鐘運(yùn)香,何碧娟，賴佩瑩，鄭映璇,盧銳輝,陳楷斌,尹霖，蘇劍華

(東莞市第五人民醫(yī)院 1.藥學(xué)部； 2.心血管內(nèi)科； 4.信息科，廣東 東莞 523900； 3.東莞市市屬公立醫(yī)院管理中心，廣東 東莞 523900)

摘要: 目的 分析以SOAP門(mén)診藥歷為主體的藥學(xué)服務(wù)對(duì)改善患者用藥依從性的影響。方法 為患者建立SOAP門(mén)診藥歷，結(jié)合患者用藥習(xí)慣，給予患者以及患者家屬精準(zhǔn)用藥宣教和指導(dǎo)，與醫(yī)師共同優(yōu)化治療方案，給予個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)等，以患者的用藥依從性為指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果。結(jié)果 干預(yù) 24周后，患者用藥依從性有明顯提高;平均藥費(fèi)與人均藥品數(shù)降低，與第1周結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過(guò)SOAP門(mén)診藥歷干預(yù)模式能有效提高患者用藥依從性。

在Pub Med中，Mesh詞表將用藥依從性(medication adherence)定義為患者按照處方服藥的自愿合作程度。研究資料[1-2]顯示，大部分心血管疾病患者缺乏疾病及藥物知識(shí)，覺(jué)得長(zhǎng)期用藥麻煩，存在“不規(guī)律用藥、不難受不用藥、不愛(ài)用藥”的特點(diǎn)。用藥依從性是藥物治療有效性的基礎(chǔ)，良好的用藥依從性與藥師的藥學(xué)服務(wù)模式密切相關(guān)[3]。SOAP藥歷模式是美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書(shū)寫(xiě)格式。具體指：S(Subjective)，即主觀性資料， O(Objective)，即客觀性資料， A(Assessment)，即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)；P(Plan)，即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議[4]。本研究對(duì)心血管內(nèi)科門(mén)診患者開(kāi)展SOAP門(mén)診藥歷工作，觀察患者用藥依從性的改善效果，探討以藥師為主體的藥學(xué)服務(wù)模式在門(mén)診慢病患者治療中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究選擇2016年7月至2017年7月期間在我院接受SOAP門(mén)診藥歷服務(wù)的12名患者為研究對(duì)象。其近1年內(nèi)在我院心血管內(nèi)科有2次以上住院史且在我院門(mén)診有長(zhǎng)期就診記錄，其中男5例，女7例，年齡58～89歲，中位年齡72歲。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集方式 采用8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表[5](Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)，在開(kāi)展SOAP門(mén)診藥歷后的第1周和第24周對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性評(píng)價(jià)，用藥行為側(cè)重于藥物治療的執(zhí)行和停藥階段，依從性的障礙主要是遺忘、不良反應(yīng)和其他問(wèn)題，有1項(xiàng)則判定為用藥行為差或有依從性障礙。見(jiàn)表1。

表1 8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表Table 1 Eight-item Morisky medication adherence scale (MMAS-8)

注： 第5題答“是”記 1分，“否”記0分。第8題的答案采用了Likert五點(diǎn)式，答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！薄ⅰ八袝r(shí)間”，分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，其他問(wèn)題的答案為“是”或“否”，答“是”記 0 分，“否”記1分，總分為8分。

2 以SOAP門(mén)診藥歷為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)

2.1 根據(jù)S部分，建立個(gè)人健康檔案

收集患者身心狀況、受教育水平、疾病認(rèn)知程度等信息，結(jié)合S部分內(nèi)容，為每一位患者建立專門(mén)的健康檔案，評(píng)估患者的健康需求。

2.2 普及疾病相關(guān)知識(shí)與用藥教育

根據(jù)藥歷中的O與A部分，即客觀性資料和臨床診斷以及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)部分，在進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診服務(wù)時(shí)，結(jié)合患者病史，對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的相應(yīng)疾病專項(xiàng)輔導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)；每月定期組織患者及其家屬參加合理用藥知識(shí)講座,對(duì)患者在疾病治療過(guò)程中所應(yīng)用的具體藥物進(jìn)行指導(dǎo)，如藥物的分類、藥理作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、服藥時(shí)機(jī)以及不同劑型藥物的區(qū)別等進(jìn)行詳細(xì)講解，讓患者能夠明確知道何種藥物應(yīng)該在何時(shí)通過(guò)何種方法使用。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)

結(jié)合O與P部分，針對(duì)患者病情與治療方案變化，患者應(yīng)繼續(xù)觀察的項(xiàng)目，及時(shí)調(diào)整患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，初始階段由藥師負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)督，在提供點(diǎn)對(duì)點(diǎn)藥學(xué)服務(wù)時(shí)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行監(jiān)督與用藥教育指導(dǎo)。4周后在藥師點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)上，輔以家庭監(jiān)督、定期電話回訪等方式，藥師與家屬共同進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤服藥方式，期間重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)則用藥的重要性和不規(guī)則用藥的危害性，注意觀察藥品不良反應(yīng)。

2.4 制定個(gè)體化藥物治療，精簡(jiǎn)處方用藥

在SOAP藥歷開(kāi)展第5周初，藥師通過(guò)關(guān)注患者在治療過(guò)程中有關(guān)的藥品不良反應(yīng)、配伍禁忌、藥物相互作用、用藥合理性，以藥物治療為核心，針對(duì)患者實(shí)際情況，制定個(gè)體化藥物治療方案。心血管內(nèi)科患者具有年齡偏大、病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，多伴有多種疾病需要同時(shí)治療，容易發(fā)生“多重用藥(polypharmacy)”，藥師通過(guò)建立SOAP門(mén)診藥歷，評(píng)估患者的用藥是否有利于目前的適應(yīng)證，權(quán)衡繼續(xù)用藥的利弊，制訂處方精簡(jiǎn)的計(jì)劃，與患者、醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，對(duì)處方“進(jìn)行精簡(jiǎn)(deprescribing)”[6]。

3 以SOAP門(mén)診藥歷為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐案例1例

我院通過(guò)為患者建立SOAP門(mén)診藥歷，提供主動(dòng)服務(wù)，讓更多的門(mén)診藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)，以下是我院應(yīng)用SOAP門(mén)診藥歷為1例門(mén)診患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程：

S: 患者，男，74歲，既往病史：穩(wěn)定性心絞痛、冠心病、高血壓、慢性胃炎、慢性蕁麻疹,患者自訴眩暈已有2周，在家檢測(cè)血壓出現(xiàn)數(shù)次持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的低血壓。

O:患者血壓89/54 mmHg。

A:患者用藥清單：甲磺酸氨氯地平片5 mg bid，阿托伐他汀鈣片10 mg qd，福辛普利鈉片10 mg qd,硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd，阿普唑侖片0.8 mg Hs，西替利嗪滴劑10 mg/次 qd。P:患者在門(mén)診用藥期間出現(xiàn)數(shù)次持久的低血壓，藥師查看現(xiàn)用藥物治療記錄中發(fā)現(xiàn)“甲磺酸氨氯地平片5 mg bid”，用藥劑量達(dá)推薦極量，查閱藥品說(shuō)明書(shū)藥物動(dòng)力學(xué)因素(該藥口服吸收緩慢，完全消除半衰期達(dá)35～50 h)，考慮可能服用劑量過(guò)大，導(dǎo)致外周血管過(guò)度擴(kuò)張，出現(xiàn)顯著而持久的全身性低血壓。藥師結(jié)合患者血壓、心率等指標(biāo)，建議一：患者服用甲磺酸氨氯地平片5 mg qd，并告知患者及家屬注意患者血壓控制情況，如果出現(xiàn)血壓持續(xù)低或控制不佳的情況，及時(shí)聯(lián)系藥師或主治醫(yī)師。建議二：慢性蕁麻疹治療中，考慮患者長(zhǎng)期使用阿普唑侖片，與西替利嗪同時(shí)使用可加強(qiáng)中樞神經(jīng)抑制作用，引起嚴(yán)重嗜睡，更換成地氯雷他定片5 mg qd。建議三：藥師在實(shí)物演示教育過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者有嚼吞藥品的習(xí)慣，患者治療藥物中的琥珀酸美托洛爾緩釋片屬于緩控釋制劑，不能嚼碎服用，藥師及時(shí)糾正，并指導(dǎo)患者如何正確服用藥品。

藥師通過(guò)SOAP門(mén)診藥歷，對(duì)患者用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，患者與家屬對(duì)藥師的信任度明顯提升，患者用藥依從性明顯提高。在隨后的電話回訪與院內(nèi)檢測(cè)結(jié)果顯示血壓情況控制良好，在停用西替利嗪滴劑，改用地氯雷他定片后，眩暈情況已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)果

開(kāi)展SOAP門(mén)診藥歷服務(wù)工作第24周后，結(jié)果顯示各方面均有較好的改善，與第1周結(jié)果比較，依從明顯提高,且平均藥費(fèi)和人均藥品數(shù)均有明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表2～表4。

5 討論

目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立咨詢藥師為患者提供藥物咨詢、用藥指導(dǎo)及與藥物相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，但由于時(shí)間和條件的限制，以及部分藥師知識(shí)、業(yè)務(wù)和溝通水平欠佳，導(dǎo)致藥師無(wú)法很好地指導(dǎo)患者用藥或解答患者的咨詢，且國(guó)內(nèi)緊張的醫(yī)患關(guān)系在一定程度上降低了患者對(duì)藥師的信任程度，會(huì)直接影響藥師發(fā)揮用藥指導(dǎo)的效果[7-11]。

表2 12例患者藥物依從性量表各項(xiàng)目得分比較Table 2 Comparison of the scores by MMAS-8 (n=12)

表3 SOAP門(mén)診藥歷對(duì)患者服藥依從性影響

Table3Effect of SOAP outpatient medication record on patient medication compliance (n=12) [n(%)]

項(xiàng)目依從性低依從性中依從性高用藥行為差依從性障礙第1周12(100)0(0)0(0)12(100.0)12(100.0)第24周1(8.33)5(41.67)6(50.0)1(8.33)6(50.0)

表4 SOAP門(mén)診藥歷服務(wù)前后平均藥費(fèi)與人均藥品數(shù)比較

Table4Comparison of average medicine expenses and quantity before and after application of SOAP outpatient medication record(n=12)

項(xiàng)目平均藥費(fèi)(元/人)平均藥品數(shù)(種/人)第1周646.08±120.926.33±1.06第24周446.33±137.23*3.92±0.61*

與第1周比較(t檢驗(yàn))：*P<0.05。

我院在門(mén)診藥學(xué)服務(wù)模式上進(jìn)行改進(jìn)，推廣SOAP門(mén)診藥歷，讓藥患之間通過(guò)有效的溝通，形成一種伙伴式的藥患關(guān)系。藥師充分運(yùn)用掌握的藥學(xué)知識(shí)，認(rèn)真查閱文獻(xiàn)資料，參考相關(guān)指南，結(jié)合患者藥歷，抓住重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，對(duì)患者所患疾病以及藥物治療方案，進(jìn)行精準(zhǔn)的健康指導(dǎo)以及藥物知識(shí)宣教，提高患者對(duì)疾病與用藥的認(rèn)知度，充分發(fā)揮患者和家屬的主觀能動(dòng)性，及時(shí)糾正患者的用藥誤區(qū)。對(duì)患者的既往用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)(A)，并分析藥物種類和數(shù)量以及可能引起服藥方式(用藥時(shí)間、用藥方法、用藥頻率等)復(fù)雜多變與用藥依從性間的關(guān)系，權(quán)衡繼續(xù)用藥的利與弊，制訂處方精簡(jiǎn)的計(jì)劃，再給臨床醫(yī)師提供藥物治療方案的變更和監(jiān)護(hù)計(jì)劃(P)。

事實(shí)證明,盡管影響患者用藥依從性的因素多種多樣，但是藥師通過(guò)建立SOAP門(mén)診藥歷，為患者提供“標(biāo)準(zhǔn)化”、“人性化”、“個(gè)體化”的藥學(xué)服務(wù)，盡量簡(jiǎn)化治療方案，建立友好藥患關(guān)系，根據(jù)患者心理、行為特征以及家庭因素，制定行之有效的健康教育方案，能有效提高患者的用藥依從性。研究結(jié)果表明SOAP模式門(mén)診藥歷能促進(jìn)門(mén)診患者安全合理用藥，在改善患者用藥依從性中有良好的應(yīng)用前景。