“手術(shù)請簽字”的背后玄機

“我向你解釋一下，您母親的檢查結(jié)果提示肝癌，需要盡快手術(shù)治療，但她已經(jīng)73歲高齡，有腦中風病史，還長期患有高血壓、糖尿病，手術(shù)風險較大，如果愿意承擔手術(shù)的風險，請您在手術(shù)知情同意書上簽字?！边@是北京醫(yī)院外科病房中幾乎每天都能聽到的談話。

我們的親人也會生病、住院，我們都會面臨“是否選擇手術(shù)治療”“是否能夠承擔手術(shù)風險”這樣的抉擇，我們該不該賭一把呢？賭一把就意味著可能失敗，可能成功，那么這個手術(shù)知情同意書到底該什么時候簽呢？別怕，北京醫(yī)院心外科的王懷斌主任告訴我們，只要掌握了四大原則，手術(shù)到底做不做，我們就都可以做到自己心中有數(shù)！

北京的馬爺爺今年97歲高壽，但在6年前的某一天，他曾突發(fā)胸口疼痛，稍作休息后癥狀雖然有所緩解，但家人們不敢怠慢，趕緊把馬爺爺送到醫(yī)院，醫(yī)生診斷為心肌梗死。經(jīng)過一個月的治療，他本來病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，但是到了11月份，氣溫驟降，馬爺爺再次發(fā)生了心梗。

王主任告訴我們，第一次馬爺爺是急性心梗，通過造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主要的3根血管都有非常嚴重的狹窄，屬于彌漫性鈣化狹窄，最窄處的狹窄程度高達90%以上。這種情況下，支架介入已經(jīng)無法進行，所以需要馬爺爺和家人決定是否做心臟搭橋手術(shù)。

可那時的馬爺爺也有91歲了，家人都非常擔心，但馬爺爺自己的想法是一切聽醫(yī)生安排，手術(shù)出現(xiàn)任何后果，都能接受。最后經(jīng)過商討，得出一致意見：91歲的馬爺爺做了開胸手術(shù)，幸運的是手術(shù)非常成功，即使6年過去，馬爺爺?shù)纳眢w也還很健朗。

那么，為什么當時專家覺得91歲的馬爺爺可以接受開胸手術(shù)呢？我們都知道，老年人各個臟器的儲備功能都是明顯降低的，比如肺泡的呼吸功能、腎臟的泌尿功能、機體蛋白質(zhì)的合成能力、骨髓的造血功能等。這就好比駱駝的駝峰，本來是儲備能量的地方，一旦出現(xiàn)問題，駝峰就會癟下去，存儲能力也會降低。

而馬爺爺當時的“駝峰”雖然沒有年輕人那么充實，但是還是儲存了一定能量的，經(jīng)專家們評估，他的身體能夠在一定范圍內(nèi)抵御心臟手術(shù)的創(chuàng)傷。

與馬爺爺不同，70歲的韓奶奶患有多年的心臟病，平時便經(jīng)常出現(xiàn)間斷發(fā)作的胸悶、憋氣，家人也一直對手術(shù)存在顧慮，擔心韓奶奶無法承受手術(shù)的巨大創(chuàng)傷。隨著韓奶奶的癥狀越來越重，她逐漸出現(xiàn)了雙腿水腫、幾乎不活動也會憋氣的癥狀，有時候甚至還會咳出泡沫痰。當專家團隊看到韓奶奶的這種情況時，已經(jīng)不建議手術(shù)，但是韓奶奶本人和她的子女在此時反倒有所改觀，對手術(shù)特別積極，簽署了手術(shù)知情同意書，最后，仍進行了手術(shù)治療。

手術(shù)持續(xù)了近一天，術(shù)后次日，韓奶奶神志轉(zhuǎn)清，復查的各項指標也都恢復了正常，但接下來發(fā)生的事情卻是不容樂觀：韓奶奶吃不下一點東西，再加上術(shù)前本來就消瘦，導致術(shù)后無力咳痰，繼發(fā)肺部感染;另外，她的腎功能儲備非常差，術(shù)后出現(xiàn)了少尿、無尿的癥狀，整個人體的內(nèi)環(huán)境完全紊亂，最終韓奶奶還是在術(shù)后第十天離開了我們。

那么當時專家們?yōu)槭裁凑J為，比馬爺爺還小20歲的韓奶奶反倒不能手術(shù)呢？專家表示，這是因為當時專家們通過評估，認為韓奶奶的“駝峰”已經(jīng)完全沒有了，也就是說韓奶奶身體的儲備能力很差，即使手術(shù)本身很成功，但是最終也會因為身體的其他臟器功能衰竭而無法抵御心臟手術(shù)帶來的傷害。

所以，心臟的儲備功能是支撐心臟外科手術(shù)最重要的一個方面。

靜脈血液順著肺動脈到達肺部，通過肺泡中的毛細血管網(wǎng)進行氣體交換，經(jīng)過氣體交換后的靜脈血變?yōu)閯用}血，并回流至左心房，通過心臟的收縮，再由主動脈發(fā)散到全身的血管網(wǎng)，給頭部、上肢、肝臟、消化道、膀胱和下肢等全身各個部位及臟器供血、供氧。在這個期間，經(jīng)過毛細血管網(wǎng)的交換，動脈血又變?yōu)殪o脈血，靜脈血又分別從下腔靜脈和上腔靜脈流回右心房。這就是我們?nèi)梭w血液循環(huán)的方向。

整個血液循環(huán)的動力來源就是心臟無時無刻不在進行著的收縮和舒張運動，所以當心臟跳動無力時，推動全身循環(huán)的動力就會減弱，導致血液循環(huán)瘀滯，患者就會出現(xiàn)相應的心功能不全的癥狀。

韓奶奶看似比馬爺爺還年輕些，但她的心臟儲備功能卻比馬爺爺差了一大截，王主任告訴我們，其實在手術(shù)前韓奶奶就已經(jīng)出現(xiàn)了一些心功能不全的癥狀：

1.消化道血管瘀血，造成胃腸道功能的減弱，出現(xiàn)沒有食欲、腹脹的癥狀。

2.下肢血液瘀滯，導致下肢的靜脈回流產(chǎn)生障礙，出現(xiàn)腿腫的癥狀。

3.肺部血液瘀滯，導致患者出現(xiàn)肺水腫，可能有胸腔的積液，出現(xiàn)喘憋咳嗽的癥狀，咳出來的是泡沫樣痰，甚至帶血。

4.上肢和頭面部血液瘀滯，患者出現(xiàn)頸部靜脈的擴張。

總的來說，心功能不全的癥狀基本表現(xiàn)為腹脹、腿腫、肺水腫、頸靜脈怒張等，如果出現(xiàn)了心功能不全的癥狀時沒有得到及時、有效的救治，最終可能導致較為嚴重的心衰。所以，心臟手術(shù)千萬不要等已經(jīng)發(fā)展成為心衰了再進行，心臟就是我們?nèi)梭w的馬達，一旦有問題，一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療。

楊叔叔今年73歲，去年臘月二十五他發(fā)現(xiàn)上樓梯時有些喘，去當?shù)蒯t(yī)院檢查后診斷為氣管炎，但經(jīng)藥物治療并未緩解，情況反而越發(fā)嚴重，最后到北京醫(yī)院確診為主動脈瓣膜嚴重關(guān)閉不全伴升主動脈擴張。

專家通過分析利弊，建議楊叔叔進行手術(shù)治療，分析利弊的方法就是遵循受罪原則。

受罪原則指的是：如果病因在心臟，那么解決了心臟問題便可以很好地改善生活質(zhì)量，這種情況下應該選擇手術(shù)。反之，如果病因并非來自心臟本身，或者心臟手術(shù)后，并不太可能改善生活質(zhì)量，則可以考慮保守治療等方式。

北京醫(yī)院保健科的一位老醫(yī)生退休不久后來院體檢，檢查出心臟主動脈瓣嚴重狹窄，這種疾病容易增加患者暈厥、心梗，甚至猝死的風險。所以，醫(yī)生建議老先生盡早手術(shù)治療，但因為老先生心存顧慮，手術(shù)一拖再拖，最終在家里突發(fā)意外，昏厥猝死。

那么，對于有心臟病等基礎(chǔ)疾病的人而言，他們該如何判斷自己是否存在猝死的風險呢？

王主任告訴我們，心臟病的病變進展到一定程度后，確實有較高的猝死可能，比較常見的就是冠心病，冠心病患者如果突發(fā)大面積的心肌缺血，導致心肌細胞壞死，這時候會出現(xiàn)劇烈的胸悶胸痛，另外還可能出現(xiàn)血壓驟降、嚴重心律失常，甚至心跳驟停。

因此，生死原則指的是所患有的心臟病如果有猝死的風險，在需要手術(shù)或者其他治療方法治療時，一定要積極治療，以減少猝死的風險。

最后這一位其實是王主任的患者，接近古稀之年，他的冠心病史大約有10年。到心內(nèi)科做冠脈造影檢查顯示患者的冠狀動脈幾乎處處狹窄，情況非常糟糕。醫(yī)生告訴患者，治療需要放入很多支架，術(shù)中如果有異常情況還可能再加上搭橋手術(shù)。不巧的是，這位老人還患有腎衰竭，手術(shù)很可能造成出血，也就是說，如果進行手術(shù)，難度非常大，對醫(yī)生的要求非常高，最后家屬選擇將他送到北京醫(yī)院心外科，由王主任進行手術(shù)。

王主任介紹，這個手術(shù)確實很難，但是由于團隊“給力”，手術(shù)很成功。手術(shù)中，灌注師用超濾減輕患者水負荷;手術(shù)后，監(jiān)護管理團隊給力，讓患者在低負荷下維持血液循環(huán);腎內(nèi)科大夫給力，床旁血濾機器參數(shù)的調(diào)整，使患者即使剛做完手術(shù)，還是能維持穩(wěn)定的血壓;護理團隊給力，使患者做完這么大的手術(shù)，也能得到恢復。

其實這個病例說的就是很重要的“筷子原則”：即兩根筷子要一樣長才能更好地夾起食物，這兩根筷子一個是手術(shù)專家要有高超的技術(shù)，另一個則是要有腎內(nèi)科、心內(nèi)科、麻醉科等多科室之間專業(yè)、精湛的配合，共同來完成一臺復雜的大手術(shù)。所以有時候評估醫(yī)院水平，也不能僅僅從手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)科室的水平來考量，對于病情復雜的患者，其他相關(guān)科室的技術(shù)、支持水平也是重要的參考因素，往往需要綜合考慮后再做決定。

（編輯 ? ?車 ? ?翀）