麻黃湯聯(lián)合機械通氣治療急性心肌梗死并急性肺水腫患者的臨床效果

劉婉嫣　馬維輝　潘金龍

摘要 目的：探究麻黃湯聯(lián)合機械通氣對急性心肌梗死并急性肺水腫患者的療效。方法：選取2017年9月至2018年11月吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的急性心肌梗死并急性肺水腫患者60例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組30例。2組均糾正心力衰竭并機械通氣，觀察組加用麻黃湯鼻飼，每日1劑，分3次給藥，連續(xù)治療7 d。觀察并比較2組治療前、治療后呼吸（RR）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血清腦鈉肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）、APACHEⅡ評分、血氧飽和度（SaO2）、各瓣膜口血流速度、臨床癥狀變化及臨床療效差異。結果：治療后2組RR、HR、SBP、DBP、PaCO2、BNP、CRP、APACHEⅡ評分較治療前均顯著下降，PaO2、SaO2較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組PaO2、SaO2均顯著高于對照組，余指標均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2組胸悶、心悸、咯粉紅色泡沫樣痰、羅音、舌紫暗或瘀斑積分較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組以上指標積分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2組二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣、LVEF較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組與對照組以上各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組顯效率、治療有效率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：麻黃湯聯(lián)合機械通氣能改善急性心肌梗死并急性肺水腫臨床癥狀，改善動脈血氣，穩(wěn)定生命體征，促進血流速度，提高療效。

關鍵詞 麻黃湯;機械通氣;急性心肌梗死;急性肺水腫;臨床癥狀;動脈血氣;腦鈉肽;血流速度

Clinical Study on Mahuang Decoction Combined with Mechanical Ventilation in the Treatment of Acute Myocardial Infarction Complicated with Acute Pulmonary Edema

Liu Wanyan，Ma Weihui，Pan Jinlong

（Department of Critical Care Medicine，Jilin Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Jilin Province，Jilin 132012，China）

Abstract Objective：To explore the curative effect of Mahuang Decoction combined with mechanical ventilation on acute myocardial infarction complicated with acute pulmonary edema.Methods：A total of 60 patients with acute myocardial infarction and acute pulmonary edema were enrolled as research objects in the Jilin Traditional Chinese and Western Medicine Hospital from September 2017 to November 2018.They were randomly divided into control group（30 cases）and observation group（30 cases）according to the order of admition.Heart failure was corrected and mechanical ventilation was performed in both groups.The observation group was also given Mahuang Decoction by nasal feeding，administered 3 times a day，for 7 d.Changes of respiration（RR），heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），arterial partial oxygen pressure（PaO2），arterial partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），serum brain natriuretic peptide（BNP），C-reactive protein（CRP），APACHE II score，blood oxygen saturation（SaO2），blood flow velocity of each valve orifice，clinical symptoms and clinical efficacy before and after the treatment were observed and compared between the 2 groups.Results：1）After the treatment，the RR，HR，SBP，DBP，PaCO2，BNP，CRP and APACHE II scores in the 2 groups were significantly decreased，while the PaO2 and SaO2 were significantly increased（P<0.05）.The PaO2 and SaO2 in the observation group were significantly higher than those in the control group，and the remaining indicators were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 2）After the treatment，the scores of chest tightness，palpitation，pink frothy sputum，lung rales and the tongue with purple and dark color or ecchymosis in the 2 groups were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）.After the treatment，the scores of the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 3）The blood flow velocities at mitral valve，tricuspid valve，aortic valve and pulmonary valve and the LVEF were significantly higher in the 2 groups after the treatment than those before the treatment（P<0.05）.There was no significant difference in the above indexes between the observation group and the control group after the treatment（P>0.05）. 4）The marked and total effective rates in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Mahuang Decoction combined with mechanical ventilation can improve the clinical symptoms of acute myocardial infarction complicated with acute pulmonary edema，improve arterial blood gas，stabilize vital signs，promote blood flow velocity，and improve the curative effect.

Key Words Mahuang Decoction; Mechanical ventilation; Acute myocardial infarction; Acute pulmonary edema; Clinical symptoms; Arterial blood gas; Brain natriuretic peptide; Blood flow velocity

中圖分類號：R289.4;R541文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.026

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起心肌壞死，臨床上表現為劇烈持久胸骨后疼痛且單純休息和服用硝酸酯類藥物癥狀難以改善，血清心肌酶活性增高，心電圖進行性變化，心律失常，休克或心力衰竭等，嚴重者會危及患者生命。該病發(fā)病急驟，往往合并有急性肺水腫[1]。肺水腫是指肺血管內液體滲入肺間質和肺泡，促使肺血管外液量增加的病理狀態(tài)。臨床上會持續(xù)呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，端坐呼吸，胸悶有緊束感，煩躁不安，面色蒼白，汗出肢冷等。西醫(yī)在治療上目前以改善癥狀、糾正心力衰竭和機械通氣等治療為主，機械通氣能促進功能殘氣量、保持肺泡復張，改善肺間質水腫和肺水腫，增加肺毛細血管滲出，改善組織器官缺氧癥狀，能促使動脈血液中氧分壓提高。但長時間應用機械通氣不良反應大[2]。中醫(yī)藥作為我國特色治療方法，在改善臨床癥狀上療效確切。中醫(yī)學將此病歸屬為“支飲”“肺脹”范疇，因心慌動悸或心痛久發(fā)，心氣、心陽受損氣虛陽微，鼓動無力致使心血瘀阻，血行不利則肺絡瘀滯，肺氣不利。又心肺居于胸中，心氣陽虛，少火微弱，肺失溫煦則肺氣凝結，水失布散，難以下達，停滯于肺，往往出現瘀阻水停，肺氣痹阻，故本病為本虛標實證，在治療上要逐水瀉瘀通肺氣[3]。本研究采用麻黃湯聯(lián)合機械通氣治療急性心肌梗死并急性肺水腫取得很好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年11月吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的急性心肌梗死并急性肺水腫患者60例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組30例。2組患者性別、年齡、病程、急性生理和慢性健康狀況評估（APACHEⅡ評分）梗死部位上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。本方案經醫(yī)院倫理委員會審核批準實施[倫理審批號：2018（倫）審第011號]。

1.2 診斷標準

急性心肌梗死診斷標準依據典型臨床癥狀、心電圖特征性改變和心肌酶譜特異性增高而定。急性肺水腫即突發(fā)呼吸極度困難，嚴重缺氧，咳粉紅色血痰，或白色泡沫樣痰，發(fā)紺，咳嗽，聽診雙肺布滿哮鳴音和滿肺水泡音。中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證“肺脹”，證型為瘀水內停證。主癥為呼吸困難，胸悶氣促，舌紫暗;次癥為疲乏無力、肢體腫脹、四肢酸痛、苔白、脈弦細[4-5]。

1.3 納入標準

1）符合以上診斷標準者;2）年齡40～70歲;3）肺部X線片顯示肺部有瘀血或水腫表現;4）泵功能Killop分級為Ⅲ級、Ⅳ級;5）;APACHEⅡ評分>60分;6）患者簽署知情同意書;7）受試前未接受其他治療方法者。

1.4 排除標準

1）存在上呼吸道梗阻等通氣功能障礙者;2）精神疾病病史者;3）存在全身性疾病，如極重度貧血、細菌毒素、惡性腫瘤者;4）不能耐受機械通氣治療者。

1.5 脫落與剔除標準

1）相關資料不全，影響療效或安全性判斷者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）研究期間服用其他藥物者。

1.6 治療方法

2組入院后均進行抗心肌缺血、抗血栓、調脂、延緩心室重構、糾正心力衰竭等藥物常規(guī)治療，并進行機械通氣。呼吸機模式為BiPAP，呼吸頻率為12～20次/min，吸氣：呼氣=1∶1.5～2.0，呼氣末正壓為3～10 cmH2O，氣道峰值為30～40 cmH2O，潮氣量設置為6～7 mL/kg，然后打開開關，持續(xù)對患者進行通氣。若存在人機對抗，則采用適當鎮(zhèn)靜治療。觀察組在對照組基礎上加用麻黃湯加減治療，藥物組成有麻黃、杏仁各10 g，桂枝、甘草各15 g。以上藥物混合水2 L煎煮成汁200 mL，將中藥液調節(jié)至適宜溫度后當日分3次進行鼻飼，連續(xù)治療1周，另外隨證加減，咯黃痰加桑皮、竹瀝各10 g;陰虛加黨參、麥冬各10 g;胸悶氣憋加沉香;乏力加黃芪、防己各10 g;口唇發(fā)紺加丹參、川芎各10 g。撤機條件為臨床癥狀緩解或消失，能平臥，心功能進步1級以上;羅音基本消退，動脈血氣指標正常，生命體征平穩(wěn)，循環(huán)功能相對穩(wěn)定，肺部X線滲出陰影吸收良好。藥材由吉林省吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院藥房提供。

1.7 觀察指標

觀察2組治療前、治療后呼吸（RR）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血清腦鈉肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）、APACHEⅡ評分、血氧飽和度（SaO2）變化并比較。觀察治療前、治療后各瓣膜口血流速度變化并比較;觀察2組治療前、治療后胸悶、心悸、咯粉紅色泡沫樣痰、羅音、舌紫暗或瘀斑變化并比較治療后進行療效比較。

2組動脈血氣等指標評價：觀察2組治療前、治療后RR、HR、SBP、DBP、PaCO2、BNP、CRP、APACHEⅡ評分、PaO2、SaO2變化并比較。RR、HR、SBP、DBP則均以心電監(jiān)護監(jiān)測數據為準，以護理記錄單進行統(tǒng)計，取3次平均值作為標準。PaCO2、PaO2、SaO2則抽取腕橈動脈或股動脈血，應用血氣分析儀進行檢測，統(tǒng)計血氣分析結果。BNP、CRP則空腹抽取靜脈血，離心4 min，分離的血漿采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測[6]。

2組心內瓣口血流速度評價：觀察治療前、治療后各瓣膜口血流速度變化并比較。采用彩色超聲儀，探頭頻率為3V2C，選擇2.5 MHz，取左側臥位，顯示心尖，胸骨旁四腔觀、心尖五腔觀和肺動脈長軸觀。利用脈沖多普勒技術在相應切面記錄呼氣時正壓通氣時二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣血流頻譜，取3個心動周期血流速度平均值為準，觀察左心射血分數（LVEF）變化并比較[7]。

2組中醫(yī)證候積分比較：觀察2組治療前、治療后胸悶、心悸、咯粉紅色泡沫樣痰、羅音、舌紫暗或瘀斑變化并比較。按照癥狀無、輕度、中度、重度分別計為0分、1分、2分、3分，分數越高癥狀越重[8]。

1.8 療效判定標準

顯效為呼吸困難、胸悶等癥狀完全消失，尿量增加，可平臥，各生命體征正常，羅音明顯減少或消失;有效為呼吸困難或心悸明顯緩解，生命體征有所好轉，羅音部分減少;無效為未達到以上標準者[9]。治療有效率=顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料用率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態(tài)分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者RR、HR、SBP、DBP、APACHEⅡ評分、PaO2、PaCO2、BNP、CRP、SaO2等比較 治療后2組RR、HR、SBP、DBP、PaCO2、BNP、CRP、APACHEⅡ評分較治療前均顯著下降，PaO2、SaO2較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組PaO2、SaO2均顯著高于對照組，余指標均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、表3。

2.2 2組患者臨床癥狀積分比較治療后 2組患者胸悶、心悸、咯粉紅色泡沫樣痰、羅音、舌紫暗或瘀斑積分較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組以上指標積分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.3 2組患者血流速度指標比較 治療后2組二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣、LVEF較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后觀察組與對照組以上各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.4 2組患者療效比較 觀察組顯效率、治療有效率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

急性心肌梗死會造成心臟泵功能受損，左室功能衰竭，肺毛細血管靜力學壓力下導致肺間質水腫，壓迫小動脈和小支氣管，氣道通氣不足則會出現低氧血癥等，機械通氣能改善肺部通氣功能，能提高血氧飽和度，減輕肺內血管壓力，能緩解臨床癥狀。報道稱，機械通氣能促進平均氣道壓，肺泡內壓，降低肺毛細血管滲出，保持肺泡復張，增加功能殘氣量，減少肺內分流改善肺組織順應性，減緩靜脈回流，改善心功能，對組組缺氧癥狀改善顯著[10]。

中醫(yī)認為，肺主氣，司呼吸，主治節(jié)，是全身津液散步源頭，“天氣通于肺”“脾氣散精，上歸于肺”。由自然界清氣和脾胃水谷之氣相結合而成宗氣，由肺所主，宗氣“貫心脈而行氣血”。氣為血帥，是推動血液運行之動力。急性心肌梗死病變在心，本身氣虛無力，血性瘀滯，發(fā)病后加劇水飲內停，故出現胸悶氣促等肺氣虛表現[11]。后出現咳粉紅色泡沫樣痰是血脈瘀滯之象，出現心悸等是水飲內停、水氣凌心之表現，在治療上要宣肺平喘，活血化瘀，祛除水飲積聚[12]。

麻黃湯由麻黃、杏仁、甘草、桂枝4味藥物組成，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘功效，主治外感風寒表實證。其中以麻黃為君，麻黃能“發(fā)汗上藥，止可逆上氣”。以桂枝為臣藥，溫經散寒，能助麻黃發(fā)汗解表通陽氣，能調暢血脈，又能止風寒束縛之咳喘。佐藥為杏仁，其宣暢肺氣，引肺氣下行，能祛除邪氣而助麻黃平喘功效[13]。記載稱“杏仁為麻黃之臂助也，一宣一降，宣降相因”。甘草為使藥，調和諸藥，能延緩藥力，制約麻黃發(fā)汗太過之功。在本方中，麻黃為發(fā)散風寒藥，味苦，性溫，有散寒解表、宣肺平喘、利水功效[14]?，F代藥理學認為，麻黃對平滑肌有松弛作用，能作用于交感神經末梢，釋放去甲腎上腺素等遞質，直接作用于腎上腺素受體，從而促使平滑肌松弛[15]。能促進肺部前列腺素釋放，增加細胞中環(huán)磷腺苷從而松弛平滑肌，能直接興奮α受體，收縮末梢血管，減輕支氣管黏膜腫脹，從而抵制抗體。同時其能通過M受體興奮副交感神經從而產生降壓作用[16]。報道稱，麻黃外開腠理，發(fā)汗驅邪能使肌膚水濕從外解，加上開肺氣能通調水道而利水濕，能通過擴張腎血管增加腎血流量達到利尿作用。麻黃揮發(fā)油能直接興奮汗腺，促進汗腺分泌，所含的D-偽麻黃堿能夠利尿，可直接性或輔助性地發(fā)揮消除水腫作用[17]。桂枝揮發(fā)油能擴張血管，協(xié)助麻黃調節(jié)血液循環(huán)，能增加血流量，促進鈣離子釋放，阻滯鈣離子內流，降低細胞內鈣離子含量從而松弛平滑肌。杏仁中所含的苦杏仁苷能夠促進肺表面活性物質的生成，促進肺泡生理功能的恢復。甘草中的甘草酸類物質可直接起到緩解肌痙攣的作用，從而可松弛支氣管平滑肌，促進肺部通氣[18]。

BNP是應激誘導心臟激素，其釋放水平和心室容積擴張和心室壓力超負荷直接相關，是反映心室功能受損敏感特異性指標，和缺血損傷范圍和程度正相關[19]。CRP是急性炎性標志物，其和急性心肌損傷緊密相關，和心血管危險性正相關[20]。APACHEⅡ評分是反映危重患者病情嚴重程度和預后的良好指標，其水平越低代表恢復越好。

綜上所述，運用麻黃湯灌服后急性肺水腫患者在胸悶、心悸、咯粉紅色泡沫樣痰、羅音、舌紫暗或瘀斑癥狀上明顯改善，心臟血液循環(huán)得到改善，循環(huán)穩(wěn)定，生命體征恢復更快，趨向平穩(wěn)。因而可知，急性心肌梗死并急性肺水腫在常規(guī)治療及機械通氣的基礎上加用麻黃湯鼻飼聯(lián)合機械通氣治療能改善臨床癥狀，提高療效。

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（2018-12-31收稿 責任編輯：楊覺雄）