替格瑞洛對急性心肌梗死患者PTCA支架植入術(shù)后血清VCAM-1、 ICAM-1及hs-CRP水平的影響

劉秀麗，王方明

(濟南市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟南 271100)

急性心肌梗死是因冠狀動脈血供中斷導致持久的心肌缺血引發(fā)的心肌壞死現(xiàn)象，具有起病急、病情進展快、病死率高等特點，現(xiàn)已成為威脅人類健康的主要疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)及支架植入術(shù)現(xiàn)已成為治療急性心肌梗死的重要手段，急診PTCA聯(lián)合支架植入可使患者閉塞血管在短時間內(nèi)再通，盡早恢復心肌再灌注狀態(tài)，縮小心肌梗死面積，減少患者病死率[2]。PTCA作為一種介入治療方式，臨床證實可損傷血管內(nèi)皮細胞，引發(fā)血小板聚集，導致術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，甚至形成血栓，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[3]。阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑抗血小板治療可顯著降低急性心肌梗死嚴重心血管事件發(fā)生率，同時降低術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，保障患者良好的預后[4]。氯吡格雷及替格瑞洛是臨床常用的P2Y12受體拮抗劑，研究證明兩者均在抗血小板聚集方面有較好的價值[5-6]。本研究采用氯吡格雷及替格瑞洛藥物進行PTCA及支架術(shù)后抗血小板治療，并從血清學相關(guān)指標進行分析，探究2種藥物的治療效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2018年3月本院收治的急性心肌梗死患者作為研究對象。納入標準：符合2012年歐洲心血管年會上發(fā)布的心肌梗死診斷標準[7]；年齡≤80歲；發(fā)病時間≤12 h；入院后行PTCA及支架植入術(shù)；患者及家屬均對本研究知情且簽署同意書。排除標準：對本研究藥物過敏患者；嚴重肝、腎功能不全患者；已接受溶栓治療患者；合并惡性腫瘤及全身感染等疾病患者；合并已知出血性疾病史患者。將符合以上標準的168例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組84例。觀察組男55例，女29例，年齡56～76歲，平均(70.22±4.35)歲；病程2～7 h，平均(4.23±2.12)h；KILLIP′S分級[8]Ⅰ～Ⅱ級69例，Ⅲ～Ⅳ級15例。觀察組男49例，女35例，年齡55～76歲，平均(70.45±3.88)歲；病程3～8 h，平均(4.55±1.98)h；KILLIP′S分級Ⅰ～Ⅱ級66例，Ⅲ～Ⅳ級18例。2組患者在性別、年齡、病程及KILLIP′S分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患者術(shù)前給予阿司匹林(阿司匹林腸溶片，國藥準字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)及氯吡格雷[商品名：波立維，硫酸氫氯吡格雷片，國藥準字J20130083，賽諾菲(杭州)制藥有限公司]各300 mg，行PTCA及支架植入術(shù)后連續(xù)每日使用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg。觀察組術(shù)前給予阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg(商品名：倍林達，國藥準字J20130020，AstraZeneca AB)口服，術(shù)后每日服用阿司匹林100 mg及替格瑞洛90 mg。

1.3觀察指標 采用比濁法分別于PTCA聯(lián)合支架植入手術(shù)前及手術(shù)后1、7 d測定血小板聚集情況,采用上海醫(yī)大儀器有限公司生產(chǎn)的全血血小板聚集儀進行檢測。于術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d時抽取患者空腹靜脈血，提取血清，測定患者血管細胞間黏附因子-1(VCAM-1)、細胞間黏附因子(ICAM-1)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，3種指標均采用ELISA法進行測定，儀器為北京普天酶標儀PT-3502，檢驗試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?。測定患者給藥前后血肌酐及谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等肝腎功能指標變化。記錄2組患者術(shù)后6個月內(nèi)不良心血管事件(胸痛、出血、心源性死亡、心肌梗死等)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)前后血小板聚集情況比較 2組患者術(shù)前血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后均顯著下降，觀察組下降幅度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后血小板聚集率比較

2.22組患者給藥前后肝腎功能變化情況分析 2組患者手術(shù)前后血肌酐及AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者給藥前后肝腎功能變化情況分析

2.32組患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平比較 2組患者術(shù)前血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后先上升后逐漸下降(P<0.05)，術(shù)后1、7、14 d時觀察組血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平比較

2.42組患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況比較 2組患者均進行為期6個月的隨訪，觀察組發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、腦缺血各1例；對照組發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛3例,非ST抬高型心肌梗死3例,心力衰竭1例,支架內(nèi)血栓2例,腦缺血1例。觀察組和對照組患者不良心血管事件發(fā)生率分別為2.38%、11.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

對于急性心肌梗死患者，PTCA等介入治療手術(shù)可盡快改善急性心肌梗死血液再灌注狀態(tài)，但其對血管機械性損傷作用引發(fā)的內(nèi)皮功能性障礙也是不良心血管事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮損傷可引發(fā)血小板二次激活及局部血栓形成[9]。同時，血管損傷激發(fā)炎性反應，引起單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等在損傷處聚集，細胞因子可刺激成纖維細胞及平滑肌細胞的增生，導致細胞外基質(zhì)沉積，引發(fā)支架內(nèi)再狹窄等。因此，介入術(shù)前使用抑制血小板活性藥物對治療效果及良好的預后必不可少[10-11]。

氯吡格雷作為最為常見的P2Y12受體拮抗劑，其安全性及療效在一系列臨床實驗中被證實，具有非常廣泛的適應性[12]。但臨床研究證實，氯吡格雷在抗血小板集聚作用上表現(xiàn)出時間及劑量依賴性，且其藥代動力學在不同人群中存在顯著差異，部分患者存在其轉(zhuǎn)化的活性代謝產(chǎn)物效率低，導致血小板抑制不充分，抗血小板凝集作用不佳[13]。替格瑞洛也為P2Y12受體拮抗劑藥物，以活性形式存在，可不經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化直接發(fā)揮藥效，藥效更快，降低介入術(shù)后支架血栓風險更強[14]。本研究比較了分別使用氯吡格雷及替格瑞洛患者術(shù)前及術(shù)后血小板聚集率，結(jié)果顯示，2組患者血小板聚集率均下降，提示2種藥物均有降低血小板聚集的功效，術(shù)后采用替格瑞洛患者血小板聚集率下降幅度大于使用氯吡格雷患者，提示替格瑞洛抗血小板聚集效果優(yōu)于氯吡格雷。比較2組患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率，與血小板聚集率相對應，采用替格瑞洛患者不良心血管事件發(fā)生率低于氯吡格雷患者，進一步證實替格瑞洛的抗血栓效果。魏雪梅等[15]研究證實，替格瑞洛用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后抗血小板治療可顯著降低血小板聚集率，降低術(shù)后心腦血管事件發(fā)生率。韋俐等[16]采用血栓彈力圖比較替格瑞洛及氯吡格雷對頸動脈支架術(shù)后患者血小板抑制的療效，結(jié)果證實采用替格瑞洛及氯吡格雷患者血小板抑制率分別為94.7%、74.7%，其出血性事件分別為6.7%、4.0%，差異有統(tǒng)計學意義。本研究在前人研究基礎(chǔ)上進一步證實替格瑞洛在抗血小板聚集中的療效。

為探究替格瑞洛及氯吡格雷2種藥物在抗血小板作用中的機制及相關(guān)生理學變化，本研究對患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平進行比較，血栓形成主要原因為血管內(nèi)皮損傷及炎性反應，VCAM-1、ICAM-1屬于血管黏附分子中的免疫球蛋白超家族成員，分布于內(nèi)皮細胞上，兩者可通過與其配體結(jié)合促進相關(guān)免疫細胞聚集及黏附[17-18]。而hs-CRP是機體受到組織損傷時血漿中急劇變化的蛋白，在機體免疫過程中發(fā)揮重要作用，目前被作為一種非特異性炎癥標志物被用于臨床[19]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后均有不同程度升高，提示PTCA及支架植入術(shù)可一定程度導致機體內(nèi)皮損傷及炎性反應，對比2組患者各指標水平，術(shù)后采用替格瑞洛患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平顯著低于對照組，提示替格瑞洛在改善機體內(nèi)皮損傷及炎癥狀態(tài)方面優(yōu)于氯吡格雷。既往關(guān)于2種藥物對PTCA術(shù)后血清VCAM-1、ICAM-1水平的研究較少。魏鵬等[20]探討替格瑞洛及氯吡格雷治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效，結(jié)果證實采用替格瑞洛及氯吡格雷的患者服藥后血漿hs-CRP水平均顯著上升，組間比較差異顯著。本研究中hs-CRP水平相關(guān)結(jié)論與其研究結(jié)果一致，血清VCAM-1、ICAM-1水平可進一步進行驗證。

4 結(jié) 論

PTCA及支架置入術(shù)前應用替格瑞洛可有效緩解術(shù)后患者血清VCAM-1、 ICAM-1及hs-CRP的升高，在降低術(shù)后血小板聚集及不良心血管事件中的效果優(yōu)于氯吡格雷。