup;Diabetic nephropathy;Renal function;Vascular endothelial function;The clinical effect;The blood rheology;Inflammatory cytokines;Alprostadil

中圖分類號：R256.5;R255.4文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.037

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病的常見并發(fā)癥，是由于糖尿病患者出現(xiàn)微血管病變，導(dǎo)致腎小球硬化、腎乳頭壞死及腎盂腎炎等病變[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，血液流變學(xué)異常、脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能受損及血清炎性反應(yīng)因子升高是DN發(fā)生和發(fā)展的病理學(xué)基礎(chǔ)，高血糖和高血壓是促進DN發(fā)展的高危因素。臨床上治療DN的方法主要有降低血壓，控制血糖等處理，目前尚無有效治療方法可延緩DN的進展。早期發(fā)現(xiàn)和治療DN可顯著降低糖尿病病死率。近年來，中藥治療糖尿病腎病取得了一定的進展，DN屬于“消渴”“水腫”范疇，多表現(xiàn)為濕熱體質(zhì)，本研究擬探究益氣利濕降濁湯治療糖尿病腎病的療效及其對DN患者血液流變學(xué)、血清炎性反應(yīng)因子及血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年12月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院收治的糖尿病腎病患者164例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組82例。對照組中男45例，女37例;年齡39～76歲，平均年齡（54.7±3.8）歲;病程7～19年，平均病程（11.9±2.8）年。觀察組中男43例，女39例;年齡38～79歲，平均年齡（55.6±3.6）歲;病程8～18年，平均病程（12.1±2.6）年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即口服葡萄糖耐量2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.8 mmol/L。糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]參照第8版內(nèi)科學(xué)，1）早期糖尿病腎病期：毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜基質(zhì)增寬，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率為20～200 μg/min，腎小球濾過率正常或高于正常;2）臨床糖尿病腎病期：腎小球病變加重，腎小球硬化，腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化，尿白蛋白排泄率>200 μg/min。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);2）受試者自愿參加;3）患者知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除非糖尿病導(dǎo)致的腎功能受損者;2）合并心、肝、肺、腦嚴(yán)重疾病者;3）糖尿病合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥者;4）合并惡性腫瘤者;5）對益氣利濕降濁湯過敏者;6）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）正在參加其他藥物試驗的患者;2）獲得隨機號，但因治療依從性差或不能按醫(yī)囑完成藥物療程者;3）用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化，需進行緊急停藥者;4）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 治療方法 2組患者均低糖飲食及常規(guī)降低血糖（口服降血糖藥物或皮下注射胰島素）治療，調(diào)節(jié)血脂，維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，使所有患者空腹血糖<7 mmol/L，飯后2 h血糖<10 mmol/L。對照組給予前列地爾注射液（凱時）（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980024）20 μg加入250 mL 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，1次/d;并給予貝那普利（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083059）10 mg，1次/d，口服，連續(xù)治療4周。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣利濕降濁湯方劑，方藥組成：黃芪20 g、白術(shù)15 g、生地黃15 g、芡實20 g、土茯苓30 g、當(dāng)歸15 g、山藥20 g、牛膝25 g、赤芍15 g、杜仲20 g、紅花15 g、澤蘭12 g、丹參15 g、五味子15 g、大黃5 g、葛根20 g。氣虛明顯者重用黃芪，加黨參;煩躁不寐、盜汗者加用知母、龍骨;血虛明顯者加制首烏;水腫明顯者加用冬瓜皮;惡心、嘔吐者加砂仁、木香;氣虛困倦者加黨參、黃精;納差加生薏苡仁、焦麥芽、神曲;將上述藥物水煎濃縮，取藥400 mL，分早、晚服用，每日1劑，4周為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo) 1）觀察2組患者治療前后紅細(xì)胞比積、血膽固醇、血白蛋白、三酰甘油和蛋白尿的變化情況;2）觀察2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)（血漿纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度）及腎功能（血尿素氮、血肌酐）變化情況;3）觀察2組患者治療前后血清炎性反應(yīng)因子（TNF-α、IL-6、CRP）、血管內(nèi)皮功能（ET-1、NO）變化情況;4）觀察2組患者治療后臨床療效。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會制定的DN診斷辨證分型判斷療效。顯效：血尿素氮、肌酐恢復(fù)正常，微量蛋白排泄率≥50%，血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常;有效：血尿素氮、肌酐輕度升高，微量蛋白排泄率≥20%，血液流變學(xué)指標(biāo)輕度異常;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[6]?？傆行?（顯效+有效）/總患者數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后各項指標(biāo)比較 2組患者治療前紅細(xì)胞比積、血膽固醇、血白蛋白、三酰甘油和蛋白尿比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;2組患者治療后紅細(xì)胞比積、血膽固醇、三酰甘油和蛋白尿水平明顯降低，血白蛋白水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及腎功能比較 2組患者治療前血漿纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血尿素氮、肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者血漿纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血尿素氮、肌酐水平明顯降低，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后TNF-α、IL-6、CRP、ET-1、NO水平比較 2組患者治療前TNF-α、IL-6、CRP、ET-1、NO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者TNF-α、IL-6、CRP、ET-1水平明顯降低，NO水平明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療后臨床療效比較 觀察組治療后的總有效率（90.24%）明顯高于對照組（78.05%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

3 討論

糖尿病腎病早期表現(xiàn)為血管內(nèi)皮受損，ET-1和NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的細(xì)胞因子，ET-1是體內(nèi)作用最強的縮血管活性多肽，NO可拮抗ET-1的縮血管作用，二者平衡存在可調(diào)節(jié)血管收縮舒張功能[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血中ET-1與尿中ET-1顯著升高可引起糖尿病腎病的發(fā)生。糖尿病腎病大鼠血中NO合成酶的活性下降，NO含量降低[9]。ET-1和NO相互制約，共同維系血管舒縮功能，若NO合成不足，ET-1合成增加，則血管處于持續(xù)收縮狀態(tài)，腎血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，促進糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[10]。

炎性反應(yīng)機制在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的作用得到越來越多的重視。有研究認(rèn)為，糖尿病腎病是一種因代謝紊亂導(dǎo)致的炎性反應(yīng)性疾病。腎臟固有細(xì)胞在受到損傷后可以產(chǎn)生TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8等一系列炎性反應(yīng)因子，這些炎性反應(yīng)因子通過級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性反應(yīng)因子，促進單核-巨噬細(xì)胞浸潤，使腎小球系膜細(xì)胞增生，加快腎小球硬化進程，促進糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[11]。目前西醫(yī)針對糖尿病腎病的治療方法主要是通過降低血糖、血壓來延緩腎小球的硬化速度，尚沒有有效的藥物可以逆轉(zhuǎn)腎臟的本身病變，隨著疾病的進展，腎臟進入終末衰竭期，只能行血液透析和腎臟移植。前列地爾是廣泛存在于體內(nèi)的活性物質(zhì)，具有改善腎小球微循環(huán)、擴張腎血管的作用[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)，前列地爾可明顯降低DN患者的尿蛋白量。貝那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），具有降低血壓，降低腎小球灌注壓，改善腎功能的作用[14]。

糖尿病腎病屬于“血瘀氣虛”范疇，氣陰兩虛、痰水互結(jié)、陽虛水泛是該病的主要表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病機制是本虛標(biāo)實，標(biāo)實表現(xiàn)為水濕、濕濁及瘀血內(nèi)阻，本虛為五臟發(fā)生虛損。采用益氣利濕降濁湯可化瘀活血、利濕降濁，標(biāo)本兼治，達(dá)到“尿自利，腫自消”的功效。方中黃芪甘溫，具有利濕降濁升陽的功效;白術(shù)、芡實具有活血化瘀、固本健脾的功效;牛膝益腎活血升陽;山藥利水止渴養(yǎng)陰;生地黃、葛根升陽養(yǎng)陰斂氣;丹參活血化瘀，通經(jīng)散絡(luò);大黃味苦，可活血降濁，補腎利水;諸藥合用，具有充盈腎精，活血健脾，扶正固本之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[15]表明，黃芪、白術(shù)具有增加血流量，抑制血小板聚集，改善腎功能的作用;丹參具有降低紅細(xì)胞聚集性，降血脂，抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流的作用[16];當(dāng)歸可促進氣血運行，延緩腎功能衰竭;川芎具有增加紅細(xì)胞變形能力，增加冠脈流量，降低脂質(zhì)沉積量的作用[17];大黃利濕清熱，具有降低血糖、血脂，改善腎小球高灌注壓的作用[18];諸藥合用，可維持機體的內(nèi)環(huán)境平衡，增強機體的免疫功能，改善腎功能。

本研究結(jié)果表明，觀察組紅細(xì)胞比積、血膽固醇、三酰甘油和蛋白尿水平明顯低于對照組，血白蛋白水平高于對照組，表明益氣利濕降濁湯具有降低血脂，降低尿蛋白量，提高血白蛋白水平，從而提高糖尿病腎病患者臨床療效。觀察組血漿纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血尿素氮、肌酐水平低于對照組，表明益氣利濕降濁湯具有改善DN患者血液流變學(xué)的作用，并可改善腎功能。觀察組TNF-α、IL-6、CRP、ET-1水平低于對照組，NO水平高于對照組，表明益氣利濕降濁湯可降低炎性反應(yīng)因子水平，改善血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，益氣利濕降濁湯可通過降低血清炎性反應(yīng)因子，改善腎功能，改善血管內(nèi)皮功能，糾正血流動力學(xué)異常，降低血脂，降低尿蛋白量，從而提高糖尿病腎病的臨床治療效果。

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（2019-05-22收稿 責(zé)任編輯：王明）