多數(shù)腦梗死問題出在頸動脈

羅紅

張先生，68歲，吸煙40余年，患高血壓20余年，收縮壓最高220毫米汞柱，患糖尿病10余年，7年前曾突發(fā)心肌梗死。退休后在老家安樂生活。2個月前突然出現(xiàn)左側手腳無力、運動障礙，同時伴有嘴角向左側歪斜，10分鐘后癥狀才緩解?；颊咭浴岸虝盒阅X缺血發(fā)作”住院治療。入院后，住院醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側頸動脈搏動尚可，右側頸動脈搏動減弱、聽診器聽診為吹風樣雜音。經(jīng)頸動脈多普勒超聲及頸動脈CT血管造影成像檢查，診斷為右側頸內動脈狹窄。進一步行頸動脈數(shù)字減影血管造影檢查明確頸動脈狹窄率為75%。隨后在頸叢麻醉下行右側頸動脈內膜剝離術?；颊呤中g順利，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術后患者癥狀消失，隨訪1年，無復發(fā)。

這是一個比較典型的頸動脈狹窄導致短暫性腦缺血發(fā)作（小卒中），經(jīng)相關檢查和嚴格手術評估，再進行頸動脈內膜剝脫手術，并且手術效果較好的病例。

動脈硬化是導致頸動脈狹窄的主要病因

動脈粥樣硬化斑塊的形成是一個緩慢的過程。斑塊形成早期，主要為附著于動脈內膜的脂質沉積，其主要成分是膽固醇。隨著時間的推移，血液中鈣鹽不斷沉積于斑塊部位，脂質斑塊逐漸演變?yōu)椴煌潭鹊挠不邏K。這些硬化斑塊隨著動脈粥樣硬化的發(fā)展而呈進行性增大，如斑塊突入血管腔內，可造成管腔狹窄或閉塞。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起的。

半數(shù)以上腦梗死，問題出在頸動脈

頸動脈位于頸前區(qū)，位置表淺，用手輕輕觸摸，即可捫及動脈搏動。頸動脈有兩個分支，頸外動脈主要負責面部和頭皮的血液供應，頸內動脈則垂直上升至顱底，為大腦供血。頸動脈狹窄主要影響大腦前循環(huán)的血供。

國外的多項研究已證實，50%～75%的缺血性腦卒中與顱外頸動脈狹窄有關。也就是說，半數(shù)以上腦梗死的根源在頸動脈。頸動脈狹窄導致腦梗死主要有兩條途徑：一是頸動脈內的粥樣硬化斑塊脫落，順血流堵塞腦血管，引起腦梗死;二是頸動脈狹窄導致腦血流量顯著下降。通過手術“疏通”狹窄的頸動脈，可顯著降低患者將來發(fā)生腦梗死的風險。

頸動脈狹窄癥狀隱匿，易被忽視

臨床上根據(jù)患者有無癥狀，將頸動脈狹窄分為無癥狀性頸動脈狹窄和有癥狀性頸動脈狹窄。無癥狀性頸動脈狹窄是指既往6個月內無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作或其他相關神經(jīng)癥狀，僅有頭暈或輕度頭痛。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸動脈處可聞及血管雜音。

有癥狀性頸動脈狹窄是指既往6個月內有短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑蒙、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性腦卒中等臨床癥狀中的一項或多項。具體表現(xiàn)在以下3個方面：

1.腦部缺血 可有耳鳴、眩暈、視物模糊、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。

2.短暫性腦缺血 為局部神經(jīng)功能的一過性喪失，可表現(xiàn)為突然發(fā)生頭暈目眩，一側眼前暫時性發(fā)黑，肢體麻木無力，言語不清，或一側肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜，等等，常于24小時內完全恢復，影像學檢查無局灶性病變。

3.缺血性腦卒中 可引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能障礙等癥狀，更嚴重者可危及患者生命。

腦卒中的致死率、復發(fā)率和致殘率都非常高，給患者和其家人帶來巨大的痛苦。

超聲是篩查頸動脈狹窄的首選方法

目前，用于顱外頸動脈狹窄診斷的影像學檢查方法包括多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、計算機斷層掃描血管成像（CT）以及磁共振血管成像。多普勒超聲，即血管彩超檢查，是一種無創(chuàng)的檢測手段，具有安全、簡便和費用低等優(yōu)點，已被廣泛用于頸動脈狹窄病變的篩查和隨訪。

頸動脈狹窄程度在70%以上，須手術干預

體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄者，首先應改變不良生活習慣，戒煙限酒，在醫(yī)生指導下積極治療高血壓、高脂血癥和糖尿病等，控制好容易導致動脈硬化的各種危險因素。其次，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)頸動脈狹窄程度及有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來決定是否需要手術干預。經(jīng)評估未達到手術標準者，宜采用抗血小板、調脂等藥物治療，并堅持定期復查。

一般來說，頸動脈狹窄度超過50%、暫不接受手術治療者，需每6～12個月做一次頸動脈超聲檢查;頸動脈狹窄度小于50%的動脈硬化高危人群，需每1～2年做一次頸動脈超聲檢查;頸動脈超聲檢查正常但存在導致動脈硬化的危險因素，如肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，應每3～5年接受一次頸動脈超聲檢查。對伴有短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑蒙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的頸動脈狹窄患者，如果頸動脈超聲檢查提示狹窄程度在70%以上，或血管造影提示狹窄程度在50%以上，宜接受手術治療。對無癥狀的頸動脈狹窄患者而言，如果頸動脈超聲檢查提示狹窄程度在70%以上，或血管造影提示狹窄程度在60%以上，也應接受手術治療。

頸動脈狹窄的手術治療主要包括頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術兩種。頸動脈內膜切除術是在全身麻醉下，將血管切開，剝離附著在血管壁上的斑塊。頸動脈支架成形術是微創(chuàng)手術，一般在局部麻醉下進行。醫(yī)生先將導絲、導管輸送到動脈狹窄部位，再將支架釋放在狹窄處，擴張狹窄的血管，改善腦供血，同時穩(wěn)定斑塊，防止斑塊脫落后栓塞遠端分支的動脈。兩者遠期療效類似，各有優(yōu)勢，互為補充，無法完全取代。通常，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的手術方法。只要是由經(jīng)過充分訓練的醫(yī)師實施手術，兩種手術方式均比較安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低。