經(jīng)橈動脈-股靜脈入徑建立軌道介入封堵成人及兒童室間隔缺損2例

謝小菲 韓小亮 葉紅 張陵 尚慧娟 紀(jì)勤炯

1 臨床資料

病例1 患者 女，35歲。以“發(fā)作性胸悶4個月，加重1周”2017年11月7日入住安徽省胸科醫(yī)院。入院查體：發(fā)育正常，口唇及肢端無發(fā)紺，心尖部搏動無明顯增強，心界無明顯擴大，胸骨左緣第3～4肋間可聞及3/6級收縮期粗糙雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢未見腫脹。血常規(guī)及血生化、心電圖、X線胸片未見明顯異常。超聲心動圖示：室間隔膜部見回聲中斷，大小約3 mm，房間隔連續(xù)，各瓣膜形態(tài)及開閉未見明顯異常。多普勒超聲監(jiān)測示：心室水平為左向右分流，三尖瓣中度反流，估測肺動脈壓30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院診斷：先天性心臟病膜周部室間隔缺損（venlricular septal defect，VSD），心室水平左向右分流。

術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性?；颊哂诰植柯樽硐麓┐逃覙飫用}及右股靜脈，經(jīng)右橈動脈置入5 F豬尾導(dǎo)管于升主動脈，配合260 cm超滑軟導(dǎo)絲跨過主動脈瓣至左心室，造影明確VSD位置及大小，為膜周部VSD，距離主動脈瓣2 mm以上。導(dǎo)絲從左心室通過VSD至右心室-肺動脈，再以5 F右心導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈→右心房→右心室→肺動脈，送圈套器至肺動脈抓取超滑軟導(dǎo)絲，經(jīng)下腔靜脈→右股靜脈至體外，建立軌道（圖1）。在X線監(jiān)測下經(jīng)從右股靜脈軌道置入6 F輸送長鞘（上海形狀記憶公司）并送至左心室，選用6 mm 膜周部VSD封堵器（上海形狀記憶公司），置于VSD處，行抖動試驗，左心室造影顯示VSD處無明顯分流，封堵器位置良好（圖2），釋放封堵器。術(shù)中順利，術(shù)畢常規(guī)壓迫止血，右橈動脈壓迫止血器，右腹股溝彈力繃帶加壓包扎6 h，制動24 h，給予常規(guī)術(shù)后抗凝、預(yù)防感染治療。術(shù)后3個月復(fù)查超聲心動圖提示封堵器形態(tài)、位置良好，無殘余分流，瓣膜無反流，未見明顯異常。

病例2 患者 女，13歲。以“活動后胸悶1個月”2017年12月17日入住安徽省胸科醫(yī)院。入院查體：發(fā)育正常，口唇及肢端無發(fā)紺，心尖部搏動無明顯增強，心界無明顯擴大，胸骨左緣第3～4肋間可聞及4/6級連續(xù)機器樣雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢未見腫脹。血常規(guī)及血生化、心電圖、X線胸片未見明顯異常。超聲心動圖示：室間隔膜部見回聲中斷，大小約4 mm，房間隔連續(xù)，各瓣膜形態(tài)及開閉未見明顯異常。多普勒超聲監(jiān)測示：心室水平為左向右分流，二、三尖瓣輕度反流，估測肺動脈壓力27 mmHg。入院診斷：先天性心臟病膜周部VSD，心室水平左向右分流。

術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性。患者入院2 d后于局部麻醉下穿刺右橈動脈及右股靜脈，經(jīng)右橈動脈置入5 F豬尾導(dǎo)管于升主動脈，配合260 cm超滑軟導(dǎo)絲跨過主動脈瓣至左心室，造影明確VSD位置及大小，為膜周部VSD，距離主動脈瓣2 mm以上。導(dǎo)絲通過VSD至右心室-肺動脈，再以5 F右心導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈→右心房→右心室→肺動脈，送圈套器至肺動脈抓取超滑軟導(dǎo)絲，經(jīng)下腔靜脈→右股靜脈至體外，建立軌道（圖1）。在X線監(jiān)測下經(jīng)軌道置入6 F輸送長鞘（深圳先健科技），橈動脈側(cè)置入6 F右冠狀動脈3.5 JR指引導(dǎo)管，鞘管與導(dǎo)管于主動脈瓣上對接后緩慢回撤輸送鞘，右冠狀動脈指引導(dǎo)管跟進使輸送鞘彈入左心室心尖部，選用7 mm VSD封堵器（深圳先健科技），置于VSD處，行抖動試驗，左心室造影顯示VSD處無明顯分流，釋放封堵器，封堵器位置良好（圖3）。術(shù)中順利，術(shù)畢常規(guī)壓迫止血，右橈動脈壓迫止血器，右腹股溝彈力繃帶加壓包扎6 h，制動24 h。術(shù)后復(fù)查超聲心動圖提示封堵器形態(tài)、位置良好，無殘余分流，瓣膜無反流。術(shù)后隨訪3個月未見明顯異常。

圖1 圈套器抓住導(dǎo)絲，成功建立軌道

圖2 病例1室間隔缺損處無明顯分流，封堵器形態(tài)、位置良好

圖3 病例2成功封堵室間隔缺損，封堵器形態(tài)、位置良好

2 討論

先天性心臟病患者中VSD約為20%，臨床上非常常見，可單獨存在，也可為復(fù)雜先天性畸形的一部分。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入治療已成為VSD的最主要治療手段之一。臨床常用經(jīng)股動脈入徑行介入治療。 1989年， Campeau［2］首次公布了經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈造影100例患者，并在全世界引起重大反響。目前已達(dá)成普遍共識，經(jīng)橈動脈入徑優(yōu)于經(jīng)股動脈入徑行介入治療［3］。橈動脈由肱動脈移行發(fā)出，下段位置表淺，僅皮膚與筋膜遮蓋，無重要神經(jīng)組織，是臨床行血氣分析、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等常規(guī)穿刺部位［4］。中國人橈動脈平均直徑為2.4 mm，內(nèi)徑與6 F冠狀動脈指引導(dǎo)管相當(dāng)，且橈動脈遠(yuǎn)端與尺動脈主支交匯，還發(fā)出多個分支形成側(cè)支循環(huán)，如果發(fā)生橈動脈閉塞，手掌依然有側(cè)支循環(huán)供血［5］。國內(nèi)首次開展了VSD的介入治療，并于2014年，國內(nèi)成功開展了首例經(jīng)橈動脈建立軌道的VSD介入封堵術(shù)［5-6］。

傳統(tǒng)VSD封堵術(shù)采用穿刺股動脈、股靜脈建立動靜脈軌道的方式進行治療，但穿刺股動脈容易出血，且血管入徑軌道長、彎曲角度大。本報道2例患者選用橈動脈-股靜脈建立動靜脈軌道，則需符合：（1）《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》［1］中關(guān)于VSD的適應(yīng)證與禁忌證；（2）橈動脈入徑適應(yīng)證首先應(yīng)能觸及良好的橈動脈搏動，術(shù)前橈動脈超聲心動圖提示血管直徑1.8 mm以上，Allen's試驗陰性。同時符合上述兩個條件后，可保證在VSD能夠采用封堵器進行治療的同時，保證橈動脈入徑的可行性。病例1患者超聲心動圖提示VSD 3 mm，不合并其他心血管畸形，缺損距主動脈瓣及三尖瓣3 mm以上，肺動脈壓力30 mmHg，無右向左分流。術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性，符合橈動脈穿刺要求。病例2為未成年患兒，發(fā)育良好，超聲心動圖提示膜周部VSD 4 mm， 不合并其他心血管畸形，缺損距主動脈瓣及三尖瓣3 mm以上，肺動脈壓力不高，無右向左分流。術(shù)前檢查橈動脈搏動良好，Allen's試驗陰性，符合橈動脈穿刺要求。

本報告2例患者嘗試經(jīng)橈動脈入徑介入封堵VSD，與股動脈入徑相比，主要有以下幾方面區(qū)別：（1）在穿刺操作上，對比股動脈-股靜脈入徑，橈動脈-股靜脈建立軌道過程中，軌道弧度更小，入徑更短，且不經(jīng)過降主動脈等大動脈，損傷更小。同時在導(dǎo)管與導(dǎo)絲通過未閉VSD操作時更為容易及固定，這可能與術(shù)者經(jīng)橈動脈入徑行介入治療經(jīng)驗有關(guān)。（2）股動脈直徑粗大，易于穿刺，但穿刺處易發(fā)生出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥。橈動脈表淺，內(nèi)徑較細(xì)，穿刺術(shù)后的動脈破口易壓迫止血，可明顯減少穿刺并發(fā)癥［7］。本報道2例患者中，雖均未發(fā)生橈動脈痙攣，但仍需術(shù)者對穿刺位置的選擇、進針角度、導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管進入VSD的技巧有全面正確的理解。（3）股動脈穿刺術(shù)后需臥床，制動24 h，增加護理難度，影響患者舒適度［8］。橈動脈壓迫簡單，術(shù)后6 h左右患者即可下床活動，術(shù)后患者臥床時間明顯縮短。

本報告2例患者在介入治療的手術(shù)時間、手術(shù)操作、患者舒適度方面經(jīng)橈動脈路-股靜脈入徑優(yōu)于股動脈入徑。橈動脈-股靜脈入徑建立軌道降低軌道的弧度和張力，且穿刺并發(fā)癥更少，患者臥床時間縮短，患者生活質(zhì)量提高。然而該術(shù)式也有其局限性［9-11］：（1）橈動脈穿刺最常見的并發(fā)癥為橈動脈痙攣，這是由于橈動脈管徑較細(xì)導(dǎo)致。同時比女性患者男性患者更容易因為導(dǎo)管操作不當(dāng)造成橈動脈痙攣發(fā)生。本報道2例患者中，雖均未發(fā)生橈動脈痙攣，但仍需術(shù)者對穿刺位置的選擇、進針角度、導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管進入VSD的技巧有全面正確的理解。（2）本報告2例患者VSD情況單一，經(jīng)橈動脈-股靜脈入徑適應(yīng)強，若再合并其他情形，如其他畸形等，手術(shù)的難度、并發(fā)癥等可能有新的情況出現(xiàn)，故仍需不斷探索，建立適應(yīng)證，仍需大樣本研究確定是否值得臨床推廣。（3）經(jīng)橈動脈入徑適應(yīng)證首先應(yīng)能觸及良好的橈動脈搏動，術(shù)前橈動脈超聲心動圖提示血管直徑1.8 mm以上，Allen's試驗陰性，符合上述入徑條件的簡單VSD均可嘗試經(jīng)橈動脈入徑建立軌道，成人與兒童患者經(jīng)橈動脈入徑無明顯差異。