抗凝血液標(biāo)本不合格原因分析及應(yīng)對(duì)措施

張曉華，龐孟煜，趙麗娟，王 言，肖賀欣，朱洪權(quán)

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林長春 130041)

分析前質(zhì)量管理工作是為保證檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)、客觀反映患者當(dāng)前病情或健康狀態(tài)應(yīng)該采取的必要措施，是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本采集前患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的正確采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存是分析前質(zhì)量保證的關(guān)鍵[1]。本研究收集本院檢驗(yàn)科血液組不合格抗凝血液標(biāo)本的資料，分析其原因并探討處理辦法，以降低抗凝血液標(biāo)本不合格率，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016-2018年吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科血液組接收的不合格抗凝血液標(biāo)本，2016年 3 484份，2017年3 007份，2018年2 839 份。

1.2儀器與試劑 所有用于采集血液標(biāo)本的一次性真空采血管均由美國BD公司生產(chǎn)。血常規(guī)、血型檢測(cè)采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管，凝血常規(guī)、活化部分凝血活酶時(shí)間糾正試驗(yàn)、狼瘡抗凝物、紅細(xì)胞沉降率、血小板聚集功能和血栓彈力圖檢測(cè)采用枸櫞酸鈉抗凝管，血流變、HLA-B27表型分析、細(xì)胞免疫功能測(cè)定和溶血篩查用肝素抗凝管。所有標(biāo)本的采集、運(yùn)輸及處理均按照《中國臨床實(shí)驗(yàn)室血液標(biāo)本分析前標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)》[2]進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合格標(biāo)本在不合格標(biāo)本登記本上進(jìn)行記錄，并通過電話及時(shí)反饋給臨床科室護(hù)理人員和醫(yī)生。標(biāo)本不合格率的計(jì)算參照原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年發(fā)布的《臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3方法 不合格標(biāo)本判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)樣本標(biāo)識(shí)不全、空容器、樣本條碼已使用、條碼未執(zhí)行或已撤消。(2)檢驗(yàn)項(xiàng)目與容器不符、檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本類型不符。(3)標(biāo)本采集量過多或者過少、在輸液端采血。(4)標(biāo)本溶血、脂血、有凝塊。(5)標(biāo)本放置時(shí)間長未及時(shí)送檢，采樣時(shí)間錯(cuò)誤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel表格分類統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本數(shù)量及不合格率并繪制趨勢(shì)圖，用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，不合格率(%)=不合格標(biāo)本量/總標(biāo)本量×100%，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12016-2018年標(biāo)本不合格原因分布及變化趨勢(shì) 3年來標(biāo)本不合格原因占前3位的均為標(biāo)本凝血、標(biāo)本量少、條碼未執(zhí)行。動(dòng)態(tài)分析3年不合格率的趨勢(shì)，2016年標(biāo)本不合格率為7.45‰，2017年不合格率為6.30‰,2018年不合格率為5.55‰，呈逐年下降趨勢(shì)。見表1、圖1。

2.22016-2018年不合格標(biāo)本科室分布及不合格率的比較 2016-2018年不合格標(biāo)本送檢率較高的科室多分布在新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房、心外科等，而婦產(chǎn)科、放療科、門診部標(biāo)本不合格率相對(duì)較低。新生兒科、骨科、外科、心內(nèi)科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、門診部幾大科室連續(xù)3年不合格標(biāo)本發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各臨床科室不合格標(biāo)本的送檢數(shù)及不合格率見表2。

表1 2016-2018年標(biāo)本不合格原因分布及不合格率[n(‰)]

圖1 2016-2018年標(biāo)本不合格原因分布及趨勢(shì)圖

表2 2016-2018年不合格標(biāo)本的科室分布及不合格率[%(n/n)]

續(xù)表2 2016-2018年不合格標(biāo)本的科室分布及不合格率[%(n/n)]

3 討 論

標(biāo)本分析前階段是指按照時(shí)間順序，自醫(yī)生開出檢驗(yàn)申請(qǐng)到啟動(dòng)分析檢驗(yàn)的過程[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，分析前誤差占整個(gè)分析誤差的46%～68%[4]，由于這一階段處于實(shí)驗(yàn)室之外，缺少考核指標(biāo)，質(zhì)量控制較難實(shí)施[5]。因此，加強(qiáng)標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制，對(duì)于保證標(biāo)本質(zhì)量、降低不合格率、保證檢驗(yàn)結(jié)果在臨床上的合理應(yīng)用尤其重要。通過統(tǒng)計(jì)分析得出標(biāo)本凝血、采血量少、條碼未執(zhí)行是標(biāo)本不合格的3個(gè)主要因素，這與CAO等[6]報(bào)道的一致。

抗凝血液標(biāo)本不合格原因分析：(1)標(biāo)本凝血原因?yàn)榭鼓齽﹦┝坎划?dāng)或者血液與抗凝劑未充分、未及時(shí)混勻；患者血液處于高凝狀態(tài)；抽血的針頭太小，采血不順利造成微小凝塊。(2)標(biāo)本量少原因?yàn)椴裳t(yī)護(hù)人員對(duì)真空管采集流程不熟悉；采血不順利；采血順序不同可能造成容器固有死腔的發(fā)生導(dǎo)致采血量不同；真空采血管放置時(shí)間過長導(dǎo)致負(fù)壓不足[7]。(3)條碼未執(zhí)行原因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)囑進(jìn)行變更；患者已出院，醫(yī)生撤消該檢測(cè)項(xiàng)目。(4)條碼已經(jīng)使用過原因?yàn)榕R床護(hù)士交接班工作出現(xiàn)問題導(dǎo)致同一患者同一醫(yī)囑重復(fù)采血送檢。(5)標(biāo)本送檢不及時(shí)原因?yàn)樗头藛T為了收集更多標(biāo)本一起送檢、標(biāo)本送達(dá)去向錯(cuò)誤導(dǎo)致標(biāo)本未能及時(shí)送檢，雖然由于標(biāo)本送檢不及時(shí)導(dǎo)致的標(biāo)本不合格率較低，但是若血液標(biāo)本采集后送檢不及時(shí)，也會(huì)由于血細(xì)胞代謝活動(dòng)減弱導(dǎo)致血小板、血細(xì)胞指數(shù)降低而影響標(biāo)本質(zhì)量和檢測(cè)結(jié)果[2]。(6)本實(shí)驗(yàn)室因溶血產(chǎn)生的不合格標(biāo)本率比較低，僅為0.06‰，與一些文獻(xiàn)報(bào)道的不一致[8-10]，分析原因?yàn)楸狙芯康臉?biāo)本均為抗凝血液標(biāo)本，血常規(guī)檢測(cè)為EDTA-K2抗凝全血檢測(cè)，在上機(jī)檢測(cè)前不能明確是否溶血；對(duì)于有些輕微溶血標(biāo)本尤其是標(biāo)本難以采集的特殊科室的標(biāo)本及急危重患者的標(biāo)本均做了讓步檢驗(yàn)，在分析后的質(zhì)量控制中做了標(biāo)本溶血的備注。

抗凝血液標(biāo)本不合格率居前幾位的臨床科室分別是新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房、心外科、骨科、外科?？赡茉?yàn)閮嚎苹颊吣挲g較小尤其是新生兒，具有血管細(xì)微、不易固定等特點(diǎn)，特別是新生兒患者伴有肥胖、脫水、血管暴露不明顯等情況時(shí)，靜脈穿刺難度較大，容易導(dǎo)致穿刺失敗而無法進(jìn)行靜脈采血。重癥監(jiān)護(hù)病房面對(duì)的都是各類急危重癥患者，靜脈采血難度較高，容易造成血液樣本不合格。心外科、骨科、外科由于患者人數(shù)相對(duì)較多且多為外傷、外科手術(shù)患者，身體狀態(tài)不穩(wěn)定，多方面原因?qū)е聵?biāo)本不合格率偏高。由于門診的標(biāo)本由檢驗(yàn)科內(nèi)部的護(hù)理人員采集，遇到問題能夠及時(shí)溝通反饋，每年進(jìn)行培訓(xùn)考核，所以門診部標(biāo)本不合格率最低。新生兒科、骨科、心內(nèi)科、外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、門診部幾大科室2016、2017、2018年標(biāo)本不合格發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新生兒科為本院近幾年新成立科室，在對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士和新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)以后，2017-2018年標(biāo)本不合格率明顯下降。在科室建立控制標(biāo)本不合格制度并實(shí)行不合格標(biāo)本管控流程后，骨科、外科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科不合格標(biāo)本在2017年之后也有了明顯下降。

降低標(biāo)本不合格率可避免不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、有效性。因此，針對(duì)標(biāo)本不合格的原因及科室分布，應(yīng)該采取以下措施：(1)針對(duì)臨床工作人員。應(yīng)開展培訓(xùn)講座等，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)各類檢驗(yàn)項(xiàng)目及臨床意義的正確認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的檢驗(yàn)項(xiàng)目，避免不必要的檢驗(yàn)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能夠減少醫(yī)囑的變更，降低不合格標(biāo)本率。(2)針對(duì)臨床護(hù)理工作人員。對(duì)于患者準(zhǔn)備、采血時(shí)間、采血注意事項(xiàng)(如混勻要求、采血順序等)、運(yùn)輸?shù)纫?，?duì)護(hù)理人員和送服人員發(fā)放學(xué)習(xí)資料，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)標(biāo)本采集及送服人員對(duì)標(biāo)本運(yùn)輸?shù)恼_認(rèn)識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)做好交接班工作，避免標(biāo)本的重復(fù)采集；建立和完善相應(yīng)的懲罰制度，進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)士和送服人員的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，督促其認(rèn)真做好檢驗(yàn)分析前相應(yīng)工作。(3)針對(duì)檢驗(yàn)科工作人員。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)科工作人員的培訓(xùn)和教育，發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本后應(yīng)當(dāng)及時(shí)于臨床科室溝通，并將不合格樣本的信息詳細(xì)記錄在案。對(duì)送檢的標(biāo)本應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，若暫時(shí)無法及時(shí)檢驗(yàn)，應(yīng)按照規(guī)定將其合理地保存在規(guī)定的環(huán)境下。檢驗(yàn)科應(yīng)該建立規(guī)范而詳細(xì)的分析前標(biāo)本質(zhì)量檢查流程，避免不合格標(biāo)本上機(jī)檢測(cè)及錯(cuò)誤結(jié)果誤報(bào)。(4)完善信息化管理。建立強(qiáng)大、人性化的信息化系統(tǒng)，不合格標(biāo)本退回若可直接在檢驗(yàn)信息系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)，護(hù)士在工作站能夠得到相關(guān)信息，便能迅速重新采集標(biāo)本并及時(shí)送檢，同時(shí)也可對(duì)不合格標(biāo)本的類型、數(shù)量、不合格率、來源科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更能客觀指導(dǎo)臨床科室采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)。

4 結(jié) 論

做好分析前質(zhì)量控制至關(guān)重要，檢驗(yàn)科應(yīng)該完善各項(xiàng)制度，充分調(diào)動(dòng)檢驗(yàn)人員積極性，注重與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員和送服人員的專業(yè)培訓(xùn)，做好對(duì)患者的宣傳教育，才能降低標(biāo)本不合格率，提高分析前質(zhì)量管理水平，更好地適應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展。