肝硬化門靜脈高壓癥腹腔鏡與開腹治療的臨床對(duì)照研究

張安澎 向俊西 劉鵬 張谞豐 呂毅 劉學(xué)民

·論 著·(門靜脈高壓癥外科專題)

肝硬化門靜脈高壓癥腹腔鏡與開腹治療的臨床對(duì)照研究

張安澎 向俊西 劉鵬 張谞豐 呂毅 劉學(xué)民

目的 比較腹腔鏡與開腹脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床效果及安全性，探討腹腔鏡脾切除是否增加了門靜脈血栓形成的發(fā)生率。方法 自2013年1月到2015年12月，有204例病人因診斷為門靜脈高壓癥行腹腔鏡或開腹脾切除術(shù)。詳細(xì)收集臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估臨床療效，并對(duì)血栓形成的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素回歸分析。結(jié)果 84例病人采用腹腔鏡手術(shù)，其中18例中轉(zhuǎn)開腹，120例施行開腹手術(shù)。完全腹腔鏡組(66例)和開腹組(120例)比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血率相似，腹腔鏡組與開腹組術(shù)后平均住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(11.0±4.0) d比(12.6±5.4) d，P=0.032]，兩組間術(shù)后門靜脈血栓形成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19例(28.8%)比32例(26.7%)，P=0.756)。脾臟長(zhǎng)徑≥20 cm、術(shù)后住院時(shí)間>10 d是門靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡脾切除術(shù)的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，相對(duì)于開腹脾切除術(shù)，前者并未增加門靜脈血栓的發(fā)生率。

腹腔鏡；脾切除術(shù)；門靜脈高壓癥；門靜脈系統(tǒng)血栓形成

肝炎后肝硬化所致的門靜脈高壓癥，常伴有食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)，存在上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的死亡率。脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)(esophagogastric devascularization,ED)是治療門靜脈高壓癥的一種有效的外科手術(shù)[1]，可以同時(shí)解決上消化道出血及脾功能亢進(jìn)的問題。隨著腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，以及新型止血器械的發(fā)明和進(jìn)步，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)已得到越來越多地臨床推廣應(yīng)用[2]。近年來，脾切除術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生越來越受到重視，嚴(yán)重的門靜脈血栓明顯增加了肝硬化病人行肝移植手術(shù)的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，影響了移植病人的預(yù)后。相比于開腹脾切除術(shù)，腹腔鏡脾切除是否增加了血栓發(fā)生率值得關(guān)注。本研究比較了LS與傳統(tǒng)開腹脾切除手術(shù)(open splenectomy,OS)的臨床效果及安全性，統(tǒng)計(jì)分析了本中心行LS和OS共204 例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2013年1月至2015年12月，我院收治門靜脈高壓癥行脾切除術(shù)的病人共204例，其中男性110例，女性94例，有上消化道出血史者102例(50.0%)，LS 84例，OS 120例。納入手術(shù)的指征[3]為：①經(jīng)反復(fù)多次內(nèi)鏡治療后仍有出血的病人；②食管靜脈曲張部位廣泛，程度嚴(yán)重，迂曲粗大，尤其是伴有胃底靜脈曲張者；③伴有明顯脾腫大及脾功能亢進(jìn)；④18～70歲，一般狀況及重要臟器功能滿足手術(shù)的指征，并能耐受CO2氣腹者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：胰腺腫瘤行胰體尾聯(lián)合脾切除者、胃癌擴(kuò)大根治聯(lián)合脾切除術(shù)者、惡性腫瘤脾臟轉(zhuǎn)移聯(lián)合脾切除者、合并免疫缺陷疾病、長(zhǎng)期激素治療史。詳細(xì)記錄人口學(xué)資料、原發(fā)疾病、手術(shù)史、出血史、術(shù)前檢查、手術(shù)方式、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后住院日、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況，并進(jìn)行回顧性分析。

LS組(66例，余18例中轉(zhuǎn)開腹)和OS組(120例)的臨床資料比較，兩組病人在年齡、性別、既往腹部手術(shù)史、上消化道出血史等術(shù)前手術(shù)條件上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、手術(shù)方法

1.LS+ED 全身麻醉，氣管內(nèi)插管，常規(guī)留置胃管及尿管。頭高足低約15°～30°仰臥位，左側(cè)酌情抬高10°～20°。CO2氣腹壓力約12～15 mmHg，臍下置入10 mm Trocar作為觀測(cè)孔，直視下分別于左鎖骨中線臍水平、左腋前線脾下極下方、臍與劍突連線中點(diǎn)處分別設(shè)置主操作孔及輔助操作孔，根據(jù)脾臟情況進(jìn)行調(diào)節(jié)以保證良好的操作空間。仔細(xì)探查腹腔及肝脾情況，打開胃結(jié)腸韌帶，暴露脾動(dòng)脈，兩枚血管夾雙重夾閉并離斷。應(yīng)用LigaSure血管閉合器離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，緊靠胃大彎側(cè)切斷脾胃韌帶。打開脾蒂前層游離脾蒂，緊靠脾臟仔細(xì)分離二級(jí)脾蒂血管，對(duì)直徑小于5 mm的血管用LigaSure緊貼脾門直接離斷，對(duì)直徑大于5 mm的血管，可用Hem-o-lok夾閉后離斷。如此逐漸向脾上極分離。如術(shù)中脾蒂不易游離，則采用直線型切割閉合器逐步切斷脾蒂，徹底游離脾臟。大部分門靜脈高壓癥病人需同時(shí)行賁門周圍血管離斷術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況，用超聲刀或LigaSure分離胃周圍組織及韌帶，打開小網(wǎng)膜，離斷食管下段約5～7 cm、胃上半部分周圍血管及其分支，并充分游離。將脾臟裝入標(biāo)本袋中夾碎，經(jīng)延長(zhǎng)的刺口處取出。沖洗腹腔，檢查脾窩及術(shù)野無活動(dòng)性出血后，脾窩留置腹腔引流管，縫合切口。

2.OS+ED 全身麻醉，氣管插管，采用左上腹部“L”形切口。主要操作過程與LS類似，約半數(shù)病人先予結(jié)扎脾動(dòng)脈，再切斷脾周圍韌帶，分次結(jié)扎和切斷脾蒂血管，切除脾臟。同時(shí)離斷胃短靜脈，完全離斷胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支或存在的異位高位食管支；結(jié)扎離斷胃后靜脈及左膈下靜脈。同時(shí)結(jié)扎離斷與上述靜脈伴行的同名動(dòng)脈，阻斷門奇靜脈之間的反常血流。常規(guī)脾窩處放置引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)中主要以傳統(tǒng)的手術(shù)器械給予結(jié)扎或縫合。

表1 兩組病人術(shù)前一般臨床資料對(duì)比±s)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

LS組中有18例病人中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為21.4%。主動(dòng)中轉(zhuǎn)11例，主要原因是空間狹小，操作困難，預(yù)計(jì)有大出血可能；被動(dòng)中轉(zhuǎn)7例，因術(shù)中出血較多，難以有效止血。中轉(zhuǎn)開腹直接原因包括：脾周嚴(yán)重粘連致操作困難3例(16.7%)，巨脾脾門顯露困難3例(16.7%)，脾動(dòng)脈顯示不清、脾門結(jié)構(gòu)復(fù)雜4例(22.2%)，胃冠狀靜脈重度曲張預(yù)計(jì)出血1例(5.6%)，游離時(shí)脾及血管破裂出血6例(33.3%)，胰腺尾部活動(dòng)性出血，延長(zhǎng)取脾切口1例(5.6%)。

兩組病人脾臟長(zhǎng)徑及食管胃底靜脈曲張差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

LS組有44例聯(lián)合行斷流術(shù)，占66.7%；OS組有104例，占86.7%。LS組與OS組比較，平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、門靜脈血栓形成發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LS組術(shù)后脾窩引流管引流時(shí)間較OS組更短(P=0.041)，LS組術(shù)后住院時(shí)間也較OS組更短(P=0.032)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

對(duì)可能影響術(shù)后門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示，脾臟長(zhǎng)徑≥20 cm及術(shù)后住院時(shí)間>10 d是術(shù)后門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，而腹腔鏡手術(shù)并不是其危險(xiǎn)因素，詳見表3。

進(jìn)一步將門靜脈血栓是否形成作為因變量，脾臟長(zhǎng)徑、術(shù)中是否輸注紅細(xì)胞及術(shù)后住院時(shí)間作為自變量進(jìn)行非條件性二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示(表4)，脾臟長(zhǎng)徑≥20 cm、術(shù)后住院時(shí)間>10 d是門靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

討 論

在我國(guó)，肝硬化門靜脈高壓癥和繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)是常見病，其中部分病人需手術(shù)治療，傳統(tǒng)上行OS+ED，創(chuàng)傷較大，術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重，增加了后續(xù)的肝移植手術(shù)的難度。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和超聲刀、LigaSure等的應(yīng)用[4]，肝硬化門靜脈高壓癥和繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)病人行LS已成為常規(guī)術(shù)式。LS中充分利用30°腹腔鏡，可以多角度、多方位調(diào)整手術(shù)視野，更容易暴露狹窄的空間，3～5倍放大的圖片使視野清晰，超聲刀或LigaSure設(shè)備極少產(chǎn)生煙霧和焦痂，同時(shí)可以完全阻斷食管和胃底周圍的曲張血管[5]，避免了由于結(jié)扎滑脫引起的術(shù)后出血。

表3 門靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素單因素分析(例)

表2 手術(shù)效果對(duì)比±s)

表4 門靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

在本研究中，LS和OS手術(shù)組有相同的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，相同的操作步驟(即先結(jié)扎脾動(dòng)脈，其次是充分游離脾臟，然后解剖結(jié)扎脾門，并最終離斷賁門周圍血管)。這兩者之間的唯一區(qū)別是手術(shù)路徑。但術(shù)者處于早期學(xué)習(xí)期時(shí)技術(shù)不夠熟練，脾臟長(zhǎng)徑較大和靜脈曲張較嚴(yán)重的病人多選擇開腹手術(shù)治療，而隨著手術(shù)技術(shù)熟練和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)者更傾向于完成難度大的腔鏡手術(shù)。

LS組病人的手術(shù)時(shí)間與OS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)中出血及輸血量的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但腹腔鏡下手術(shù)視野被放大，且視野清晰，可轉(zhuǎn)換視角，變相地增加手術(shù)空間，聯(lián)合使用腹腔鏡器械(如超聲刀、LigaSure等)更快更方便，對(duì)小血管不需要結(jié)扎或縫合，同時(shí)節(jié)省了開腹及關(guān)腹時(shí)間。根據(jù)一些腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)時(shí)間在不同的中心明顯不同，主要取決于經(jīng)驗(yàn)和技能[6]。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的積累，腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)和完善，相信LS的手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短，并能降低LS的中轉(zhuǎn)開腹率[7]。

微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫及細(xì)胞因子水平影響較小，創(chuàng)傷反應(yīng)弱，有助于肝硬化病人術(shù)后肝功能的恢復(fù)[8]，同時(shí)避免了開腹手術(shù)中應(yīng)用紗布?jí)|對(duì)小腸、結(jié)腸的包裹，減少了對(duì)腸道漿膜的刺激；也避免腹腔臟器同空氣和空氣中的細(xì)菌塵埃的接觸和污染[9]，可以減少術(shù)后脾窩引流管引流時(shí)間。術(shù)中腹腔引流管放置依手術(shù)情況而定，本中心常規(guī)放置脾窩引流管，有利于排出術(shù)野的積液和積血，并檢測(cè)是否有腹腔出血和胰漏發(fā)生，可以防止感染形成及擴(kuò)散，有助于避免發(fā)生腹膜炎和二次手術(shù)，對(duì)于少量胰漏，經(jīng)過持續(xù)引流可治愈。如引流無異常，盡早拔除腹腔引流管，以減少其引起的疼痛，方便病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，有助于早期康復(fù)。早期下床活動(dòng)可加快腸蠕動(dòng)，提高肺活量，增強(qiáng)抗病能力，加快體質(zhì)恢復(fù)，同時(shí)加速切口部位血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成[10]，并能降低門靜脈血栓的發(fā)生率。

脾臟手術(shù)相對(duì)較大，且術(shù)中聯(lián)合行賁門周圍血管離斷術(shù)，會(huì)對(duì)胃及食管的功能造成損傷，術(shù)后胃腸道恢復(fù)較慢，因此多在通氣后囑病人進(jìn)流食，并逐漸過渡為普食。與開腹手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔器官創(chuàng)傷更小，病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，通氣時(shí)間更早[11]。早期進(jìn)食不僅促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜功能，而且可以促進(jìn)切口愈合，增加內(nèi)臟血流量，減輕病人疲勞感，利于術(shù)后病人的康復(fù)[12]，并縮短術(shù)后住院時(shí)間。

門靜脈系統(tǒng)血栓(portal venous system thrombosis,PVST)是脾切除術(shù)后的常見并發(fā)癥。由于大量的肝硬化病人在終末期階段需行肝移植手術(shù)延長(zhǎng)病人的生命，而嚴(yán)重的PVST明顯增加了術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)并影響近遠(yuǎn)期預(yù)后，是肝移植手術(shù)的相對(duì)禁忌證。因此OS或LS+ED在術(shù)后PVST形成和發(fā)展中的作用值得研究。有些研究表明手術(shù)方式對(duì)PVST的發(fā)病率沒有影響[13],PVST形成的主要原因是術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的改變，血管內(nèi)皮的損傷以及血液凝固性的改變[14]。在既往的回顧研究中，我們發(fā)現(xiàn)近年來LS的PVST發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，這可能和術(shù)后門靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查成為常規(guī)有關(guān)。而該發(fā)生率升高的原因是否與腹腔鏡手術(shù)增多有關(guān)尚不清楚。在本研究中，我們證實(shí)同一時(shí)期內(nèi)LS組的PVST形成與OS組[19例(28.8%)比32例(26.7%)，P=0.756]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LS并不是PVST的危險(xiǎn)因素。門靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果表明，脾臟長(zhǎng)徑≥20 cm，術(shù)后住院時(shí)間>10 d是PVST形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，考慮與術(shù)前脾功能亢進(jìn)的程度及術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉有關(guān)，脾臟長(zhǎng)徑長(zhǎng)短能間接地反映脾功能亢進(jìn)的程度，而術(shù)后住院時(shí)間也能間接反映病人術(shù)后的早期活動(dòng)鍛煉。盡管還有研究表明術(shù)前食管胃底靜脈曲張程度、術(shù)中大量出血等是PVST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，但結(jié)論并不完全一致，這可能與病例的選擇、統(tǒng)計(jì)方法等有關(guān)。究其根本原因，可能還是與門靜脈高壓引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂程度相關(guān)。脾臟切除術(shù)后，病人會(huì)經(jīng)歷血小板急劇增加的過程，血液由低凝變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，可能也是PVST發(fā)生的重要原因[15]，但本研究中術(shù)前血小板的數(shù)量不是門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。術(shù)后住院時(shí)間>10 d的病人機(jī)體功能恢復(fù)較慢，導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，下地活動(dòng)量少，血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致PVST形成。

本研究中，LS組中轉(zhuǎn)開腹率為21.4%，高于其他報(bào)告的3%～18%[16-18]?？赡艿脑虬ǎ孩偌{入病例肝功能較差，有4例入院時(shí)肝功能為Child-Pugh C級(jí)，但經(jīng)保肝治療后，術(shù)前肝功能檢查尚可，肝功能可達(dá)到Child-Pugh B級(jí)；②既往上腹部手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重不易暴露；③有些病人脾腫大達(dá)盆腔，嚴(yán)重限制了手術(shù)視野；④脾動(dòng)脈與胰腺關(guān)系緊密，無法分離；⑤術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)操作不夠熟練或傾向于完成難度較大的手術(shù)。因此，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，并掌握正確的游離、暴露方法和腹腔鏡下常規(guī)操作技術(shù)，能夠妥善應(yīng)對(duì)局部粘連、術(shù)中出血等突發(fā)狀況[19]，在此基礎(chǔ)上選擇合適病例完成足夠數(shù)量的LS訓(xùn)練，能夠逐步降低中轉(zhuǎn)開腹率。

同時(shí)，本研究還存在一些局限之處和值得繼續(xù)深入研究的問題。首先，回顧性研究難以避免選擇偏倚，腔鏡組和開腹組在術(shù)前基線水平上有所差異，可能影響到觀察結(jié)果。盡管如此，我們?cè)谖ｋU(xiǎn)因素分析中又對(duì)脾臟長(zhǎng)徑和食管胃底靜脈曲張進(jìn)行了分析，證明了脾臟長(zhǎng)徑≥20 cm是術(shù)后血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其次，單中心病例數(shù)量有限，多名外科醫(yī)生完成本組手術(shù)病例可能影響觀察結(jié)果。最后，本組病例缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)于病人的長(zhǎng)期預(yù)后沒有進(jìn)行分析探討。因此，進(jìn)一步多中心大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn)仍然有待進(jìn)行。

總而言之，LS是可行的、安全的。運(yùn)用熟練、細(xì)致的手術(shù)操作和先進(jìn)的器械，可以有效地治療門靜脈高壓癥引起的脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張。LS與OS比較，手術(shù)步驟基本一致，但LS體表創(chuàng)傷小，可以早期下床活動(dòng)，減少脾窩引流時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間。同時(shí)LS并不會(huì)增加脾切術(shù)后血栓發(fā)生率。

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Comparative study on laparoscopic splenectomy vs. open splenectomy for liver cirrhosis with portal hypertension

ZhangAnpeng,XiangJunxi,LiuPeng,ZhangXufeng,LyuYi,LiuXuemin.

DepartmentofHepatobiliarySurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

LiuXuemin,Email:a1090224@163.com

Objective To compare the clinical outcomes and safety of laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization vs. open splenectomy plus esophagogastric devascularization for portal hypertension and to explore whether laparoscopic splenectomy increases the incidence of portal venous system thrombosis. Methods From January 2013 to December 2015, 204 patients were diagnosed as having portal hypertension and serious gastroesophageal varices in our institute. The clinical data were collected and analyzed retrospectively. The clinical outcomes were assessed, and the risk factors of portal vein system thrombosis were analyzed by single factor analysis and Logistic regression. Results Eighty-four patients were subjected to laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization, and 120 patients underwent the open procedure. Eighteen patients were converted to laparotomy in the laparoscopic group. There was no significant difference in operating time, blood loss and transfusions between two groups. The postoperative hospital stay was significantly shorter in the laparoscopic group than in the open surgery group [(11.0±4.0) days vs. (12.6±5.4) days,P=0.032]. There was no significant difference in the incidence of postoperative portal vein thrombosis between two groups (28.8% vs. 26.7%,P=0.756). Spleen major diameter ≥ 20 cm and the hospital stays >10 days were independent risk factors of portal vein system thrombosis (P<0.05). Conclusions The short-term effect of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization was better than that of open surgery. And laparoscopic splenectomy would not increase the incidence of portal venous system thrombosis.

Laparoscope; Splenectomy; Portal hypertension; Portal vein system thrombosis

教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)發(fā)展計(jì)劃(IRT 1279)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81501608)

710061 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

劉學(xué)民，Email：a1090224@163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.006

2016-05-04)